Hematologa Anemias Diego Fernando Lpez Muoz bacterilogo y
Hematología Anemias Diego Fernando López Muñoz bacteriólogo y laboratorista clínico Magister ciencias básicas biomédicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Implica un descenso de aporte de oxígeno a los tejidos. Se necesitan un mínimo de 250 ml/minuto de Oxigeno para mantener la vida. v. Síntomas dependerán de la edad la rapidez de instauración de la anemia, de su severidad y de su estado cardiovascular. v. Los mecanismos de compensación son fundamentalmente cardiovasculares con un aumento del gasto cardiaco y se reflejan en palpitaciones, disnea por aumento de la frecuencia respiratoria, y soplos cardiacos.
En la exploración encontraremos ütaquicardia üpalpitaciones üsoplos por aumento del gasto cardiaco. Estos síntomas dependen fundamentalmente de la edad, de la rapidez en que se produce la anemia y del grado de descenso de la hemoglobina.
ü La menor oxigenación tisular es el motivo del cansancio y la debilidad muscular por la menor oxigenación muscular. ü En el sistema nervioso produce cefalea, visión borrosa, sensación de mareo y acúfenos. ü El organismo produce una redistribución del flujo sanguíneo con vasoconstricción cutánea y la consiguiente palidez, también debida a la disminución de la hemoglobina
q La expresividad clínica de la anemia va a acompañarse de otros síntomas secundarios al tipo de anemia, como ocurre con los neurológicos, en forma de parestesias y dificultad para la marcha, típicos de la anemia por déficit de vitamina B 12. q Caída de cabello y uñas excavadas de la ferropénica o la ictericia de las hemolíticas. q También de los que acompañan a la causa que la produce, que dada su gran variabilidad, pueden ser de todo tipo.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma ü La anemia se define como un descenso de la hemoglobina (Hb) y no por un descenso en el número de eritrocitos.
ü Hemoglobina: Dentro de los múltiples datos que proporcionan los actuales contadores electrónicos, la cifra de hemoglobina es el más importante. El límite inferior de la normalidad, en adultos es de 13 g/dl en varones y de 12 g/d. L en mujeres no embarazadas y en niños de 2 a 9 años es de 11. 5 g/d. L e inferior en los de menor edad.
Ø Volumen corpuscular medio (VCM): permite una orientación diagnóstica de la anemia, ya que nos informa sobre el volumen de los eritrocitos, clasificándolos como microcíticos, si son menores de lo normal, normocíticos o macrocíticos, mayores de lo normal. Se calcula dividiendo el hematocrito entre el número de eritrocitos y se expresa en femtolitros (fl). (VN: 80 -95 fl) Histograma de eritrocitos microciticos (68. 3 fl. )
Histograma de eritrocitos macrocitos (114. 3 fl. ) Histograma dimórfico. Una corresponde a los eritrocitos microciticos residuales de una anemia ferropenica con tratamiento exitoso y la otra son eritrocitos normales.
ü Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el valor medio del contenido de Hb por cada eritrocito y se determina dividiendo la concentración de Hb entre el número de eritrocitos. Se expresa en picogramos (pg). (VN: 27 -31 pg)
• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): se obtiene de dividir la Hb entre el hematocrito; se expresa en g/dl y corresponde a la Hb por cada litro de sangre, sin tener en cuenta el plasma (solo eritrocitos).
§ El más importante es el VCM, que si es <80 fl la anemia es microcítica y si es >100 fl es macrocítica; entre 80 -100 fl es normocítica. La CHCM es menor de 30 g/dl en anemias hipocrómicas, pero su mayor utilidad es cuando está aumentada, mayor de 36 g/dl, porque es muy característico de la esferocitosis hereditaria. (VN: 32 -36 g/dl).
Ø Amplitud en la curva distribución de los eritrocitos (ADE): en ingles red cell distribution width (RDW), es una medición cuantitativa de la anisocitosis, los valores normales están entre 11. 5 -14. 5 %. Sólo la elevación es anormal.
v Recuento de reticulocitos: permite también orientar el diagnóstico porque valora la producción de eritrocitos y así se clasifican las anemias en regenerativas o arregenerativas. Se determinan por recuento directo en el frotis mediante una tinción con azul de cresilo o de forma automática con los contadores electrónicos.
Frotis de sangre periférica ØEl frotis es la extensión de sangre sobre un porta, se tiñe con el colorante Wright y permite el estudio de la morfología de los elementos de la sangre. Se comprueban las alteraciones del tamaño de los eritrocitos, reflejadas en los índices eritrocitarios, como la microcitosis y macrocitosis por el VCM y la anisocitosis por la ADE. Si los eritrocitos son pálidos se denominan hipocrómicos debido a una disminución del contenido de Hb del eritrocito, HCM bajo, por ferropenia o talasemia. Si tienen una tonalidad gris azulada se denomina policromasia y se ve en caso de reticulocitosis.
Las alteraciones en la forma de los eritrocitos más frecuentes
Dianocitos Eritrocitos en forma de diana Hepatopatía. Talasemias. Ferropenia. Esplenectomía. Hemoglobinopatía C.
Esferocitos Eritrocitos sin palidez central Esferocitis hereditaria. Anemia hemolítica autoinmune.
Eliptocitos Eritrocitos en forma ovalada o elíptica. Eliptocitosis hereditaria Ferropenia. Talasemia. Mielofribosis
Drepanocitos En forma de hoz Hemoglobinopatía S o drepanocitosis
Esquistocitos Hematíes rotos o fragmentos de formas diversas Anemia microangiopática o hemólisis por válvulas cardiacas.
Dacriocitos En forma de lágrima Mielofibrosis primaria o anemia con infiltración medular.
Equinocito, hematíe con espículas o crenado (burr cell) Con pequeñas prolongaciones Insuficiencia renal. Déficit de piruvatoquinasa.
Acantocito (spur cell) Con prolongaciones largas de distribución irregular Hepatopatía. Abetalipoproteinemia.
Estomatocito En forma de boca Estomatocitosis hereditaria. Esferocitosis hereditaria. Hepatopatía. Alcoholismo.
Excentrocito La Hb está desplazada y el aspecto es de célula "mordida" Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas por oxidantes.
ü Los eritrocitos nucleados o eritroblastos, que en condiciones normales sólo se ven en médula ósea, pueden observarse en el frotis de sangre periférica en casos de anemias hemolíticas con intensa reticulocitosis, siendo un reflejo de una intensa producción de hematíes. Pueden verse también en casos de infiltración medular por leucemias u otras neoplasias, en estos casos se acompaña también de precursores granulocíticos y se denomina síndrome leucoeritroblástico.
Detectan y cuantifican la presencia de eritroblastos (G. R nucleados) en sangre periférica. En los hemograma tipo IV y V los eritroblastos se pueden confundir con leucocitos y se cuentan, ya que pasan inadvertidos, sobre todo cuando no se hace ESP. Se debe realizar la corrección de leucocitos
1. 2. 3. Linfocitos Monocitos Neutrofilos y basofilos 4. Eosinofilos 5. Fantasma de eritrocitos 6. Agregados plaquetarios 7. Eritroblastos 8. Linfocitos reactivos o blastos 9. Granulocitos inmaduros 10. bandas.
INCLUSIONES EN EL CITOPLASMA DE LOS ERITROCITOS
Punteado basófilo Agregados de ARN Intoxicación por plomo. Anemias sideroblásticas y SMD. Talasemia ANILLOS DE CABOTT
Cuerpos de Howell-Jolly Restos nucleares Postesplenectomía. Anemia megaloblástica. Diseritropoyesis.
Parásitos intracelulares Extracelulares Paludismo. Babesiosis. Filarias y Tripanozomas
Cuerpos de Heinz Visible con azul de cresilo. Representa Hb precipitada. Enzimopatias: déficit de G 6 PD. Hemoglobinopatías Anemias hemolíticas por fármacos
FENOMENO ROULEAUX O ERITROCITOS EN PILAS DE MONEDAS Se observa en la hiperproteinemia, mieloma múltiple, macroglulinemia e hiperfibrinogenemia. Se debe al aumento de la concentración de proteínas.
AGLUTINACION Este fenómeno se observa en la exposición a distintos anticuerpos, como en la anemia hemolítica autoinmune; puede reconocerse en la neumonía atípica y la enfermedad por aglutininas frías. Es un fenómeno inmune.
OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO
PRUEBAS DEL APORTE DE HIERRO Las mediciones estándar del aporte del hierro comprenden el nivel sérico del hierro, la capacidad de fijación del hierro de la transferrina (TIBC) y el nivel sérico de ferritina. El nivel sérico de hierro oscila entre 9 y 27 umol/L (50 a 150 ug/d. L), mientras que la TIBC normal está entre 54 y 64 umol/L (300 a 360 ug/d. L).
PROTEÍNAS DEL METABOLISMO DEL HIERRO 1. 2. 3. 4. 5. La transferrina Receptor soluble de transferrina La Ferroportina La Hepcidina La sideremia
La sideremia representa el total del hierro sérico, ligado a las distintas proteínas. (En general, refleja el hierro fijado a transferrina). La sideremia por sí sola, aporta muy poca información sobre el estado de hierro del organismo. Es la prueba más sujeta a errores ya que depende de variaciones circadianas y es muy sensible a cambios en la dieta, lo que puede suponer fluctuaciones de hasta un 30% de su valor. En conjunto es un parámetro muy poco específico para valorar un déficit o exceso de hierro.
q. La transferrina Transporta el hierro procedente bien de la absorción intestinal, del catabolismo de la hemoglobina (por parte del Sistema Mononuclear Fagocítico), o de los depósitos tisulares, hacia su posterior cesión a los reticulocitos y los eritroblastos para la síntesis de la hemoglobina Aumenta en la anemia ferropénica y con el uso de anticonceptivos orales; disminuye en situaciones de sobrecarga férrica, pero también en la anemia de enfermedades crónicas, hepatopatías, síndrome nefrótico y malnutrición. Debido a que se altera por otros factores no es un buen indicador del hierro corporal y como indicador aislado tiene escaso valor.
Receptor soluble de transferrina El receptor de la transferrina está presente en la superficie de la mayoría de las células madre más maduras (las unidades formadoras de colonias de la línea eritroide o CFUE) tienen una mayor concentración de esta proteína en su membrana Su concentración se eleva en dos tipos de circunstancias: cuando existe una carencia de hierro intracelular y cuando aumenta la masa de células eritroides, como es el caso de un hemolisis de cualquier etiología, un tratamiento con eritropoyetina o una anemia megaloblastica.
La ferritina sérica: los valores normales en adultos varones son de 20 -300 ng/ml y en mujeres de 15 -120 ng/ml. En situaciones de sobrecarga férrica es mayor de 400 ng/ml. Está disminuida en el déficit de hierro y es la determinación más sensible y específica, aunque es un reactante de fase aguda, si es mayor de 80 -100 casi siempre excluye un déficit de hierro y si es menor de 12 indica siempre déficit de hierro. Como reactante de fase aguda aumenta en hepatopatias, neoplasias y en procesos inflamatorios o infecciosos, si coexiste un déficit de hierro con estos procesos la manera de comprobarlo es viendo los depósitos de hierro en la médula ósea o determinando los niveles séricos del receptor de la transferrina, los niveles normales son de 4 -9 mg/l por inmunoanálisis. También aumenta en la hemocromatosis y la hemosiderosis, en insuficiencia renal avanzada y en anemias no ferropénicas.
La Ferroportina ü En caso de bajas reservas férricas, transporta el hierro del enterocito a la sangre. Se lo conoce también como Mobilferrina La Hepcidina La hepcidina funciona como “hormona hipoferrémica” inhibiendo la liberación de hierro a la circulación mediada por ferroportina Producida por el Hepatocito La producción de hepcidina hepatocelular está regulada por señales: ü ü actividad eritropoyética depósitos de hierro tensión de oxígeno la inflamación
Velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva. ü La VSG es una prueba sencilla que es útil en procesos inflamatorios crónicos y tumorales, aunque un valor normal no excluye una neoplasia. La VSG aumenta de forma fisiológica en el embarazo y con la edad. Valores muy altos se ven en linfomas, mielomas, carcinomas de colon y mama, colagenosis e infecciones severas.
Niveles séricos de vitamina B 12 y ácido fólico (sérico e intraeritrocitario). En el estudio de anemias macrocíticas, los valores normales de fólico sérico son mayores de 3. 5 mg/L y de vitamina B 12 de 200 -900 ng/L.
ü Bioquímica sérica ü Es imprescindible en todo estudio de una anemia para valorar la función renal y hepática. La LDH aumenta en la hemólisis o en la eritropoyesis ineficaz o muerte intramedular por la liberación de la LDH intraeritrocitaria. La bilirrubina con predominio de la forma indirecta puede estar aumentada por un incremento del catabolismo de la hemoglobina. TSH para descartar patología tiroidea.
Test de Coombs directo ü Detecta inmunoglobulinas y complemento sobre la membrana del eritrocito. Es imprescindible para el estudio de anemias hemolíticas de mecanismo inmune. (C 3 b-C 3 d)+Ig. G
Haptoglobina. Los valores normales son de 80 -130 mg/dl. Es una glucoproteina plasmática sintetizada en el hígado que se fija a la hemoglobina. Está disminuida o ausente en la hemólisis tanto intravascular como extravascular y en casos de hemólisis intramedular por eritropoyesis ineficaz. Es un reactante de fase aguda. l La hemopexina : es una glucoproteína plasmática que se une al Heme para trasportarlo a las células.
Otras pruebas de laboratorio de uso frecuente son:
q Resistencia globular osmótica. Se usa para el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria. o Electroforesis de hemoglobinas, cuantificación de Hb. A 2 y Hb. F. Para el estudio de hemoglobinopatías y talasemias. La electroforesis permite separar las diferentes hemoglobinas por su distinta movilidad en un campo eléctrico. § Determinación de enzimas eritrocitarias déficit de G 6 PD y la piruvato quinasa v Test de Ham y sacarosa. Para el diagnóstico de la Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Ø Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Si la Hb libre en suero, en caso de hemólisis intravascular, es muy alta, aparece en orina (hemoglobinuria), es reabsorbida en parte por las células del túbulo renal y se puede ver con la tinción de Perls los gránulos de hemosiderina en el sedimento urinario. • Niveles de eritropoyetina sérica. Los valores normales son de 3. 7 -16 U/L. Ø Hemoglobinuria paroxística nocturna: citometria de flujo determinando la disminución o ausencia de las proteínas de la membrana (CD 59, CD 55).
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