Hemodiyaliz Hastalarnda Kateter Uygulamalar Yaygn Sorunlar nfeksiyonlarTromboz KALICI
Hemodiyaliz Hastalarında Kateter Uygulamaları: Yaygın Sorunlar İnfeksiyonlar&Tromboz
KALICI KATETER UYGULAMALARI İnfeksiyon Trombus +Stenoz Anemi Hipoalbuminemi Subklinik inflamasyon Artmış kardiyovasküler mortalite Artmış toplam mortalite (RR: 1 -6 -1. 9)
KALICI KATETER KALICI DERT !
KALICI KATETER&ERKEN YETMEZLİK A-Uç pozisyon anormalliği Santral ven stenozu Azygos veni B-Kıvrılmış kateter Yüksek boyun yerleşimi Keskin kıvrım
KALICI KATETER & GEÇ YETMEZLİK Extrinsik Axilla-subklavian trombus Mural trombus Büyük intra-atrial trombus İntrensek İntraluminal trombus Katater ucu trombus Fibrin sheat trombus
Extrinsik Axilla-subklavian ven trombozu Mural trombus Büyük intra-atrial trombozu
Extrinsik Axilla-subklavian ven trombozu Mural trombus Büyük intra-atrial tromboz
Extrinsik Axilla-subklavian ven trombozu Mural trombüs Büyük intra-atrial trombüs
Tedavi seçenekleri Kateterin çekilmesi(tek başına önerilmez) Kateterin çekilmesi+kronik antikoagulasyon Kateterin çekilmesi+trombolitik tedavi Kateterin çekilmesi+hemen cerrahi girişim (trombektomi)
İNTRENSEK TROMBUS TEDAVİSİ Primer tedavi Sekonder tedavi
Primer tedavi Zorlu serum fizyolojik puşe Lümeniçi litik enzim uygulaması Litik enzim infüzyonu
I-Zorlu SF uygulama Avantajları Kolay Tekrarlanabilir Ekonomik Dezavantajları Kalıcı çözüm olmayabilir Başarısız olabilir Katater rüptürü olabilir.
II-Lümen içi litik enzim uygulaması t-PA 2 -4 mg/lümen (gerekir ise tekrarlama) Başarı şansı >% 80 (120 dak>30 dak) 30 günlük açık kalma oranı % 74 civarındadır. Actilyse (Alteplaz ) 20 mg/flakon
III-Litik enzim infüzyonu 2. 5 mg t. PA/50 ml Sf içinde diyaliz boyunca her iki porttan infüzyonü Ek yarar ?
Sekonder tedavi Kateterin guide üzerinden değiştirilmesi Fibrin kılıfın sıyrılması
I-Kateterin guide üzerinden değiştirilmesi Çıkış yeri ve venotomi yerini korur Güvenlidir Fibrin kılıf sıyrılmasından daha güvenlidir Teknik başarı şansı yüksektir İnfeksiyon riski düşüktür
Fibrin kılıfın sıyrılması
Akut başarı: 3 aylık açıklık: 6 aylık açıklık: 78 -98% 45 -60% 28 -45%
Kateter kitleme solüsyonları/ Tromboz profilaksisi
Heparin/tpa Sitrat %4 %30
Alternatif yöntemler t-PA-haftada bir %3. 5 polygeline Aspirin+low dose warfarin
HEMODİYALİZ & İNFEKSİYON
Neden sık infeksiyon İşlemin invazif niteliği/ek cihaz gerekliliği İmmünsupresyon İşlem ve bakım sırasında sık personel müdahelesi Damar yolunun “dış dünyaya” açılma gerekliliği Diyabet sıklığının yüksekliği
Adjusted all-cause mortality rates in the ESRD & general populations, by age & gender, 2009 Figure 5. 6 (Volume 2)
+ Hemşire + Teknisyen + Doktor + Diğer servis çalışanları + Hasta/aileleri
Türk Nefroloji Derneği Registry/2009 AV fistül Kalıcı (tünelli) kateter Geçici (tünelsiz) kateter AV greft (protez) 33904 3760 1611 1105 % % 84. 0 9. 3 4. 0 2. 7
Türk Nefroloji Derneği Registry/2011 AV fistül Kalıcı (tünelli) kateter Geçici (tünelsiz) kateter AV greft (protez) 30062 3760 1611 1005 % % 83. 6 10. 5 3. 11 2. 8
DOPPS 2010 YILLIK RAPOR
USA D 2(2002) 673 32. 4% 889 42. 6% 578 25. 0% D 3(2006) 790 45. 6% 491 27. 1% 457 27. 3% D 4(2010) 55. 5% 588 16. 0% 914 28. 5% 1, 968
İSPANYA D 2(2002) 454 78. 2% 55 10. 3% 64 11. 6% D 3(2006) 456 70. 8% 59 10. 1% 134 19. 0% D 4(2010) 62. 4% 41 7. 6% 192 30. 0% 389
BELÇİKA D 2(2002) 310 61. 2% 12 2. 4% 196 36. 4% D 3(2006) 260 57. 9% 9 1. 8% 185 40. 3% D 4(2010) 234 54. 4% 14 3. 0% 204 42. 6%
JAPONYA D 2(2002) 1, 605 93. 5% 111 5. 6% 22 0. 9% D 3(2006) 1, 540 93. 1% 117 6. 4% 9 0. 5% D 4(2010) 1, 426 91. 7% 106 6. 7% 35 1. 6%
Katater ile ilişkili infeksiyonlar Çıkış yeri infeksiyonları Tünel infeksiyonları Bakteriyemiler
Risk Faktörleri Kullanım süresinin artışı Yakında cerrahi girişim Diyabetes mellitus Demir yüklenmesi İmmünsüpresyon Hipoalbuminemi
Kateter ile ilişkili infeksiyonlarda etkenler 1. Gram pozitif organizmalar (% 52 -84) Staf. aerus/staf. epidermidis 2. Gram negatif organizmalar (% 27 -36) 3. Multipl mikroorganizmalar (% 7 -21) 3. Fungal infeksiyonlar (nadir)
Kateter ile ilişkili bakteriyemilerde metastatik komplikasyonlar Endokardit Büyük atrial trombüs Spinal epidural abse Septik pulmoner emboli Septik emboli(diğer organlar) Diğer abseler Osteomyelit % 3 -17 Nadir % 0. 4 % 1 -2 %1. 5 -15
Klinik Bulgular Ateş/üşüme titreme Çıkış yeri infeksiyonu Hipotansiyon Açıklanamayan şuur anormalliği Sepsis bulguları Metastatik infeksiyon bulguları(Artrit/endokardit…)
TEDAVİ Hangi antibiyotiği seçelim?
Başlangıç antibiyotik tedavisi genellikle en çok izlenen etken olan stafilokoklara karşı düzenlenmelidir. Vancomisin/Teikoplanin Vankomisin için MIC değeri › 2 mikrogram/ml ise daptomisin seçilmelidir Metisilin duyarlı staf. var ise sefazoline geçilmelidir
TEDAVİ Tedavi süresi ne olmalıdır?
Staf. aerus Gram negatif basil Enterokok Candida Metastatik infeksiyon 4 -6 hafta 14 gün 6 -8 hafta
TEDAVİ Kateter ne zaman çekilmeli?
Klinik stabil olmayan hasta/sepsis 48. /72. saatte hala ateş varlığı Tünel infeksiyonu Metastatik komplikasyon Hemodinamik instabilite Tünel infeksiyonu/çıkış yerinde püy Candida /pseudomonas , dirençli mikroorganizma varlığı
Stabil hastada ek yaklaşımlar Kateterin kurtarılması+antibiyotik kitlemesi yok Kateterin çekilmesi+geç replasman Kateterin guide-wire ile değiştirilmesi Kateterin kurtarılması+antibiyotik kitlemesi var
Vancomycin/ceftazidime/heparin — Vancomycin (1 m. L of 5 mg/m. L in normal saline solution) plus ceftazidime (0. 5 m. L of 10 mg/m. L in normal saline solution) plus heparin (0. 5 m. L of 1, 000 U/m. L solution) Vancomycin/heparin — Vancomycin (1 m. L of 5 mg/m. L in normal saline solution) plus heparin (1 m. L of 1, 000 U/m. L solution) Ceftazidime/heparin — Ceftazidime (1 m. L of 10 mg/m. L in normal saline solution) plus heparin (1 m. L of 1, 000 U/m. L solution) Cefazolin/heparin — Cefazolin (1 m. L of 10 mg/m. L in normal saline solution) plus heparin (1 m. L of 1, 000 U/m. L solution)
ÖNLEME-BEŞLİ YAKLAŞIM Ellerini yıka Takarken bariyer önlemlerine tam uy Takmadan önce klorhexidin kullan Femoral katater kullanma Gereksiz kateteri çek
ÖNLEME –CDC KLAVUZU Hemodiyaliz kataterini sadece HD için kullan HD kateteri/çıkış yeri temasında el hijyenine dikkat Cilt antisepsisi için % 2’lik klorheksidin kullan, Kontrendike ise povidin iyodin yada alkol kullan Steril gaz yada yarı geçirgen örtü kullan. Tam örten malzeme kullanma
ÖNLEME –CDC KLAVUZU Örtü ıslak, kirli ve gevşemiş ise değiştir Transparan yarı geçirgen örtüler 7 güne kadar kalabilir Dikkatle banyo yapılabilir İyileşmiş çıkış yerlerine örtü gerekli değildir
ÖNLEME Topikal krem Povidin iyodin krem Mupirosin Nazal dekontaminasyon ? Polysporin triple Medihoney
Kateter kitleme solüsyonları/İnfeksiyon profilaksisi • Antimikrobial kitleme solusyonları • Antibiyotikli Gentamisin+sitrat Gentamisin+vankomisin Gentamisin+sefazolin Sefotaksim
• Non-antibiyotik EDTA Trisodium sitrat % 30 -46 Taurolidine % 1. 35+sitrat % 4
En iyi yöntem olabildiğince a-v fistül ile yola devam etmektir
YARARLANILAN KAYNAKLAR Camins BC. Prevention and treatment of hemodialysis-related bloodstream infections. Seminars in Dialysis 2013; 26: 476 -481. Niyyar VD. Catheter Dysfunction: The Role of Lock Solutions. Seminars in Dialysis 2011; 25: 693 -699. Niyyar VD, Lok CE. Pros and cons of catheter lock solutions. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22: 669 -674. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. Joshi AJ, Hart PD. Antibiotic catheter lock in the treatment of tunneled hemodialysis catheter-related blood stream infection. Seminars in Dialysis 2013; 2: 223 -226. Vachharajani T. Atlas of Dialysis Vascular Access , Fistula First
- Slides: 81