HEMATURIA CASO CLNICO Y ACTITUD DIAGNSTICA CASO CLINICO

HEMATURIA CASO CLÍNICO Y ACTITUD DIAGNÓSTICA

CASO CLINICO Anamnesis › Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más oscura desde hace 24 horas. › La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos (no está segura). › No otros síntomas. › Su pediatra realiza: • Labstix Hematuria y proteinuria • Prueba rápida del estreptococo Negativa

Antecedentes personales y familiares › Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con ATB (no precisan cual) durante 8 -9 días. › Adenoidectomía en Junio 03. › Vacunación correcta. › No alergias medicamentosas conocidas. › AF: Abuelo materno Tumor cerebral. Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).

Exploración física › Peso 17, 90 Kg. TA 90/52. › BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni lesiones cutáneas, no edemas. › ORL: orofaringe y otoscopia normal. › ACP: normal. › Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias. › SNC: normal.

ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física

Anamnesis › Antecedentes personales y familiares • Enfermedades nefrourológicas • Enfermedades de otros órganos o sistemas › Hª actual • Infecciones amigdalares o cutáneas previas • Síntomas asociados generales o nefrourológicos • Traumatismos o relación con esfuerzo • Relación con micción (prueba de los 3 vasos) • Menstruación • Dieta o ingesta de fármacos

Exploración física › Estado general › Hidratación y coloración › Tensión arterial › Edemas › Masas abdominales › Dolor abdominal o lumbar › Traumatismos o lesiones en genitales › Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas › Articulaciones

ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física Exploraciones complementarias en orina y sangre

Tira reactiva en orina - + Fármacos Alimentos Sustancias endógenas Falsos - Sedimento urinario Hematies Si Hematuria microscópica Hematuria macroscópica No Hemoglobinuria Falsa hematuria Mioglobinuria Morfología de hematíes Recuento de Addis Proteinuria/24 horas Gram y urocultivo Falsos + Sangre Iones, urea, creatinina Hemograma VSG y PCR

Definiciones Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista. > 0, 3 - 0, 5 cc sangre/1000 cc orina. > 500. 000 hematies/min. Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al examen con microscopio del sedimento. > 3 -5 hematies/campo de gran aumento > 5. 000 hematies/min. Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas diferentes de la Hb de los hematies.

Importante saber. . . › La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que la microscópica. › La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria macroscópica o microscópica. › Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico › Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria glomerular/no glomerular.

Siempre hay que estudiar. . . › Hematuria macroscópica que no es una ITU. › Microhematuria asintomática persistente en 2 -3 controles realizados con intervalos mensuales. › Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.

ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física Exploraciones complementarias en orina y sangre Sospecha hematuria no glomerular

Sospecha Hematuria no golmerular • Presencia de síntomas/signos generales • Sintomatología urinaria • Alteración de la función renal • Presencia de cóagulos • Orina de color pardo o “coca cola” • Orina de color rojo brillante • Proteinuria de más de 2 cruces asociada • Proteinuria menor de 2 cruces (no valorable si macrohematuria) • Hematuria al final de la micción • Cilindros en sedimento • No alteraciones morfología de • > 20% hematíes deformados hematíes • VCM de hematies en orina < de hematies • VCM similar al de la sangre en sangre periférica

Etiología Hematuria golmerular no golmerular • GN postestreptocócica aguda • Nefropatía Ig A (Enf. de Berger) • Hematuria benigna recurrente familiar • Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport) • GN membranoproliferativa • GN rapidamente progresiva • GN membranosa • Colagenopatías ( LES. . . ) • Enf. de Goodpasture • Sindrome hemolítico urémico • Púrpura de Schönlein - Henoch • Infección de vías urinarias • Nefrolitiasis e hipercalciuria • Anomalias anatómicas (anomalías congénitas, traumatismos, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores) • Nefritis tubulointersticial aguda • Trastornos hematológicos (coagulopatías, drepanocitosis, trombocitopenia, trombosis vena renal) • Fármacos • Ejercicio, deshidratación y fiebre

Expl. complementarias Hematuria golmerular Hematuria no golmerular • Cuantificación de proteinuria • Gram y urocultivo • C 3, C 4, C 3 nef • Calciuria • Proteinograma e Igs séricas • Crioglobulinas • ASLO, frotis faringeo • Indice de Ca/Cr • Radiografía / ecografía abdominal • Urografía i. v. • Pruebas de coagulación • ANA y otros anticuerpos • Cistoscopia o cistografía • Serología VHB y VHC • Arteriografía

Indicaciones de biopsia renal › Microhematuria persistente de alto grado › Microhematuria más cualquiera de los siguientes: › Disminución de la función renal › Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas › Hipertensión › Segundo episodio de macrohematuria

CASO CLINICO Exploraciones complementarias ›Labstix (micción espontánea): ·D 1010, p. H 7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +. › BQ sérica: ·Na 134 m. Eq/L, K 4, 1 m. Eq/L, Cl 103 m. Eq/L, glucosa 85 mg/dl, Urea 32 mg/dl, Creatinina 0, 6 mg/dl. ›HRF: ·Hematies 4. 29 x 106 /ml, Hb 12, 1 g/dl, Hto 34, 5% ·Plaquetas 317 x 103 /ml ·Leucocitos 10, 4 x 103 /ml (N 63, L 28, M 9)

› Estudio de coagulación: • IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35, 4 sg, APTT control 34, 6 sg. › Orina: • Proteinas 26 mg/dl. • Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min): ·Hematies 1. 760. 000 m. L/min ·Leucocitos 1900 m. L/min ·Cilindros 200 m. L/min (Tipos granuloso, hialino leucocitario y hialino eritrocitario) • Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.

Impresión diagnóstica GLOMERULONEFRITIS AGUDA

Tratamiento al alta › Reposo absoluto › Dieta sin sal › Acudirá 2 días después en ayunas a C. E. de Nefrología infantil

C. E. Nefrología infantil › Historia clínica y Exploración física › Exámenes complementarios

Exámenes complementarios › BQ sangre: • GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg, FA, TG normal. • Proteinograma: Alb, 1 glob, 2 glob, glob normal. • Proteinas séricas: Ig. G 1317 (510 -1100), Ig. A, Ig. M normal. • C 3 60 (82 -180), C 4 53 (9 -36). › Autoinmunidad: • Anticuerpos antinucleares negativo. • CH 50 79 (>100). › HRF: normal. › Serología: • VHA ac Ig. M, VHB ag S, VHC ac negativo. • Estreptolisinas ac: 200.

› Orina: • Fosfato, Ac urico y Mg normal. • Proteinas 25 mg/dl. • Recuento de Addis • Hematies 653. 400 ml/min (0 -3000) • Leucocitos 2. 700 ml/min • Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino eritrocitario y granuloso hemático) • Morfología hematíes: 80% alteracion. › Estudio funcion renal (24 h): • Normal • Cl Cr 0, 44 ml/dl. • Proteinuria 8, 7 mg/m 2/hora.

Diagnóstico GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA

Plan › No tto. › Cita Nefrología infantil próximo control: • HRF con VSG • Título de ASLO • C 3, C 4, CH 50 • Labstix

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA Etiología › Estreptococo hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas proteina M en pared). • Infección faringoamigdalar ·+ frec invierno · epidemias serotipo 12 • Infección cutánea ·+ frec verano ·epidemias serotipo 49 › Curso + frec esporádico.

Patogenia Inmunocompejos circulantes Activación complemento vía alternativa Se depositan en el glomérulo los IC y el C 3 Respuesta inflamatoria

Anatomía Patológica › Microscopía óptica • Aumento tamaño glomérulos • Isquemia relativa • Aumento difuso células mesangiales • Aumento matriz mesangial • PMN en primeras fases • Casos graves Semilunas e inflamación intersticial

› Microscopía electrónica • Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial de la MBG. › Inmunofluorescencia • Depósitos de Ig G granular y C 3 en las MBG y en el mesangio.

Clínica › Periodo de latencia de 1 -3 semanas. › Presentación + frec niños, media 7 años, 2: 1 varones. › Afectación renal variable: Microhematuria asintomática Síndrome Nefrítico Agudo Insuficiencia Renal Aguda › Síndrome Nefrítico Agudo › Síntomas inespecíficos Macrohematuria Edema HTA IRA

Diagnóstico › Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefrítico agudo. › Pruebas de infección estreptocócica reciente. • Infección por Estreptococo hemolitico grupo A cepa nefritógena en faringe o piel. • Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…) • Descenso transitorio de C 3 y C 4

Diagnóstico diferencial › LES › Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas › Nefropatía Ig A › Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica › Endocarditis. . .

Complicaciones › Sobrecarga de volumen › Insuficiencia cardiaca › HTA › Hiperpotasemia › Hiperfosfatemia › Hipocalcemia › Acidosis › Encefalopatía urémica

Prevención › Tratamiento antibiótico sistémico precoz › A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis › A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo

Tratamiento › No tto específico. › Medidas de sostén si IRA. › A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante 10 días.

Pronóstico › Remisión espontánea 95 % › Remisión de los síntomas • HTA e IRA remiten en primer lugar. • Macrohematuria en 2 -3 semanas. • Proteinuria en 6 meses. • Microhematuria en 1 año. › Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva 5%

Valorar realizar biopsia renal › Datos atípicos • Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico. • Ausencia de pruebas de infección estreptocócica. • Ausencia de hipocomplementemia. • Hematuria o proteinuria intensas. › Persistencia de los síntomas • HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas. • Disminucion de la función renal o niveles disminuidos de C 3 más de 3 meses. • Proteinuria más de 6 meses. • Microhematuria más de 12 meses.