HELIKOPTER REPLS 2009 KBSZ SZAKMAI NAPOK REPLS Budapest
HELIKOPTER REPÜLÉS – 2009. KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, 2009. október 29. Papp István balesetvizsgáló
HELIKOPTEREK Magyarországon 16 polgári helikopter típus és variánsai kerültek lajstromba az elmúlt időszakban, a következő összetételben: - 5700 kg alatti összes 169 db - 5700 kg feletti összes 4 db (MI-8, KA-32) - Érvényes légialkalmassággal 91 db - Lejárt légialkalmassági 82 db 2
HELIKOPTER ESEMÉNYEK MEGOSZLÁSA - 3
2008 -201 -4 LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET ISMERTETÉSE 4
2008 -201 -4 Ø 2008. július 12 -én 15 óra 50 perckor történt a légiközlekedési baleset. Ø Meleg, száraz nap volt, jó látási viszonyokkal. A helikopter Darnózsel-en szállt fel, helyi repülésre utasokkal és Kimle térségében a Mosoni-Duna 60 -as folyamkilométerénél a meder felett repültek nyugati irányba mikoris egy nagyfeszültségű villanyvezeték-vonalat elszakított és az ütközéstől a folyóba esett. Ø Személyi sérülések: három fő súlyos, egy fő könnyű sérülést szenvedett - A légijármű megsemmisült. Ø A Vb műszaki meghibásodásra utaló jeleket a szakmai vizsgálat során nem talált. Ø A pilóta képesítése: PPL, jogosítás: helikopter és motoros „A” képesítéssel rendelkezett, összes repült ideje helikopteren: 671 óra az érintett típuson 38 óra. Ø A légijármű adatai: gyártás óta 314 óra. Üres tömege 1028 kg. Megengedett összes tömeg: 1450 kg. Ø A helikopter a feladatra érvényes előkészítéssel rendelkezett. 5
2008 -201 -4 6 A roncs a vizsgált helyszínen.
2008 -201 -4 ELSŐ INFORMÁCIÓK A Mosoni-Dunába esett utasokkal egy helikopter. A légiközlekedési balesetben három fő súlyos, egy fő könnyű sérülést szenvedett - A légijármű megsemmisült. Kérdések: v Elfogyott a tüzelőanyag (? ) v Elromlott a motor (? ) v Elromlott a helikopter vezérlése (? ) v A légköri viszonyok a repülést lehetővé tették-e (? )
2008 -201 -4 HELYSZÍNEN TAPASZTALTAK – A helikopter az ütközéstől kettétört és a Dunába esett. – Három fő súlyos, egy fő könnyű sérülést szenvedett - A légijármű megsemmisült. – Az esetről a mentőket és a tűzoltókat a helyszínen tartózkodó tanúk értesítették. – A légijárművezető szerint a repülési magassága 130 méter volt, a földön tartózkodó tanúk szerint a fakoronák magasságában repült. – A repülés G típusú légtérben került végrehajtásra így a repüléshez nem került repülési terv leadásra, ezzel esélye sem volt arra a személyzetnek, hogy a légiforgalmi irányító szolgálat a számított érkezés elmaradását követően intézkedhessen a kutatás- mentés indításáról. – A Vb a helyszíni szemle során a következő tényeket állapította meg: – A helikopter irányítható volt, a hajtómű működött az esemény bekövetkezéséig és tüzelőanyag volt a tartályba. 8
2008 -201 -4 VIZSGÁLTI EREDMÉNYEK – A Vb a vízből való kiemelés után a vizsgálati helyszínen megállapította, hogy a vezérlés épp és akadálymentesen működött. – A helikopter irányítottan repült a tanúk szerint, mert követte a folyó medrét. – A tüzelőanyag nem fogyott el, a rendszer nem volt szennyezett. – A motortérben található berendezések az esemény bekövetkezéséig üzemszerűen működtek. – A vezetőfülkében levő kezelőszervek az üzemmódnak megfelelő helyzetben voltak, a műszerek az esemény bekövetkezéséig üzemszerűen működtek. – A vizsgálat alapján, a forgószárnyakon az agyon és a reduktoron talált sérülések jellege, mint következmény azonosítható. – Végső megállapítás: mindezek alapján a Vb megállapította, hogy a légijármű az esemény bekövetkeztéig nagy valószínűséggel üzemképes állapotban volt. 9
2008 -201 -4 KÖVETKEZTETÉSEK Általánosságban megállapítható: − a pilóta érvényes PPL szakszolgálati és egészségügyi alkalmassággal rendelkezett, − a kis magasságon történő repülés engedélyezésére vonatkozó dokumentumok nem kerültek a Vb számára bemutatásra, − a légijármű érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett, − a légijármű a feladatra elő volt készítve, − a légijármű rendszerei az ütközésig működtek és irányítható volt, − a légijármű ”Repülési Engedély” leírása szerint nem alkalmas utasrepültetésre, − a légijárművet a pilóta maga vezette , − a légiközlekedési baleset bekövetkezésében a pilóta pszichofizikai állapota valószínűleg nem volt befolyásoló tényező, − a légiforgalmi irányító szolgálat tevékenységének nem volt érdemi ráhatása a bekövetkezett légiközlekedési balesetre. 10
2008 -201 -4 - ÖSSZEFOGLALÓ A légijármű jó műszaki állapotot mutatott, az esemény okaként műszaki hiba nem valószínűsíthető. A légiközlekedési balesethez vezető okok: − A repülés nem tervezetten, indokolatlanul kis magasságon került végrehajtásra, melynek következtében a légijármű akadállyal ütközött, − a pilóta részéről a kis magasságú repülésre, nem történt meg a felkészülés, − a légijármű olyan repülést hajtott végre, amely a bemutatott, ill. a lajstromozó ország hatóságától beszerzett dokumentumokban nincs engedélyezve, − a rádiómagasságmérőn a veszélyes magasság indexe nem lett a terep legnagyobb akadálya feletti magasságra állítva. A fent említett okok egyenként nem jelentenek olyan fokú biztonsági kockázatot, ami a repülőbalesethez vezetett volna, azonban együttes hatásuk már jelentős és kiválthatta az esemény bekövetkezését. 11 BIZTONSÁGI AJÁNLÁS A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.
2009 -023 -4 P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET ISMERTETÉSE 12
2009 -023 -4 BALESET • • Hideg téli nap, hőmérséklet +2, 6 C fok, harmatpont -2 C fok, a légköri körülmények nagy valószínűséggel hatással voltak a légiközlekedési baleset lefolyására. A helikopter pilótaüzemeltetésben lett előkészítve a feladatra, gyártás óta 2158 órát repült tapasztalt pilóta a baleset híre és annak súlyos kimenetele méltán nagy érdeklődést váltott ki a médiában AZ ELSŐ INFORMÁCIÓK • • 13 A Dunába esett egy helikopter Budapesten, az épülő csepeli szennyvíztisztítónál. A légiközlekedési balesetben egy ember meghalt, ketten viszont gyakorlatilag karcolás nélkül megúszták. Elfogyott a tüzelőanyag (? ) Elromlott a motor (? ) A légköri viszonyok a jegesedést lehetővé teszik-e (? )
2009 -023 -4 HELYSZÍN • • • A helikopter kettétört, a kabin rész a vízbe esett, a végrész a munkagödörbe. Az uszályon emberek a balesethez közel kb. 10 méteres daru látható. Egy halott, két ember sérülésmentes A fogószárnylapátok majdnem sértetlenek MI TÖRTÉNHETETT? 14
2009 -023 -4 ELSŐ TÉNYEK • • A fogószárnylapátok fordulata az előírnál alacsonyabb lehetett (a sérülésből megítélve). A motor szabálytalanul járt (tanúk elmondása alapján-dadogott-). A kabinban a kapcsolóállások előirt helyzetben láthatók. Tüzelőanyag volt a tartályban. TOVÁBBI TÉNYEK • • 15 • A helikopter a munkaterület fölé érkezésekor először magasan majd lesüllyedve alacsonyan körözött. A helikopter végig irányítottan repült. A tüzelőanyag nem fogyott el, a rendszer nem volt szennyezett. Az olajszint rendben, mágnesdugók tiszták. A gyújtás rendben, a motor működött. SZEMTANÚK ÉS A PILÓTA A közelítéskor a helikopterből füstpamacsokat láttak távozni és a hangja is szabálytalannak tűnt (kihagyott a motor). A pilóta ekkor teljesítmény csökkenésre panaszkodott a helikopter pedig süllyedt. A jelek valós vészhelyzetre utaltak.
2009 -023 -4 VIZSGÁLATOK q A Vb megvizsgálta a motort bizottságilag. q A Vb megvizsgálta a tüzelő-anyagrendszert bizottságilag. q A Vb megvizsgálta a gyújtó rendszert bizottságilag. q A Vb megvizsgálta a porlasztófűtés rendszerét bizottságilag. q A Vb megvizsgálta az erőátviteli rendszert és a tengelykapcsolót bizottságilag és mindent üzemképes állapotban talált. 16
2009 -023 -4 VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK • • • 17 A Vb és a bizottság által megvizsgált fő darabok és berendezések működésképtelenséget nem tártak fel. A törzs és a forgószárnyak a zuhanástól sérültek, következmények. A porlasztójegesedés valószínűségét meghatározó grafikon használatakor ( az adott esethez a kék színű jelölés érvényes) és ez az erős jegesedés mezőben van.
2009 -023 -4 VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK A PORLASZTÓJEGESEDÉS VALÓSZÍNŰSÉGÉT MEGHATÁROZÓ GRAFIKON 18
2009 -023 -4 A VB MEGÁLLAPÍTÁSAI • • • A helikopter érv. légialk. biz. rendelkezett. A helikopter motorja végig a süllyedés megkezdéséig rendben, panaszmentesen működött. A helikopter vezérlése a becsapódásig rendben működött. A tüzelőanyaggal és olajjal fel volt töltve, nem fogyott el és nem volt szennyezett. A pilóta érvényes okmányokkal rendelkezett és maga vezette a helikoptert. KÖRÜLMÉNYEK, KÖVETKEZTETÉSEK • • • 19 A légköri paraméterek erős jegesedést tettek lehetővé a porlasztó Venturi-csövében. A pilóta kapcsolta a porlasztófűtést, de a teljesítmény változtatás utáni utánszabályozás nem bizonyítható, valamint a segédberendezés bizonyos légköri viszonyok között nem megfelelő hatékonyságú. A kis magasság, a víz fölött vész eseténi menekülés lehetőségét nem biztosította.
2009 -023 -4 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK BA 2009 -023_1: A Vb javasolja az NKH LI-nek a munkarepülés szabályainak felülvizsgálatát abból a szempontból, hogy azok alkalmazása megfelelő biztonságot jelent-e a fedélzeten tartózkodó személyek számára, különös tekintettel arra az esetre, amikor utasa is van a fedélzeten. Indok: a jelen szabályok lehetővé teszik a repülést ilyen magasságon, ilyen körülmények között BA 2009 -023_2: A Vb javasolja az NKH LI-nek, hogy a Robinson R-44 típusú helikopterek Üzemeltetési kézikönyvében „A porlasztó fűtőautomata használata (Use of carb heat assist)” leírásában töröljék az automata szót, mert az megtévesztő lehet a fűtő segédberendezés használati módját illetően. Azt a látszatot kelti, hogy azzal a pilótának nincs további teendője a bekapcsolását követően. 20
2009 -023 -4 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK BA 2009 -023_3: A Vb javasolja az NKH LI-nek, hogy a fűtősegédberendezés biztonságos használata érdekében az Üz. Kézikönyv 4. normál eljárások 4. 12 pontját egészítsék ki az Üzemeltetési kézikönyv 10. Biztonsági tanácsok SN-31 Biztonsági közleményével. Indok: a Biztonsági közleményt naprakészen kell ismerni és alkalmazni. BA 2009 -023_4: A Vb javasolja az NKH LI-nek, hogy kereskedelmi célú repülés esetén, amennyiben a repülést végrehajtó személyzeten kívül más személy is tartózkodik a fedélzeten, a vészhelyzet esetén való teendőkre vonatkozó eljárás ismertetésének tudomásul vételét az érintett személy aláírásával is igazolja, kivéve azt az esetet, amikor a személyzet az általános eljárási rendnek megfelelően biztonsági bemutatót tart. Indok: a későbbi vitás kérdések megelőzhetőek ezzel. 21
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! papp. istván@kbsz. hu www. kbsz. hu 22
- Slides: 22