Hematoloji B D Olgu Sunumu Dr Sedat Yldz
Hematoloji B. D. Olgu Sunumu Dr. Sedat Yıldız
• 61 yaşında, K, Çorum, Ev hanımı • Yaklaşık 1 yıl önce başlayan 3 gün süren ve kendiliğinden gerileyen hematüri şikayeti olan hastanın takibinde 8 gün ve 12 gün süren tekrarlayan hematüri şikayetleri ile dış merkeze başvuruyor.
• FM: • VI: 36, 7 N: 78 KB: 130/80 SS: 16 • Alt ekstremitelerde staz dermatiti ile uyumlu görünüm • Ek özellik yok • Özgeçmiş: • Sağ omuz akromioklavikuler dejerasyon nedeniyle opere (10 yıl önce) • Sigara yok, Alkol yok • Soygeçmiş: • Özellik yok
• • • AST: 10 ALT: 8 GGT: 17 ALP: 59 T. BİL/D. BİL: 0, 8/0, 1 BUN: 12 Kr: 0, 8 Na: 139 K: 3, 7 • • • Hb: 10, 9 Hct: 31 Plt: 208, 000 WBC: 6400 Sedim: 62 • PT: 12, 2 • PTT: 63, 5 • INR: 1, 2 • • • Fe/Fe. BK: 47/313 TS: %15 Ferritin: 76 B 12: 165 FA: 8, 63
• Şimdi ne düşünürsünüz? • Hangi tetkikleri istersiniz?
Abdominal USG • Sağ böbrek 121 x 51 mm boyutlarında, parankim kalınlığı ve ekojenitesi doğal. Toplayıcı sistem doğal • Sol böbrek 116 x 60 mm boyutlarında, parankim kalınlığı ve ekojenitesi doğal. Toplayıcı sistem doğal • Mesane sol yan duvar taban bileşkesinde artefakt izlenimi veren ancak tm ayırımı net olarak yapılamayan görünüm izlendi.
• İleri tetkik olarak ne istersiniz?
Abdomen CT • Karaciğer segment 7’de 38 x 31 mm boyutlarında izo-hipodens kısmi kontrastlanan lezyon • Karaciğer 4. segment falciform ligament komşuluğunda psödolezyon ile uyumlu hipodens alan • Sol böbrekte nefrogram fazı zayıf olarak izlenmiştir. • Sol böbrek toplayıcı sistemi dilatedir. Sol üreter çapı en geniş yerinde 16 mm’dir. Sol üreter distak uçta yumuşak doku dansitesinde lezyon izlenmiş olup duvarı belirgin kontrastlanmaktadır.
Abdomen MR • Karaciğer kubbesinde segment 8’de 4 cm çaplı, hiperintens ve dinamik kesitlerde periferden santrale tama yakın boyanma gösteren solid lezyon izlendi(hemanjiom? ) • Dalak uzun aksı 130 mm olup normalin üst sınırındadır. • Pankreas, safra kesesi, sürrenal bezler doğal • Sol toplayıcı sistemi ve sol üreteri hafif dilate olup renal pelvis içinde proksimal üretere uzanan dolum defekti izlendi(trombüs? , enfeksiyon? , Tm? )
MR Ürografi • Sağ böbrek toplayıcı sistemleri normal genişlikte izlenmektedir. Sol böbrek üreteri proksimalde renal pelvisden distalde üreterovezikal bileşkeye kadar dilate ve en geniş yerinde sol böbrek alt pol seviyesinde 8 mm çaplıdır. Sol renal pelviste T 2 A kesitlerde çevresindeki sıvı izointens, T 1 A kesitlerde hipointens ve kaliseal yapıları doldurarak pelvisi hafif genişleten ve proksimal üretere uzanan IVKM sonrası kontrastla dolu renal pelvis içinde dolum defekti oluşturan yumuşak doku izlendi (trombüs? , enfeksiyon? , Tm? )
MR Ürografi • Mesane içerisinde sonda balonuna ait görünüm izlenmiş olup, bunun dışında belirgin lüminal patoloji saptanmamıştır. • Patoloji yok
• İsteyeceğiniz ek tetkik?
• CA 15 -3: 22, 7 • CA 125: 11, 6 • CA 19 -9: 19, 54 • CEA: 2, 5 • CA 72 -4: 1, 4 • ANA (-) • Antids. DNA (-) • AMA (-) • ASMA (-)
Sistoskopi + Üreteroskopi • Üreterde hiperemik şüpheli alanlar • Mesane doğal • Bx: Tümör negatif, nonspesifik iltihabi değişiklikler, Atipik hücre içermeyen sitoloji
• PTT: 63, 5 olması sebebiyle yapılan; • Mixing Test: • a. PTT: 51, 2 >>>> 48, 4
• Yorumunuz?
• İstenecek ek tetkik?
29/03/11 FAKTÖR VIII FAKTÖR IX FAKTÖR XII FAKTÖR VIII İNHİBİTÖR %11 %1, 1 %3, 2 %4, 3 12, 48 FAKTÖR IX İNHİBİTÖR 16, 96 FAKTÖR XI İNHİBİTÖR 13, 7 FAKTÖR XII İNHİBİTÖR 12 Lupus Antikoagülanı > (-)
Faktör İnhibitörü (+)
Kanama diyatezine yaklaşım • Öykü ve klinik değerlendirme • Laboratuvar değerlendirme
Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri - 1 • Ciltte travma olmaksızın ekimoz • Uyarıcı bir neden olmaksızın; • • diş eti kanaması burun kanaması mukozal kanama eklem içi kanama • Kanama öyküsünün sorgulanması • Ufak yaralanmalardan sonra kanamanın uzaması
Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri - 2 • Cerrahi girişimlerden sonra uzamış veya yoğun kanama, kan transfüzyon öyküsü • Ailede kanama hastalığı • Uzun süren menstruasyon (> 7 gün) ve/veya artmış sayıda ped değişimi, demir eksikliği • Sekonder nedenlerin ekarte edilmesi
İlaç Hikayesi Trombosit Antagonistleri Antikoagülanlar • Heparin • Varfarin • • Aspirin NSAİD Antihistaminikler Dekonjestanlar (izole burun kanaması) • • Beta blokörler Nitratlar Kalsiyum kanal blokörleri Antiepileptikler
Aile Hikayesi • X’e bağlı resesif: Hemofililer (Ailenin erkeklerinde) • Otozomal Dominant: v. WD, HHT (Ailede pekçok bireyde) • Otozomal resesif: Afibrinojenemi, FVII ve FXII eksikliği
• Aile öyküsü pozitif ise; • Kanamanın şiddeti ve tipi • Başlangıç yaşı • Etkilenen aile üyesi • Negatif aile öyküsü, herediter koagülasyon defekti olasılığını ekarte ettirmez
Fizik Muayene • Peteşi, purpura, ekimoz • Eklem deformitesi • Mukozal telenjiektazi
YAKINMALAR TARAMA TESTLERİ TANI TROMBOSİT ve DAMAR YAPISI ile İLGİLİ SORUNLAR (PRİMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI) Cilt ve mukoza kanamaları, hipermenore (Erken kanama) Trombosit sayısı, Periferik yayma Kanama zamanı Trombosit fonk. testi Agregasyon testleri v. WF: Ag, Ri. Cof Akt F: VIII: C Vwf multimer analiz Trombosit nükleotid (ADP, ATP) PIHTILAŞMA SİSTEMİ ya da FİBRİNOLİZ ile İLGİLİ SORUNLAR (SEKONDER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI) Ayrıca kas, eklem, derin doku kanamaları, iç organ kanamaları (Geç kanama) PTZ, APTT, Faktör düzeyi Trombin zamanı Alfa 2 -antiplazmin PAI-1 Fibrinojen
Protrombin zamanı-PT • Test, optimal konsantrasyonlarda doku tromboplastini varlığında plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer Yaş PT(sn) Normal çocuk ve erişkin 10. 1 -14 Term yenidoğan 10. 1 -15. 9 • Oral Antikoagulan Kullanımı • K Vitaminine Bağımlı Faktor Eksikliği (II, VII, IX, X)
(Aktive) Parsiyel Tromboplastin zamanı - a. PTT • Test, kontakt faktörlerinin aktivasyonu sonrası plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer Yaş APTT(sn) Normal çocuk ve erişkin 24 -40 Term yenidoğan 31. 3 -54. 3 • İntrensek Pıhtılaşma Sisteminde Rol Alan Faktor Eksikliği (VIII, IX, XII) veya Bunlara Yonelik Antikor Gelişmesi • Heparin Tedavisi • Lupus Antikoagulanı Mevcudiyeti
Trombin pıhtılaşma zamanı-TT • Sitratlı plazma örneğine trombin eklenerek pıhtı oluşma zamanı ölçülür • Koagülasyonun son komponentini (ortak yol) gösterir • Sağlıklı bireylerde normal süre 12 -20 sn • Heparin ve afibrinojenemide uzar.
Pıhtılaşma Bozukluğu Şüphesi Olan Hastada Lab Değerlendirmesi Antikoagülan ilaç, karaciğer hst, vit K eksikliği, DİK ? N PT, APTT PTZ, N APTT N PTZ, N APTT Faktör VII veya sıklıkla kombine faktör eksiklikleri (KC hastalığı, vit K eksikliği) MİXİNG TEST (Bozuk Testlerin 1: 1 Hasta Plazması– Havuzlanmış Kontrol Plazması Karışımında Tekrar Edilmesi) Karışım Sonuçları N Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör VIII (sık), IX, XI veya kombine faktör eksiklikleri Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör X, V, II, I veya kombine faktör eksiklikleri Karışım Sonuçları İnhibitör için test yap ! İnhibitör için Faktör VIII, test yap ! IX, XI Faktör X, V, II, I inhibitörleri, İnhibitörleri (nadir), lupus antikoagülanı (sık)
Faktör İnhibitörleri • En sık F 8 (Kazanılmış hemofili A) • Ig. G Antikor • A 2 domain, C 2 domain, Multiple domainler • İmmunoloji • T hücre aracılı • Ig. G 4
Epidemiyoloji • İnsidans: yılda 1, 3 -1, 5 / 1, 000 • K/E: %55/45 • >50 yaş (hamileler ve postpartum hariç) • %50> altta yatan sebep yok
Bilinen Nedenleri • Hamilelik ya da postpartum period • En yüksek risk ilk gebelikten sonra • Romatoid artrit • Sıklıkla antifosfolipid ab ile birliktelik • Malignite • immunmodülatörler? - IFN, Fludarabin • Adeno CA- en sık solid • KML – en sık hematolojik • SLE • İlaç reaksiyonları
Klinik • Büyük hematomlar • Geniş ekimozlar • Ciddi mukozal kanama • Epistaksis, GIS kanama, Gross hematüri • Spontan hemartroz nadirdir( herediter F 8 eksikliğinin aksine) • İntrakraniyal kanama yok ? ?
Tanı • Koagülasyon Testleri • PT normal, a. PTT uzamış • İlk adım >> Testin tekrarı
Tanı • Mixing Test: • 1: 1 • Normalleşme >> Faktör eksikliği • Düzelme yok >> İnhibitör varlığı • Spesifiteyi göstermez • Bethesda assay: • Titrasyon • İnhibitör ne kadar güçlüyse F 8’in aktivite göstermesi için o kadar fazla dilüsyon gerekmektedir.
Tedavi • Plan: • Kanama kontrolü • İnhibitörlerin temizlenmesi
Kanama kontrolü • Desmopressin • Yaşamı tehdit etmiyorsa • 0, 3 mcg/kg 3 -5 gün • F 8 konsantreleri • Her Bethesda unit inhibitör için 20 IU/kg + 40 IU/kg ilave • Aktive Protrombin Complex Konsantreleri • Anti-inhibitör coagulant complex, Feiba, Autoplex T • Recombinant human faktör VIIa (Novoseven)
İnhibitörlerin temizlenmesi • İmmunsupresif modalite • Bazı vakalarda spontan regresyon • Kanıtlanmış bir üstün rejim yok • Prednizon (1 mg/kg/gün p. o. ) 3 -9 hafta boyunca – Grade 1 B • Siklofosfamid (2 mg/kg/gün p. o. ) –Grade 2 C • Azatiopurin • 6 -merkaptopurin
Diğer seçenekler • IVIG • 1 g/kg, 2 gün • Rituximab • Cladribine (purin analoğu) • Siklosporin (tüm tedavilere dirençli vakalarda) • Ekstrakorporal Plazmaferez
Olgu • Novoseven (Recombinant human faktör VIIa) • 2 gün • 90 mcg/kg, 3 saatte bir • Hematürisi devam eden hastaya Prednol 80 mg/gün ve eş zamanlı 20 Ü TDP veriliyor • Hematüride gerileme yok
Olgu • Feiba F 8 inh. Bypass activity • 50 mcg/kg, 12 saatte bir • Eş zamanlı mesaneye transaminli irigasyon • Hematüri devam
Olgu • Endoxan 50 mg 3 x 1 tb • Kanama kontrolü sağlandı • Takibinde • INR: 0, 9 • PT: 10, 9 • a. PTT: 44, 4
Olgu FAKTÖR VIII FAKTÖR IX FAKTÖR XI 28 (50 -150) 23 (50 -150) 14 (50 -150) v Endoxan ve Steroid tedavisine devam edilmektedir.
Teşekkürler…
- Slides: 50