Hemorhoidln nemoc Historie Epidemiologie Klasifikace Diagnostika Symptomatologie Terapie

Hemorhoidální nemoc Historie Epidemiologie Klasifikace Diagnostika Symptomatologie Terapie

Hemorhoidální nemoc Ostrava 9/1 2002 Spolek lékárníků

Historie • Nejdéle dokumentovaná nemoc • První popis pochází z Mezopotámie • Zájem trvá i ve středověku • Nyní jedna z nejčastějších „civilizačních nemocí“

Epidemiologie • V průběhu života postihne akutní hemorrhoidální symptomatologie asi 50% všech lidí • Hemorrhoidy nacházíme asi u 70% lidí po 40 roce věku • Většina hemorrhoidů je asymptomatických

Trend výskytu • Jednoznačně vzestupný • Dán způsobem života, zaměstnáním, dietou, mimopracovní aktivitou • Genetické disposice existují, avšak lépe nepřeceňovat (demotivace pacienta, horší spolupráce v léčebném procesu)

Klasifikace • Zevní, vnitřní a přechodné • Zevní - povodí v. analis, kolem řitního otvoru, kryty kůží • Vnitřní – povodí v. rectalis sup. a inf. , v análním kanálu, kryty sliznicí • Vnitřní se dále dělí……

Klasifikace • • Vnitřní hemorrhoidy se dělí: A) klidné B) I. stupeň - krvácející C) II. stupeň – sklesávající (před anem při defekaci) • D) III. stupeň – vyhřezávající trvale

Diagnostika • Anoskopie nebo lépe rektoskopie • Diagnózu vnitřních nemorrhoidů I. a II. stupně není možno digitálním vyšetřením!!! • Vnitřní hemorrhoidy I. stupně nejsou hmatné • Rozlišení zevních a vnitřních h. III. st. činí někdy obtíže

Diagnostika • Klidové – rektoskopie – často náhodně • I. stupeň - rektoskopie /anoskopie/ • II. stupeň – rektoskopie + Valsalv. manevr • III. stupeň – uzly jsou vyhřezlé, rektoskoie vždy součástí • Zevní – rektoskopicky negativní /vzácnější/, uzly před anem

Rektoskopie • Poloha genupektorální • Popis nálezů dle hodin. ciferníku /12 je v této poloze nahoře u kostrče/ • Vnitřní - typicky u č. 1 5 9 • Nejlépe jsou patrné při extrakci přístroje nebo při zastavení v anu, kdy se naplní • Mezi uzly často erose, anální papily u chronických hemorrhoidů

Symptomatologie • Klidné vnitřní h. jsou asymptomatické • I. stupeň = krvácení, intermitentní, po stolici /krev často na papíře/ • II. stupeň krvácení a často defekační obtíže, proctalgie • III. stupeň – navíc často prolapsus mucosae ani, uskřinutí, sněť… • Zevní – nejčastěji trombóza

Komplikace • Zánět – zduření, bolestivá indagace, často nemožná rektoskopie, větší krvácení • Prolapsus mucosae ani – u vyšších stupňů hemorrhoidů – spasmus anu, gangrena • Trombosa u zevních, často ulcerace následně

Diferenciální dg. • Enterorhagie – karcinom, kolitida idiopathická, ischemická, CN • Kryptitida a proktitida sfinkterická – difusní zduření, bez uzlů • Fissura anální – typicky v zadní komisuře /č. 12/ - nemožná rektoskopie • Varixy rekta – port. hypertense

Terapie • Základem je komplexní přístup k onemocnění • Postup individualizujeme a přihlížíme k aktuálnímu zdravotnímu stavu a stupni onemocnění

Terapie • Dietní a režimová opatření • Lokální farmakoterapie • Systemová farmakoterapie • Invasivní terapie

Terapie • Dieta a režim • Hydratace – cca 3000 ml denně • Vysokozbytková strava – nejlépe obohatit asi 5 g pšeničných otrub denně • Omezení dráždivých potravin hlavně při exacerbaci • Přerušovat sezení – přestávky asi 1 -2 min co 45 minut

Terapie • • • Lokální farmakoterapie Forma čípků a mastí Lokální derivační terapie sedací koupele – heřmánek, cortex quercum – přírodní i parafarmaka • Indikujeme jako dlouhodobou terapii i v období exacerbace

Terapie • Systémová farmakoterapie • Ginkorfort – efektivní preparát s rychlým nástupem účinku • Nejen venofarmakum • Nutné začít plným dávkováním zvláště v období exacerbace • V 1. týdnu 2 -0 -2 dále pak 1 -0 -1

Terapie • Dobrý efekt jak na krvácení tak na bolest při defekaci • Není vhodné oddělovat od dalších, zvláště dietních a režimových opatření • Pokud nasazujeme u 1. ataky pak je naopak vhodné současně upravit dietu a pitný režim, který by měl zůstat i po vysazení farmakoterapie

Terapie • Invazivní terapie • Dle mého názoru by měla navazovat na zatím uvedené postupy, zvláště při nedostatečném efektu. • Není racionální při první atace přistoupit ihned k invasivním postupům • Časté recidivy, bohužel poruchy kontinence

Terapie • Invazivní terapie • Sklerotisace – efektní jednoduchá, riziko fibrosy svěrače s následnou inkontinencí • Ligace – nejsou většinou komplikace, recidivy časté • Kryodestrukce – častá bolest, ulcerace • Chirurgie – excise uzlů, považována za zlatý standard – recidivy poměrně časté, ne však časné, možnost opakování spíše teoretická

Závěr • Vzhledem k vysoké četnosti jsou hemorrhoidy velkým problémem • Komplikace jsou časté : • Krvácení • Anemie /velmi těžké!!!, mnohdy oligosymptomatické/ • Záněty, ulcerace, gangreny

Závěr • Diagnostika by měla být výsledkem spolupráce praktika a gastroenterologa • Každá enterorhagie i při diagnostikovanách hemorrhoidech v sobě skrývá riziko rakoviny • Dobrý efekt antihemorrhoid. th. na enterorhagii toto riziko nesnižuje

Závěr • Terapeutický přístup by měl být individuální a komplexní • Můžeme použít jakési „step up down“ terapie, kdy vrcholem je invasivní a bazálem dietní terapie. • Takovým přístupem se vyhneme zbytečné radikalitě i konservativismu, které poškozují pacienta a prodražují terapii.