Hem engl SAIN Hem Meliha YILDIRIM Gz Klinii

Hem. Şengül SAĞIN Hem. Meliha YILDIRIM Göz Kliniği Sağlık Slaytları İndir http: //hastaneciyiz. blogspot. com

ANATOMİ • Ana Lakrimal bez (Gözyaşı bezi) orbitanın üst dış kadranında lakrimal fossa içinde yer alan dış salgı bezidir. (Egzokrin) • Volfring ve Krouse egzokrin bezlerdir. • Günde ortalama 10 ml göz yaşı üretilir. • Normal koşullarda salgılanan göz yaşı miktarı boşaltılana eşit olması gerekir

• Böylece ne kuru göz ne de yaşaran göz semptomları ortaya çıkar. • Yaşaran bir göz artmış sekresyona yada azalmış boşaltıma bağlı olabilir. • Lakrimal kanal yaklaşık 12 mm uzunluğunda olup dışa ve arkaya doğru bir seyir izler. • En uç kısım yeni doğanda J şeklinde içe döner. Erişkinde ise bu kısım gergindir.

GELİŞİMSEL ANOMALİLER • Lakrimal kanal açıklığı doğumdan sonra spontan olarak bir kaç ayda sağlanır. • Başlangıçta yaşarma belli olmayabilir. • Çünkü göz yaşı salgılanması(lakrimasyon) 6 haftaya kadar başlamaz. • Punktum ve kanalikül anomalileri ; punktumun bir zarla tıkanması tam yokluğu , darlığı ve 2 tane olmasıdır

SULANAN GÖZÜN DEĞERLENDİRİLMESİ Yaşarma Sebepleri Hiper Sekresyon Epifora (Salgının artması) (Boşaltımın Azalması) *Koneal yabacı cisim *Darlık *Korneal İrritasyon *Tıkanıklık *Okuler yüzey *Yabancı Cisim İnfilamasyonu

*Kırma Kusurları * Tümörler *Tiroid disfonksiyonu * Kas zayıflığı *Nazal irritasyon ve İnflamasyon

Doğumsal Yaşarma Ve Tedavisi • Doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı • Sıklıkla nazolakrimal kanal Hasner Valvinin membranöz bloğuyla tıkalı olmasıyla çıkan nazolakrimal kanal tıkanıklıkları yeni doğanlarda %50 ‘ ye varan oranlarda görülebilir. Bunların %2 -6 sında 3 -4 haftalıkken klinik belirtiler ortaya çıkar ve 1/3 yeni doğanda bilateral tutulum görülür.

• Kanalın buruna açılma yerine yakın membranöz tıkanıklık , kanalizasyonun tamamlanamaması sonucu olup en sık tıkanma sebebidir. • Mukus yada diğer debrisler de tıkanıklığa sebep olabilirler. Nadiren nazolokrimal kanal yanlış yönlenebilir, kemik kanal tam gelişmediyse kemik tıkanıklığı olabilir.

Konjenital Nazolokrimal Kanal Tıkanıklığı İle Birlikte Olabilen Durumlar • Belirtiler : doğumdan birkaç hafta sonra göz yaşı yapımı başlar. • Bununla birlikte sulanma alt kapak üzerinde göz yaşı göllenmesi , kese bölgesi basıldığında iltihaplı sıvı reflüsü tipik semptomlar olarak ortaya çıkar. • Sulu bir göz görünümü mevcuttur. • KNLKT olan olguların büyük bir kısmında ilk bir yaş içinde boşaltım sistemi kendiliğinden acılır

Tedavi : • Hastalık ilk 8 -12 ay içerisinde %90 oranda düzelmektedir. • Topikal bir antibiyotik verilen hastalarda %85 -90 oranında iyileşme görülür • KNLKT için basınçlı lavaj ve sondalamayı ilk yılın sonuna kadar geciktirmek semptomları lokal tedbirlerle tedavi etmektir.

• Bu medikal önlemler kapaklardaki akıntının temizlenmesi • Enfeksiyon kontrolü. • Periodik masaj yapmayı içerir. • ** Crigler’in 1923’te tanımladığı yönteme göre kesede basıncı arttırıp NLK distal ucundaki membranı rüptüre etmek amacıyla işaret parmağı orta kanalikül üzerine konup böylece burundan geriye kaçıs önlenir ve parmak aşağıya doğru sıvazlanır.

• Bu tedavide önemli olan aileye masajın nasıl yapılacağını doğru bir şekilde öğretmektir. • Masaj tamamen iç kantal bölgeye uygulanmalıdır. • ** Tıkanıklık seviyesinin üzerinde göz yaşı birikimi ve darlık nedeni ile enfeksiyon riski mevcuttur. • Topikal antibiyotikler sadece konjonktivit ve pürülan sekresyonun ortaya çıkması durumunda kullanılmalıdır.

• Masajda başarı sağlanamayan çocuklarda 1 yaşından sonra hala şikayetler devam ediyorsa genel anestezi altında sondalama uygulanır. • Başarılı olunmazsa 2. kez tekrarlanır. • Yine başarısızsa bu durumda 2 yaşından sonra göz yaşı kanallarına silikon bir tüp konulabilir. • Yine başarılamazsa 3 yaşından sonra DSR yapılabilir.

• DSR tedavisinin zamanlaması ; Semptomların şiddeti hasta ve ailenin stresi , enfeksiyon ve göz tembelliği gibi ilişkili komplikasyonların varlığına göre planlanır. • Tekrarlayan kronik dakriosistit ve bununla birlikte orbita selüliti , göz tembelliğine neden olabilecek büyük bir dakriosel ve kronik kirpik dibi iltihabı , konjonktivit varsa ameliyat endikasyonu erken konur.

• ** Predispozan (Zemin Hazırlayıcı) Faktörler • 1 - Yaş: Yaş ilerledikçe tıkanıklık gelişme ihtimali artar. • Yaşlanmayla birlikte göz yaşı sekrasyonu azalır. • Bu nedenle NLK ve kese tıkalı olsa bile yaşarma olmayabilir.

• 2 - Irk: Beyaz ırkta siyah ırka göre daha fazla görülür. • 3 - Cins: Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. • Çünkü nazolokrimal kemik yapısı uzunluk ve şekil olarak tıkanmaya daha müsaittir. • 4 - Sosyoekonomik Düzey: Sosyoekonomik seviyesi düşük olanlarda ve hijyene dikkat etmeyenlerde daha sık görülür. • 5 - Sık tekrarlayan rinitlerde sinüs enfeksiyonlarında septum deviasyonlarında daha sık görülür.

• Lakrimasyon: Göz yaşı sekresyonunun arttığı durumlarda kesede göz yaşı birikimi olur ve sekonder enfeksiyon gelişmesi ve tıkanıklık gelişebilir.

DAKRİOSİSTİT • Göz yaşı ve dokularındaki immün sisteminin koruyucu etkisi ile dakriosistit ender olarak gelişir. Ancak lakrimal pasajın submukozasının damarsal ve lenfatik açıdan zengin olması ve yerleşim olarak dar bir kemik kanalının içinde bulunması hafif konjesyon (kan toplanması) durumlarında bile tıkanıklığa yol açabilir.

• Göz yaşı mukus, bakteri ve epitel birikintileri bakterilerin çoğalması için uygun bir ortamdır. Ortak kanalikülde tıkanıklık olmadığı sürece eksuda (biriken sıvı) kanalikülden geri boşalabilir. Bu durumda hafif şiddette bir enfeksiyon aylarca çok az semptom vererek devam eder. Bu durum kronik dakriosistit olarak değerlendirilir.

• Ortak kanalikülün tıkandığı durumlarda kapalı bir boşluk oluşur ve akut dakriosistit gelişir. NLK tıkanıklığında NLK ve kese arasında akımı engelleyen darlık , taş , ödem ile birlikte enfeksiyon veya yabancı cisim gibi bir patalojik durum vardır.

AKUT DAKRİOSİSİT • Kendiliğinden veya kronik dakriosistiti takiben ortaya çıkabilir. İç kantal bölgede kızarıklık , şişlik şiddetli ağrı mevcuttur. • Kese dokunmakla hassastır. • Tedavi edilmezse kornea ülseri , orbital selülit gelişebilir.

TEDAVİ: • Akut dakrisisitli hastalarda enfeksiyon yatışana kadar sondalanma ve irrigasyondan kaçınılmalı. • Etkilenmiş alana sıcak kompres uygulanmalı. Ağrıyı azaltır. • Birikme mevcudiyetinde topikal antibiyotiklerin etkisi sınırlıdır. • Ateşsiz sistemik olarak iyi hafif olgularda oral antibiyotik • Ateşli hastalarda hastalar hastaneye yatırılır. İV sefazolin verilir.

KRONİK DAKRİOSİSTİT • NLK nın çeşitli nedenlerle tıkanması sonucu gelişen kesenin ağrısız enfeksiyonudur.

EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIĞI • NLK nın kemik içi bölümü nazoorbital travmalar kronik sinüs hastalığı dakriosistit gibi nedenlerle tıkanabilir. Kısmi ise antibiyotik ve steroidli damlalar çoğu kez tedavi edicidir. • NLK total olarak tıkalı ise altı aydan fazla zamandan beri sulanma mevcutsa tekrarlayan akut dakriosistit atakları var ise DSR endikedir.

EDİNSEL YAŞARMADA CERRAHİ TEDAVİ • Lakrimal sistemin bilinen en eski tedavi sistemi kese ile burun mukozası arasında yol açma işlemi olan dakriosistorinostomi (DSR) dir. Bu cerrahi , kanalikül gibi üst sistem tıkanıklıklarında tek başına etkili olamaz. Bu durumda çeşitli By-Pass işlemine veya drenajı sağlayan protezlere ihtiyaç vardır.

• Konservatif tedaviye rağmen epiforanın devam ettiği alt lakrimal boşaltım sisteminin tıkanıklıkların tedavisinde uygulanan en yaygın ve etkili cerrahi metotdur.

HEMŞİRELİK BAKIMI • DSR ameliyatı olan hastaya sıkı bandaj uygulanır. • Ağrısı olmaması için ağrı kesici verilir. • Burundaki meçin çıkmamasına dikkat edilir. • Dikiş üzerine terramycin antibiyotikli pomat sürülür. • ANT takibi yapılır. • Doktor istemine göre buz tatbiki yapılır

Hasta Sunumu • • Hasta adı : Gülbahar GÜNEŞ Prot. NO: 10651 Bim NO: 2005067849 -1 Baba adı: Yusuf Doğum Yer ve Tarihi : Niğde / 1946 Yatış Tarihi: 11 -03 -2005 Yattığı bölüm: 1. Göz Tanı : Sol Kronik Dakriosistit

• Şikayeti : Sol gözde sulanma , İltihap Gelmesi • Hikayesi: 3 -4 senedir sol gözünde sulanma iltihap gelmesi şikayetleri varmış. İlaç kullanmış ama geçmemiş. Bunun üzerine kliniğimize baş vurmuş. • HT ( - ) AKC ( - ) İlaç ( - ) • DM ( - ) Kalp ? • Genel Durumu: Koopere Her iki göz hareketi her yöne serbest

• Muayene Bulguları : • Sağ : Periorbital dokular , kaş , kirpik , doğal. Nazal konjonktivadan korneaya uzanan pterjium (+) kornea berrak göz derinliği normal pupil düzenli. • IR + / + • Sol: Periorbital dakular , kaş kirpik doğal. Nazal konjonktivadan korneaya uzanan pterjum (+) kornea berrak , göz derinliği doğal pupil düzenli. • IR + / +

• • • Dahiliye konsültasyon sonucu Beloc zok 50 mg 1 x 1 Fludex tablet 1 x 1 başlandı. TA: 140 / 90 Nabız: 80 Ateş: 36. 6 Diyet : TKKD HBS Ag: Negatif Anti HCV 3: Negatif Anti HIV: Negatif Rutin Biyokimya Normal Hemogram + Hemostaz

• Ameliyat Notu 22 -03 -2005 • Bir ampul dolantinle premedikasyona takiben LAA sol gözde medial kontusun 8 mm medialinde vestikül kesi ile cilt-ciltaltı açıldı. Kese Ekarte edildi 10 x 10 mm’lik kemik pencere çıkarıldı. MATCH yerleştirildi. Burun mukozası ve kesede flepler hazırlandı. Alt fleplere 2 , üst fleplere 3 adet 6 / 0 Vicryl ile sütür atıldı. Cilt altı 2 cilt 6 adet sütür ile kapatıldı. Sıkı bandaj yapıldı.

• 23 -03 -2005: Sıkı bandajı açıldı. Pansuman yapıldı. Yara yeri temiz. Sütürler yerinde. Kapaklar ödemli. Match çekilmedi. Genta damla göz içine terramisin pomat yara yerine başlandı. Hasta taburcu edildi

• • Kaynaklar : 1) Klinik Oftalmoloji , Jack J. Kanski 2) Türk oftalmoloji Dernegi Egitim Yayınları 3) Dr. Seminer Notları.

Sağlık Slaytları İndir http: //hastaneciyiz. blogspot. com