HEMOFILIA SITUASI TATALAKSANA PERMASALAHANNYA Djajadiman Gatot Novie Amelia

HEMOFILIA SITUASI, TATALAKSANA & PERMASALAHANNYA Djajadiman Gatot, Novie Amelia Chozie, Fitri Primaćakti Divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI- RSCM, Jakarta

Hemophilia adalah kelainan perdarahan atau gangguan pembekuan darah yang bersifat herediter dan paling banyak dijumpai oleh karena itu sampai saat ini penanganan atau tatalaksananya ialah seumur hidup

Perdarahan sendi

Perdarahan sendi (hemarthrosis) Kerusakan sendi (arthropathy)

• Dibedakan menjadi: • Hemophilia A : defisiensi faktor VIII • Hemophilia B : defisiensi faktor IX • Hemophilia C : defisiensi faktor XI Hemophilia A dan B diturunkan secara X-linked recessive (wanita sebagai pembawa sifat) • Gejala dapat timbul sejak pasien bisa merangkak (hemofilia berat)

Kriteria Obligate Carrier (‘pembawa sifat’) Seorang perempuan dinyatakan obligate carrier apabila memenuhi kriteria ≥ 1 : v. Ayahnya penyandang hemofilia v. Mempunyai ≥ 2 anak lelaki hemofilia v. Mempunyai 1 anak lelaki hemofilia dan saudara lelaki hemofilia atau riwayat hemofilia dari keluarganya

Angka Kejadian v Hemofilia A § ± 85% 1 : 5. 000 – 10. 000 lelaki § 1 : 10, 000 kelahiran bayi lelaki v Hemofilia B § ± 15% 1 : 23. 000 – 30. 000 lelaki § 1 : 50, 000 kelahiran bayi lelaki v sekitar 70% mempunyai riwayat keluarga dengan masalah perdarahan v kurang lebih 30% karena mutasi genetik

Angka kejadian Hemofilia di Indonesia, dengan populasi sekitar 265 juta orang, berdasarkan perhitungan statistik internasional diperkirakan mempunyai sekitar 20 -25 juta penyandang hemofilia v Namun saat ini baru tercatat sekitar 2092 penyandang hemofilia v Identifikasi masih sulit karena penduduk tersebar di berbagai pulau dengan fasilitas kesehatan yang kebanyakan masih sangat terbatas v Pemetaan distribusi penyandang hemofilia masih terbatas pada rumahsakit propinsi v

Number of patients registered in IHS 2500 2083 2092 2000 1848 170617081737 1585 1500 1388 1084 1103 1000 757 1136 1210 1270 1280 850 530 500 125 0 180 230 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Hemostasis primer: 1. Perdarahan berhenti setelah terbentuk sumbat trombosit 2. Kelainan trombosit (jumlah/fungsi) akan menyebabkan masa perdarahan memanjang (prolonged bleeding) Hemostasis sekunder: 1. Aktivasi sistem koagulasi dengan hasil akhir terbentuknya fibrin untuk memperkuat sumbat trombosit 2. Kelainan koagulasi menyebabkan perdarahan terlambat (delayed bleeding)

www. irvingcrowley. com

Intrinsic pathway Extrinsic pathway XII Prekallikrein HMWK XI IX VIII Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) tissue factor VII Common pathway X Prothrombin time (PT) V Prothrombin Fibrinogen Thrombin time Fibrin

PROSES PEMBEKUAN NORMAL : 1. Pembuluh darah 2. Trombosit 3. Faktor pembekuan HEMOFILIA : Defisiensi faktor VIII/IX Pembekuan abnormal

Diagnosis hemofilia v Diagnosis dapat ditegakkan di rumahsakit atau pusat pengobatan yang mempunyai fasilitas laboratorium memadai, minimal dapat memeriksa PT dan a. PTT, dan tersedianya reagens khusus (factors deficient plasma) v Pelatihan pemeriksaan kadar factor VIII/IX telah cukup banyak dilakukan dengan bantuan konsultan laboratorium patologi klinik namun dukungan RS minim karena reagens mahal sehingga belum semua RS dapat melakukannya v. Sampai saat ini hanya laboratorium klinik RSCM yang dapat mengerjakan pemeriksaan adanya inhibitor

Diagnosis riwayat perdarahan abnormal pada anak lelaki n jumlah trombosit normal n biasanya masa perdarahan normal n masa pembekuan memanjang n masa protrombin normal n masa tromboplastin parsial memanjang n kadar faktor antihemofilia rendah n

Hemophilia Klasifikasi Derajat (hemophilia A atau B) Berat Kadar faktor % aktifitas (IU/ml) <1% (<0, 01) Episode perdarahan Perdarahan spontan, (sendi, otot) Sedang 1%-5% (0, 01 -0, 05) Perdarahan spontan sesekali. Perdarahan karena trauma atau operasi biasa Ringan 5%-40% (0, 05 -0, 40) Perdarahan masif setelah trauma berat atau operasi * Hemophilia A atau B WFH, 2005

Derajat Berat Sedang Ringan Kadar faktor 1% 1 -5% 5 -40% Episode perdarahan Perdarahan spontan Perdarahan karena trauma ringan/operasi ringan Perdarahan karena operasi besar/trauma berat

Perdarahan pada hemofilia v perdarahan otot atau jaringan lunak v perdarahan sendi v perdarahan alat/organ dalam

8% 25% 5% 44% 15% lain-lain 3%

Perdarahan berisiko tinggi pada hemofilia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Perdarahan SSP (intrakranial/spinal) Perdarahan jaringan lunak di daerah leher Perdarahan saluran cerna Perdarahan akibat ruptur organ intraabdomen Sindrom kompartemen akut Perdarahan di dalam/sekitar mata Hoots WK. Emergency care issues in hemophilia. WFH, 2007

Perdarahan otot Memar & perdarahan jaringan lunak : -Jarang nyeri hebat, -Tak ada ggn fungsi -Tak perlu faktor koagulasi Pembengkakan leher : EMERGENCY !! -Potensi sumbatan saluran napas Perdarahan otot lengan atas/bawah -hati sindrom kompartemen Perdarahan iliopsoas -tak dapat meluruskan tungkai/fleksi sendi panggul Perdarahan otot paha/betis -nyeri -gangguan mobilitas -hati : sindrom kompartemen Perdarahan otot gluteus -nyeri -bengkak -gangguan mobilitas Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia. 3 rd ed. 2010

Perdarahan sendi (hemartrosis) Advanced hemarthrosis -bengkak, nyeri -palpasi : lebih hangat drpd daerah sekitarnya -sendi tidak dapat digerakkan Early onset hemarthrosis -sensasi awal/aura -bengkak, nyeri -gerakan sendi terbatas Gunakan alat bantu/ crutches Jari tangan & kaki juga dapat mengalami hemartrosis Wulff , Zappa, Womack. Emergency care for patients with hemophilia. 3 rd ed. 2010

Hemofilia Perdarahan Diagnosis Tata laksana Cegah komplikasi & mortalitas

R-I-C-E R = Rest I = Ice C = Compression E = Elevation

Tatalaksana hemofilia 1. 2. 3. 4. 5. 6. RICE Terapi sulih (replacement therapy) Obat anti-fibrinolitik Fisioterapi Terapi operatif (invasive) Pengobatan inhibitor

Tatalaksana terpadu Seyogyanya dikelola bersama secara komprehensif • • • Hematologi Anak Hematologi Dewasa Bedah Tulang dan Traumatologi Unit Rehabilitasi Fisik Gigi Mulut Psikiatri Patologi Klinik Bank Darah Ahli gizi (dietetician) Perawat Hemofilia Farmasi dan lain-lain

Tatalaksana terpadu Di RSCM dibentuk pada tahun 1997 (TPTH) Blood bank Pediatric Hematologist Adult Hematologist Clinical Pathologist Volunteers/ Donators Hemophilia patient Nurse Orthopedic surgeon Nutritionist Psychiatrist Physiotherapist Dentist

Tatalaksana perdarahan Terapi sulih/Replacement (definitif) 1. Cryoprecipitate 2. Konsentrat faktor VIII/IX 3. Bypassing agent (factor VIIa) inhibitor On-demand Profilaksis (? )

Penanganan komplikasi v v v Perdarahan yang perlu mendapat perhatian khusus: perdarahan intrakranial, iliopsoas, hemarthrosis berulang (target joint) Berbagai kegagalan dalam penanganannya karena lokasi kejadian perdarahan cukup jauh dan tidak tersedianya faktor pembekuan dalam jumlah yang cukup sehingga mengakibatkan keterlambatan dalam tatalaksananya (cacat menetap) Penanganan khusus bila terdapat inhibitor

Faktor pembekuan/anti hemofilia § Cryoprecipitate § Faktor VIII (plasma derived, recombinant) § Faktor IX (plasma derived, recombinant) (BPJS dan donasi WFH) § Faktor VIIa (recomb. , bypassing activity), khusus bila terdapat inhibitor

Permasalahan yang masih ada v Informasi mengenai hemofilia masih terbatas v Laboratorium: diagnosis dan deteksi inhibitor v Tatalaksana (terpadu) v Faktor pembekuan/antihemofilia v Penanganan komplikasi v Registri Nasional (aplikasi android)

Keterbatasan Fasilitas USG PT/APTT Faktor VIII & IX Inhibitor Pemeriksaan PT/APTT tidak tersedia di faskes lini pertama Factor assay hanya dapat dilakukan di beberapa RS tingkat propinsi & tidak dapat dilakukan setiap saat Pemeriksaan inhibitor F VIII, sementara ini hanya dapat dilakukan di RSCM Jakarta

KETERBATASAN TERAPI Biaya • Mahal • Tender Nasional Distribusi Obat • Kelangkaan Obat khusus faktor IX Long term cost effectiveness • PROFILAKSIS DOSIS RENDAH ?

Registri Nasional ü Sudah berjalan cukup baik ü Pelaporan dari cabang belum lancar ü Perlu tenaga khusus dukungan dan kerjasama NNHF (Novo Nordisk Haemophilia Foundation) ü Penggunaan aplikasi android

PEMBENTUKAN KOMITE NASIONAL Latar belakang masalah Peran Tujuan Program kerja

Instansi & Profesi yang terlibat Pemerintah & Pemangku Kebijakan Health Economics Komite Nasional Organisasi profesi: PHTDI, IDAI, PAPDI Layman dan HMHI Health Technology Assessment (HTA)

PERAN KOMITE NASIONAL Pemangku Kebijakan Tertinggi Penanganan Hemofilia di Indonesia Perencanaan/ Strategic Plan Policy Evaluasi Monitoring & Advisory

Program Kerja Mapping RS Kajian • Fasilitas diagnostik & terapi • SDM • PNPK • HTA • Tender Nasional Registri Nasional data RISKESDAS?

TUJUAN • Pemetaan sumber daya kesehatan (baik dokter anak, penyakit dalam, rehabilitasi medik, ortopedi, dokter gigi, patologi klinik, perawat fisioterapi, dan teknisi laboratorium) • Memiliki data hemofilia yang akurat, detail, terkini • Pemerataan fasilitas diagnostik dan terapi hemofilia di seluruh daerah di Indonesia • Pengembangan Tata Laksana Hemofilia Terpadu di faskes III di seluruh Indonesia • Kajian dan pengembangan riset kedokteran di bidang hemofilia • Pengembangan analisis health economics pengobatan hemofilia • Semua RS menerapkan kebijakan yang sama terkait hemofilia Kualitas penyandang Hemofilia lebih baik

Informasi mengenai hemofilia Informasi sebetulnya telah dilakukan melalui ceramah, seminar ataupun media masa, namun demikian masih banyak yang belum memahaminya termasuk: • kalangan medis, walaupun ada dalam kurikulum pendidikan • pengelola dan pengambil kebijakan dibidang kesehatan • keluarga penyandang hemofilia • masyarakat perlu informasi dan pelatihan berkesinambungan

Awareness • Tenaga medis • Masyarakat Training • Tenaga medis di faskes II dan III Hemophilia Comprehensive Care Centre • RS faskes III/tingkat propinisi

HMHI Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia

HMHI (National Member Organization) Organisasi Hemofilia yang beranggotakan tenaga kesehatan profesional, relawan, laymen, penyandang Hemofilia dan keluarga Sebagai anggota World Federation of Hemophilia, kedepan diharapkan dikelola oleh awam (laymen) dan tenaga kesehatan sebagai tim medis

Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI) 1997 : Hemophilia Care Center in CMH, Jakarta 2005 : 1 st National Congress (Jakarta) 2008 : 2 nd National Congress (Yogyakarta) 2011 : 3 rd National Congress (Surabaya) 2014 : 4 th National Congress (Bandung) 2017 : 5 th National Congress (Denpasar)

Cabang HMHI ACEH NORTH SUMATERA EAST KALIMANTAN NORTH SULAWESI KEPRI RIAU WEST SUMATERA SOUTH SUMATERA BANTEN JAKARTA WEST JAVA EAST JAVA CENTRAL JAVA BALI SOUTH SULAWESI YOGYAKARTA 16

Hemophilia Treatment Center ACEH SAMARINDA BANJARMASIN MANADO MEDAN PADANG PALEMBANG JAKARTA MAKASSAR BANDUNG SURABAYA SEMARANG DENPASAR YOGYAKARTA & SOLO 14

Terima Kasih