Hemoptisis causas y manejo Congreso Mdico Nacional Dr

Hemoptisis: causas y manejo Congreso Médico Nacional Dr. Carlos Salazar Vargas

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Definición • Tos con expectoración de esputo con sangre o esputo francamente hemorrágico. • Hemoptisis ? ? • o ¿epistaxis? ? • o ¿hematemesis ? ?

Hemoptisis o hematemesis ? Diagnóstico hematemesis hemoptisis Historia A veces historia patología abdominal A veces historia patología torácica Pródromos Náuseas, vómitos Tos, cosquilleo en la garganta Aspecto Sangres oscura, alimentos Sangre roja, esputo cn espuma p. H ácido alcalino

Hemoptisis: cuadro dramático • La tos mantiene la V. aérea permeable, y combate la inundación alveolar, pero el toser aumenta el sangrado • El pronóstico depende de la velocidad de sangrado, de la capacidad de expectorarla y de la reserva pulmonar • Muere asfixiado al llenarse los alveolos

Causas • Inflamatorias (las más frecuentes) Bronquitis TB Bronquiectasias F. quística Absceso pulmonar Neumonía (Klebsiella) Hongos y parásitos

Causas Neoplásicas: 10% de los tumores sangran • Ca de pulmón • Carcinoide • Metástasis endobronquiales (raras)

Otras causas • T. E. P • E. mitral/ falla VI • Trauma tráqueo-bronquial • Cuerpo extraño • Contusión pulmonar • Fístula bronco-vascular • Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger • MAV • Hemosiderosis pulmonar • Vasculitis (Wegener, Goodpasture) • Enf. T. C. • Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante

Sugerencias diagnósticas • moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón • masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ, • <40 años inflamatorias • >40 años cáncer • Según la velocidad del sangrado hay tos constante al discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial

Sugerencias diagnósticas • Esputo hemoptoico con dolor al toser: infarto pulmonar con pus: neumonía o absceso diluido, espumoso: edema agudo • Hx de esputo abundante crónico: bronquiectasias

Bronquiectasias Corte axial broncografia

clasificación • Leve. I moderada. I masiva • NO AMENAZANTE • O AMENAZANTE ( 200 cc/hr, 50 cc/hr en insuf. resp. crónica) • Menos de 5% son masivas, pero 1 I 3 mueren

datos preocupantes • disnea • 600 cc por día • sangrado rápido (150 cc/hr) • datos de hipovolemia

Plan • Mantener la vía aérea • Localizar el sangrado • Controlarlo

Valorar cada caso • Historia previa (TB, bronquiect. , FQ, discrasia? ) y cuando comenzó este evento ? • Cuánta sangre por evento? , cuánta sangre en 24 hrs ?

Abordaje inicial • Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales, sat. de O 2, cuantificar el sangrado • Tomar un par de buenas vías venosas • Colocar en decúbito lateral, con pulmón enfermo dependiente

Abordaje inicial • Antitusígenos (aplacar, no suprimir) • Oxígeno suplementario si hay hipoxia • Intubar si hay compromiso ventilatorio

Abordaje diagnóstico • Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh, pruebas de coagulación. • Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de Tórax • Broncoscopía / TAC

Caverna TB

Caverna TB

Masa bronquio principal derecho

broncoscopía sangre en ambos bronquios

broncoscopía • En H. amenazante, cn o sin diagnóstico broncoscopía con fines terapéuticos, (buen canal de aspiración) • Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de doble lumen. • Se puede lavar con SF con adrenalina 1: 10 000 bloquear con un Fogarty fotocoagular (argón p. ej) •

TAC multi-detector • Placa normal en 25 -30% de los pacientes Si está estable y tolera el decúbito Muestra la causa Valora las consecuencias del sangrado en el parénquima Muestra la vasculatura intratorácica con reconstrucción (radiólogo si va a embolizar o para el cirujano si va a operar)

TRATAMIENTO Depende de la causa • Antibióticos, antifímicos, esteroides • Tratamiento endoscópico • Procedimientos invasivos vasculares • Cirugía torácica

Tratamiento endoscópico

Hemoptisis embolización • En 20% H. criptogénica • En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa. • La irrigación arterial puede ser de colaterales, (de intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias, etc. ) • Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar esponjas de fibrina o esferas de polivinilo. • Raramente pueden existir complicaciones

Angiografía Arteria bronquial culpable malformación distal Embolización con microesferas de polivinilo 500 -700 micras

Intubación con tubo de doble lumen Protección de la vía aérea

Protección de la vía aérea y taponamiento del sangrado

Tratamiento • Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej. , enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de pulmón) • con compromiso respiratorio incontrolable o hemodinámico y • Con función pulmonar suficiente que permita la resección.

No operar • Ca irresecable • Sin saber con certeza cual lado • En enfermedad difusa • Ptes con malformaciones AV múltiples • Ptes con FQ. • Ptes con mala reserva/ disnea de reposo • Bronquiectasisa no localizadas

Resumen • H. masiva/ pte inestable Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación / taponamiento Embolización /cirugía H. intermitente, no masiva/ pte estable función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio. Embolización vs cirugía función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía

Conclusión • La hemoptisis constituye un signo de enfermedad broncopulmonar generalmente grave • El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax

Muchas Gracias Dr. Carlos Salazar V.