Hemorragia Aguda Digestiva Baja TC helicoidal de 40

Hemorragia Aguda Digestiva Baja: TC helicoidal de 40 detectores como primera línea diagnóstica Silvia Badillo; Ángeles Franco; Marta Tomás; Jose Urbano; Carolina Perez; Ana Alonso Hospital Fundación Jiménez-Díaz (Madrid)

Introducción Material y Métodos Conclusiones • La importancia del angio-TC multidetector (A-TCMD) en el contexto de la urgencia • Ventajas del A-TCMD • ¿Podría emplearse el A-TCMD como primera herramienta diagnóstica , en casos de hemorragia aguda digestiva baja (HADB)? • 78 pacientes con signos clínicos de HADB, fueron estudiados retrospectivemente. • El A-TCMD es muy útil en la detección de HADB. • En los casos en que no se detectó sangrado, el A-TCMD puso de manifiesto el origen del mismo.

Introducción El sangrado digestivo es una emergencia médica. La Hemorragia digestiva baja representa aproximadamente el 20 -33% de los casos de sangrado gastrointestinal El angio-TC multidetector (A-TCMD), ha demostrado ser una herramieta diagnóstica muy importante en el diagnóstico de hemorragia aguda digestiva baja (HADB) Las principales ventajas del A-TCMD son: La capacidad para demostrar pequeñas lesiones vasculares El corto periodo de tiempo necesario para realizar la prueba

Introducción La extravasación activa de contraste es un signo específico de hemorragia intraabdominal y predice la necesidad de intervención quirúrgica urgente Propósito: Evaluar la capacidad del TC helicoidal para detectar y localizar hemorragias agudas gastrointestinales Teniendo en cuenta la angiografía como el gold standard en el diagnóstico de hemorragia activa, vamos a correlacionar los hallazgos del TC, con los obtenidos tras estudio angiográfico, colonoscopia y cirugía

Material y Métodos Estudiamos retrospectivamente a 78 pacientes, con la sospecha clínica de hemorragia aguda abdominal 78 Pacientes 37 Hombres 41 Mujeres Media de edad: 70 años

Material y Métodos Las comorbilidades de los pacientes de nuestro estudio fueron: 9% 26% 46% 19% Pacientes sanos Coagulopatía Hipertensión Ulcus, diverticulosis

Material y Métodos Los estudios se realizaron en un TC helicoidal multidetector de 40 detectores (Philips Brillance 40) Empleamos un protocolo trifásico: Sin contraste (colimación 32 x 1. 25 cm, pitch 1. 1, rotación 0. 5 s, grosor 3 mm) Tras la inyección intravenosa de 100 ml de material de contraste no iónico (tasa de inyección de 3 -4 ml/s). Fase arterial empleando bolus tracking (colimación 40 x 0. 625 cm, pitch 0. 87, rotación 0. 5 s, grosor 0. 9 mm) Fase venosa (colimación 32 x 1. 25 cm, pitch 1. 1, rotación 0. 5 s, grosor 3 mm)

Material y Métodos La extravasación activa de material de contraste (90 -132 UH), fue considerada diagnóstica de sangrado activo Los hallazgos del TC, tuvieron en todos los casos correlación quirúrgica o angiográfica Obtuvimos la sensibilidad, especificidad, exactitud y valores predictivos positivos y negativos, para la detección de hemorragia aguda gastrointestinal mediante TCMD, que fueron calculados empleando la angiografía y cirugía como gold standards

Resultados A los 78 pacientes con la sospecha clínica de hemorragia aguda digestiva baja (HADB), se les realizó un angio-TC multidetector (A-TCMD): 28 pacientes presentaron HADB en el A-TCMD 78 10/28 pacientes presentaron signos de sangrado en los estudios angiográficos 18/28 los hallazgos del A-TCMD, fueron los mismos que los obtenidos tras cirugía En los restantes. I 50 pacientes, no encontramos signos de sangrado activo, pero se encontró la causa del mismo

Resultados El sangrado activo se identificó correctamente en 28 pacientes: A 10 pacientes se les practicó embolización transarterial: Angiodisplasia cecal (1)*. Divertículos colónicos complicados (4). Divertículos complicados en intestino delgado (1). Hemorragia colónica tras polipectomía endoscópica (2)*. Sangrado rectal en pacientes con neoplasia (1). Lesiones vasculares rectales en pacientes con coagulopatía (1). *La inestabilidad hemodinámica en 2 pacientes, requirión cirugía de urgencia como tratamiento electivo

Resultados El vaso sangrante se identificó en 10 casos 7 Arteria mesentérica inferior (2 ramas hemorroidales de la arteria rectal, 3 arterias sigmoideas, 2 arterias cólicas izquierdas) 1 Arteria mesentérica superior (primera rama yeyunal) 2 Arterias ileocólicas

Resultados En los restantes 18 pacientes, los resultados obtenidos del A -TCMD, fueron los mismos que los obtenidos tras cirugía y estudio histopatológico: 9 Divertículos complicados 3 Neoplasias de Colon (Adenocarcinoma) 2 GIST 1 Angiodisplasia yeyunal 2 Sangrados hemorroidales 1 Amiloidosis sistémica

Mujer de 41 años con Amiloidosis Sistémica y fallo renal. Presentó rectorragia masiva Fase Venosa Sangrado activo en colon (flecha) y múltiples burbujas de gas fuera de la luz intestinal (flecha curva), sugiriendo perforación (en relación con Fase Arteiral colitis isquémica)

Peque ña masa calcificaciones (flecha) en el ri(flecha). ñón derecho Peque ños cortical nóduloscon de alta atenuaciónfocales en el retroperitoneo biopsia mostr ó infiltraci ón amiloidomas amiloidea Los La resultados de biopsia fueron

Cortesía de Dr. Fortes Allen - El paciente fue sometido a cirugía con resección del segmento de colon dañado. - Los hallazgos de biopsia revelaron infiltración amiloide en la submucosa y pared de los vasos rectosigmoideos del colon.

Resultados En los restantes 50 pacientes, con sospecha de HADB, no encontramos signos de sangrado activo en el TC. No obstante, el A-TCMD fue útil para sugerir un origen y posible causa del sangrado. Los hallazgos del A-TCMD fueron confirmados mediante cirugía, biopsia y estudio histopatológico.

A-TCMD: Sensibilidad y Especificidad para HADB Sangrado No sangrado Activo activo TC + 28 3 31 TC - 2 45 47 30 48 78 Sensibilidad : 28/30=0, 933 = 93. 3% Especificidad : 45/48= 0, 937 = 93. 7%

Resultados El sangrado activo se identificó correctamente en 28 pacientes. En 2 pacientes, el A-TCMD no mostró sangrado activo. La inestabilidad hemodinámica en estos pacientes, requirió cirugía inmediata como tratamiento de elección. En uno de estos pacientes, la cirugía demostró la presencia de un divertículo complicado en la primera porción del colon descendente. El otro paciente presentó un divertículo cecal. (Estos dos casos son resultados falsos negativos del A-TCMD).

A-TCMD: Valores Predictivos Positivos y Negativos: Sangrado No sangrado Activo activo TC + 28 3 31 TC - 2 45 47 30 48 78 VPP: 28/31=0, 903= 90. 3% VPN: 45/47= 0, 957= 95, 7%

COLONOSCOPIA: Sensibilidad y Especificidad para HADB Sangrado No sangrado Activo activo Colonoscopia (hallazgos+) 7 8 14 Colonoscopia (hallazgos -) 23 40 64 30 48 78 Sensibilidad: 7/30= 0, 233= 23. 3% Especificidad: 40/48= 0, 833= 83, 3%

COLONOSCOPIA: Valores Predictivos Positivos y Negativos Sangrado No sangrado Activo activo Colonoscopia (hallazgos+) 7 8 15 Colonoscopia (hallazgos - ) 23 40 63 30 48 78 VPP: 7/15= 0, 46= 46. 6% VPN: 40/63= 0, 634= 63. 4%

Conclusiones 1. El A-TCMD (40 detectores) , mediante un protocolo trifásico, detectó (retrospectivamente) la hemorragia intraabdominal e identificó con exactitud el punto de sangrado 2. Comparado con otras técnicas diagnósticas (estudios angiográficos, colonoscopia…), es una prueba más accesible, rápida y menos invasiva. 3. Mediante las actuales técnicas de reconstrucción de imágenes y post-procesamiento de las mismas, podemos detectar el punto exacto de sangrado con casi la misma precisión que el cirujano. 4. Las imágenes obtenidas son tremendamente útiles en la planificación terapeútica, tanto quirúrgica como embolización supraselectiva.

Relevancia Clínica: El A-TCMD puede ser considerado como primera herramienta diagnóstica a realizar en la evaluación de hemorragia aguda digestiva baja (HADB), previo a embolización o cirugía.

SANGRADO GASTROINTESTINAL Divertículo colónico sangrante. Mujer de 82 años con rectorragia masiva, hipotensión y PAS< 90 mm. Hg. El A-TCMD demuestra extravasación activa de contraste en la luz del colon. Un divertículo colónico parece ser el origen del sangrado (flecha amarilla). Fase Arterial Divertículo colónico Fase Venosa

Reconstrucción 3 D (a la izquierda). Muestra el origen del sangrado. El estudio angiográfico (a la derecha ), confirmó los hallazgos del TC y se procedió a embolización supraselectiva. El paciente fue dado de alta 5 días más tarde. Sangrado Activo Divertículo colónico Arteria Mesentérica Inferior

Angiodisplasia Mujer de 60 años con rectorragia masiva. El A-TCMD muestra extravasación de contraste en la luz del colon (flecha). El origen está en la arteria ileocólica. El paciente precisó cirugía urgente. *hemangioma hepático

Fase Arterial Fase Venosa

Imagen de un corte axial en fase arterial : Foco de realce en la pared del ciego (flecha) Angiografía (territorio de AMS), previo a embolización terapeútica. Muestra extravasación de material de contraste.

Volume-rendered coronal MIP Muestra el punto de sangrado activo (flecha recta) en la pared del ciego y una vena de drenaje precoz (flecha curva).

El correspondiente arteriograma de la AMS, muestra el origen del sangrado en íleon distal, procedente de la arteria ileocólica

Sangrado Gastrointestinal tras Polipectomía Hematoquecia masiva tras polipectomía endoscópica en una mujer de 57 años. El TC muestra sangrado activo (flecha) con origen en la arteria ileocólica. AMS Arteria ileocolica

Tras embolizar la arteria ileocólica, el paciente presentó hemorragia recurrente masiva durante 3 días. Finalmente, el paciente precisó cirugía y resección del segmento intestinal afectado. AMS Arteria ileocolica Sangrado abdominal

Divertículo Complicado: Mujer de 80 años con rectorragia e hipotensión, (PAS<90, PAD=50 mm. Hg) y coagulopatía en relación con tratamiento con Sintrom. Sangrado activo con origen en una rama yeyunal de AMS (flecha). Se aprecian numerosos divertículos yeyunales, sugiriendo la causa del sangrado

Coronal MIP (maximum intensity projection) Acúmulo de contraste en un divertículo yeyunal (flecha). Angiograma correspondiente: Muestra la 1ª rama yeyunal de la AMS como el lugar de origen del sangrado activo

Proyecciones coronal (izquierda) y sagital (derecha) en fase arterial Muestran un área focal de realce de 4 -mm (flecha)

Coils de hemostasia Embolización transarterial con coils proximal y distal al de donde sangrado (flecha). El Arteriograma depunto la AMS seactivo observa un microcatéter cese del sangrado sepunto comprobó posteriormente avanzado hacia el de sangrado activo

Divertículos complicados: Mujer de 85 años con coagulopatía y rectorragia. Requirió transfusiones de sangre en 3 ocasiones por anemización progresiva. Corte axial en donde se aprecia un punto de alta atenuación(flecha) y varios divertículos en el colon sigmoide (flecha curva).

Corte axial de TC sin contraste en donde no se aprecian áreas de realce (flecha en la teórica localización del sangrado activo). Microcatéter en la arteria sigmoidea y Arteriograma de AMI área focal de contraste extravasado Muestra el punto de sangrado activo