Hemograma y Estudio de Coagulacin Gemma Moreno y

Hemograma y Estudio de Coagulación Gemma Moreno y Marcos Zamora Octubre 2008 1

¿Qué son? • HEMOGRAMA – Herramienta para la evaluación clínica de la hematopoyesis – Medición de diferentes parámetros de las series roja, blanca y plaquetaria en equipos analizadores de hematimetría • ESTUDIO DE COAGULACIÓN – Indispensable para el diagnóstico y seguimiento de las alteraciones de la hemostasia – Cuantificación del tiempo invertido en la activación de la cascada de la coagulación en coagulómetros automáticos 2

Indicaciones del Hemograma • Síndrome anémico: astenia, anorexia, cefalea, irritabilidad, pérdida de concentración, disnea etc • Hallazgos sugestivos de anemia crónica: palidez, retraso de crecimiento, estomatitis, coiloniquias etc • Alto riesgo de ferropenia: – – Adolescentes con reglas abundantes o niños con sangrado Alimentación incorrecta Inmigrantes de paises en vías de desarrollo Lactantes con bajo peso al nacer o de madres ferropénicas • Fiebre en menores de 3 m, procesos infecciosos prolongados recurrentes o con signos de alarma • Investigación ante una historia de sangrado 3

Indicaciones del E. Coagulación • • Dentro del estudio preoperatorio Previo a la realización de maniobra intervencionista Investigación ante una historia de sangrado Estudio de niños asintomáticos con antecedentes familiares de coagulopatía • Fiebre acompañada de lesiones hemorrágicas 4

Datos a valorar en el Hemograma • Serie Roja Parámetro Unidades Observaciones Hb g/d. L El más útil para valorar el grado de anemia femtolitros Diferencia las anemias en: microcíticas, normocíticas, macrocíticas % Indicador de homogeneidad celular: celular Normal (talasemia) o Elevado (ferropenia) % Indice Reticulocitario: (Ret (%)x. HCTO paciente)/HCTO para su edad. Anemias regenerativas (>2%) y arregenerativas (<2%). Concent. de Hemoglobina VCM Volumen Corpuscular Medio IDH Indice Distribución Hematíes Reticulocitos Valor absoluto El valor de estos parámetros varía en función de la edad. 5

Valores hematológicos de referencia en la serie roja (+2 DS) Edad Hb (g/d. L) HCTO (%) Hematíes (1012/L) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (%) Media Infer. R. N. 16, 5 13, 5 51 42 4, 7 3, 9 108 98 34 31 33 30 1 -3 días 18, 5 14, 5 56 45 5, 3 4 108 95 34 31 33 29 1 sem 17, 5 13, 5 53 42 5, 1 3, 9 107 88 34 28 33 28 2 sem 16, 5 12, 5 51 39 4, 9 3, 6 105 86 34 28 33 28 1 mes 14 10 43 31 4, 2 3 104 85 34 28 22 28 2 meses 11, 5 9 35 28 3, 8 2, 7 96 77 30 26 33 29 3 -6 meses 11, 5 9, 5 35 29 3, 8 3, 1 91 74 30 25 33 30 0, 5 -2 años 12 10, 5 36 33 4, 5 3, 7 78 70 27 23 33 30 2 -6 años 12, 5 11 37 34 4, 6 3, 9 81 75 27 24 34 31 7 -12 años 13, 5 11, 5 40 35 4, 6 4 86 77 28 25 34 31 13 -18 años niñas 14 12 41 36 4, 1 90 78 30 25 34 31 13 -18 años niños 14, 5 13 43 37 4, 9 4, 5 88 78 30 25 34 31 6

Etiología de las Anemias según “VCM” MICROCÍTICAS: VCM Disminuido Ferropenia Síndromes Talasémicos Anemia de trastornos crónicos Anemia sideroblástica NORMOCÍTICA: VCM Normal Anemia de trastornos crónicos (enfermedad inflamatoria, infecciones) Anemia Hemolítica Congénita (esferocitosis, eliptocitosis, drepanocitosis) Anemia Hemolítica Adquirida (auto o aloinmune, microangiopática) Hemorragia aguda o subaguda Eritroblastopenia transitoria de la infancia Inmunosupresión o infiltración medular Secuestro esplénico MACROCÍTICAS: VCM Aumentado Anemias megaloblásticas: Déficit de vitamina B 12, déficit de ácido fólico Síndrome Mielodisplásico Aplasia congénita pura de la serie roja (Blackfan-Diamond) Fallo medular (Anemia aplásica, Anemia de Fanconi) Enfermedades hepáticas Hipotiroidismo Anemias inducidas por drogas Reticulocitosis (el mayor tamaño de los hematíes ocasiona aumento de VCM) 7

Etiología de las Anemias según “Indice Reticulocitario” REGENERATIVA: Reticulocitos Aumentados Anemias Hemolíticas Congénitas: -Defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis) -Alteraciones enzimáticas (G 6 PDH, PK) -Hemoglobinopatías (talasemia, drepanocitosis) Anemias Hemolíticas Adquiridas: -Inmunes (autoinmune, isoinmune en el RN) -Secundaria (HPN, microangiopatía, fármacos, infecciones) Hemorragias Agudas ARREGENERATIVA: Reticulocitos Normales o Disminuidos Anemias carenciales (ferropenia, déficit de vit. B 12, déficit de ác. fólico) Anemias de trastornos crónicos (inflamación crónica, infecciones) Fallo medular Infiltración medular 8

Datos a valorar en el Hemograma • Serie Blanca – Recuento Leucocitario (WBC) expresado en valores absolutos/m. L – Fórmula Leucocitaria expresada en valores absolutos o en % • Serie Plaquetaria – Recuento Plaquetario (PBC): V. N. 150000 -400000/m. L – Volumen Medio de las Plaquetas (VPM): V. N. 9 -13 fl Si hay “alarmas” en determinados parámetros, será necesaria la valoración microscópica de la morfología celular en un “FROTIS” FROTIS o extensión de esa muestra. 9

Valores hematológicos de referencia en la serie blanca Leucocit. (Valor absoluto) Segment. (%) Cayados (%) Linfocitos (%) Monocit. (%) Eosinóf. (%) Basófilos (%) Linfocitos atípicos (%) 0 -3 días 9. 0 -35. 0 32 -62 10 -18 19 -29 5 -7 0 -2 0 -1 0 -8 1 -2 sem 5. 0 -20. 0 14 -34 6 -14 36 -45 6 -10 0 -2 0 -1 0 -8 1 -6 meses 6. 0 -17. 5 13 -33 4 -12 41 -71 3 -7 0 -3 0 -1 0 -8 7 mes 2 años 6. 0 -17. 0 15 -35 5 -11 45 -76 3 -6 0 -3 0 -1 0 -8 2 -5 años 5. 5 -15. 5 23 -45 5 -11 35 -65 3 -6 0 -3 0 -1 0 -8 5 -8 años 5. 0 -14. 5 32 -54 5 -11 28 -48 3 -6 0 -3 0 -1 0 -8 13 -14 años 4. 5 -13. 0 34 -64 5 -11 25 -45 3 -6 0 -3 0 -1 0 -8 Adultos 4. 5 -11. 0 35 -66 5 -11 24 -44 3 -6 0 -3 0 -1 0 -8 EDAD 10

Datos a valorar en el E. Coagulación TTPA: TTPA Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado TP: TP Tiempo de Protrombina • • Se expresan en segundos sobre un tiempo control o como razón de los mismos Otras expresiones del TP son: – Indice de Quick: tasa en % sobre el control – INR “International Normalizated Ratio”: útil para monitorizar anticoagulantes orales • • • Rangos de normalidad “sistema y reactivo dependientes” definidos por cada laborarotario Resultados patológicos cuando están alargados sobre el rango alto de la normalidad Cualquier alargamiento debe ser siempre confirmado con una segunda determinación por la elevada interferencia de variables preanalíticas (por ej. extracción dificultosa) o datos clínicos (por ej. policitemia neonatal) 11

Interpretación de las alteraciones del Hemograma Alteraciones en la Serie Roja Anemia: Anemia Disminución de la concentración de Hb, hematocrito o número de hematíes por debajo de 2 desviaciones estándar para su edad. • • • Parámetros fundamentales para el diagnóstico diferencial: VCM y ADE También es útil el recuento de reticulocitos. Otros factores: edad, sexo, raza, historia familiar, dieta, fármacos etc. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS MÁS FRECUENTES Hb VCM ADE Hmt Ferritina IST% Hb A 2 A. Ferropénica 10 75 19 Rasgo b-Talasemia 12 65 13 No N N Rasgo a-Talasemia 12 78 13 No N N N A. Trast. Crónico 9 82 13 o. N N 12

Interpretación de las alteraciones del Hemograma • • Alteraciones en la Serie Blanca Alteraciones del recuento: Leucocitosis o Leucopenia Alteraciones en la fórmula leucocitaria: – – • • • Predominio neutrofílico (y/o desviación izquierda): proceso bacteriano Predominio linfocitario: cuadro viral Eosinofilia: en pacientes atópicos, alérgicos o infecciones parasitarias Blastos en sangre periférica >5%: realizar médula ósea Alteraciones de las Plaquetas La más frecuente es la Trombocitopenia: recuento plaquetar < 100000/m. L Sangrados espontáneos poco frecuentes si recuentos >20000/m. L Etiología muy diversa: – Aumento de destrucción inmune (PTI, colagenosis) o no inmune (CID, PTT, infecciones) – Secuestro plaquetario (hiperesplenismo, hemangioma gigante) – Disminución de la producción plaquetaria por déficit de trombopoyetina, fallo medular (anemia Fanconi, aplasia medular), trombopoyesis ineficaz (megaloblastosis) o infiltración medular (enfermedades de depósito, leucemia) 13

Interpretación de las alteraciones del Estudio de Coagulación • Datos de la anámnesis relevantes para su interpretación: – Antecedentes familiares de sangrado. – Características de la clínica hemorrágica: comienzo, duración, episodios previos, localización. – Circunstancias acompañantes: infecciones, fármacos, enfermedades etc. • El sangrado “visible” espontáneo es sugestivo de coagulopatía. HEMOSTASIA PRIMARIA HEMOSTASIA SECUNDARIA Comienzo Espontánea Secundaria a traumatismos Aparición tras traumatismo Inmediata Tardía Tipo de hemorragia Prolongada, no recurrente Prolongada y recurrente Localización de hemorragia Piel Mucosas Musculos y articulaciones Hematuria Retroperitoneal Petequias y equimosis Frecuentes Rara Hematomas Raras Frecuente Pruebas a considerar Plaquetas/T. Hemorragia TTPA/TP 14

Diagnóstico Diferencial según alteración en el Estudio de Coagulación POSIBLE ALTERACIÓN TTPA TP Plaquetas TH Déficit de factores VIII, IX, XII, PK, HMWK Inhibidores contra los factores anteriores Anticoagulante lúpico N N N Tratamiento con heparina N N N Déficit de factor VII N N N Déficit vitamina K Déficit factores II, V, X Inhibidores contra los factores anteriores Anticoagulantes orales o. N N N Hepatopatia crónica o. N No o. N CID (sepsis, shock) N Enfermedad de Von Willebrand o. N N N Trombocitopenia N N Trombocitopatia N N No Déficit factor XIII N N 15