Helicobacter pylori Puesta al da Vol 20 n
Helicobacter pylori: Puesta al día Vol 20, nº 4 2012 http: //www. osakidetza. euskadi. net
INTRODUCCIÓN Sumario DIAGNÓSTICO • ¿Cuándo está indicado realizar un test para diagnosticar Hp? • Métodos diagnósticos TRATAMIENTO • Triple terapia o terapia estándar • Terapia cuádruple • Terapia secuencial • Otras opciones de tratamiento • Confirmación de la erradicación HELICOBACTER PILORY EN NIÑOS http: //www. osakidetza. euskadi. net
Introducción (I) • El descubrimiento del Helicobacter pylori (Hp) en 1983 ha sido considerado uno de los principales hallazgos de la gastroenterología. • Su implicación en la gastritis crónica activa, su asociación con la úlcera gastroduodenal y su inclusión entre los agentes carcinógenos del grupo 1, ha convertido al Hp en uno de los microorganismos de mayor interés en patología humana. • Se da en todo el mundo y en individuos de todas las edades. • Aproximadamente la mitad de la población mundial se encuentra colonizada por esta bacteria. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Introducción (II) • La infección es más frecuente y se adquiere a edades más tempranas en los países en vías de desarrollo que en los industrializados. • Las vías de exposición fecal-oral u oral-oral son las más probables. • La mayoría de los infectados no presentará nunca manifestaciones clínicas. • El 90 -95% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras gástricas están asociadas con el Hp. http: //www. osakidetza. euskadi. net
DIAGNÓSTICO (I) ¿Cúando está indicado realizar un test para diagnosticar Hp? El test para Hp esta indicado en las siguientes situaciones, siempre y cuando, en caso de resultado positivo, se vaya a tratar: – linfoma gástrico – enfermedad ulcerosa activa – historia documentada de úlcera péptica La erradicación de Hp no siempre es necesaria ni efectiva; en la siguiente tabla se resume la utilidad de la erradicación en otras situaciones http: //www. osakidetza. euskadi. net
DIAGNÓSTICO (II) Erradicación de Hp en distintas situaciones: DISPEPSIA FUNCIONAL Puede ser apropiada en menores de 55 a ños sin signos ni s íntomas de alarma, aunque no est á demostrado que sea m ás coste/efectivo que el tratamiento emp írico con IBP o procin éticos. REFLUJO GASTROESOF ÁGICO (ERGE) La erradicaci ón del Hp no parece causar ni empeorar el ERGE. La erradicaci realizar á cuando est é indicada, independientemente de la presencia de ERGE. TRATAMIENTO CON AINE No parece razonable erradicar Hp en todos los pacientes que requieren AINE. La erradicaci ón previa al inicio del tratamiento con AINE se ha mostrado beneficioso en 2 ECA. Esto no se ha demostrado en los pacientes que ya reciben un tratamiento cr ónico con AINE; en este caso, un metaan álisis ha concluido que la erradicaci ón es menos efectiva que un tratamiento de mantenimiento con IBP. TRATAMIENTO CON AAS A DOSIS BAJAS La erradicaci ón del Hp en pacientes en tratamiento con AAS se har de que éstos presenten historia de úlcera previa. TRATAMIENTO CON IBP La erradicaci ón en pacientes que toman IBP a largo plazo cicatriza la gastritis y previene la progresi ón a gastritis atr ófica. No hay evidencia de que se reduzca el riesgo de c áncer g ástrico. PREVENCI ÓN DE C ÁNCER GÁSTRICO Existe evidencia de que la erradicaci ón reduce el riesgo de desarrollo de c áncer gástrico. Se recomienda testar y tratar el Hp tras resecci ón endosc ópica de cáncer g ástrico precoz. Algunas gu ías tambi én recomiendan testar y tratar a los familiares de 1 º grado de pacientes con historia de c áncer g ástrico, aunque los estudios est án realizados en poblaciones con alto índice de c áncer g ástrico. ANEMIA FERROP ÉNICA DE ETIOLOG ÍA NO ACLARADA Algunas gu ías recomiendan la erradicaci refractaria a hierro oral. ón se á en el caso ón en caso de que la anemia sea http: //www. osakidetza. euskadi. net
DIAGNÓSTICO (III) Métodos de diagnóstico • No existe un método de referencia o gold standard • Hay que tener en cuenta el objetivo (epidemiológico, diagnóstico o de seguimiento), centro en el que nos encontramos (experiencia del personal y disponibilidad de medios) y características del paciente (prevalencia de Hp en la población, edad del paciente, medicación previa, etc. ). • Los métodos de diagnóstico de la infección por Hp pueden clasificarse como invasivos o no invasivos, basándose en el uso o no de endoscopia. http: //www. osakidetza. euskadi. net
DIAGNÓSTICO (IV) NO ENDOSCÓPICOS MÉTODO DIAGNÓSTICO VENTAJAS DESVENTAJAS TEST DEL ALIENTO Alto valor predictivo positivo y negativo Al identificar la infecci ón activa, es v álido tambi én para confirmar la erradicaci ón Puede dar falsos negativos con IBP, o administraci ón reciente de antibi óticos o bismuto Disponibilidad del test y de personal para realizarlo ANTÍGENOS EN HECES (con antígenos monoclonales) Alto valor predictivo positivo y negativo Al identificar la infecci ón activa es v álido tambi én para confirmar la erradicaci ón El procedimiento de la recogida de heces puede resultar desagradable Puede dar falsos negativos con IBP, o administraci ón reciente de antibi óticos o bismuto SEROLOGÍA Alto valor predictivo negativo Alta disponibilidad Barato Bajo valor predictivo positivo, debido a que puede estar detectando infecci ón por Hp previa. No v álido para confirmar la erradicaci ón http: //www. osakidetza. euskadi. net
DIAGNÓSTICO (V) ENDOSCÓPICOS MÉTODO DIAGNÓSTICO VENTAJAS DESVENTAJAS - UREASA RÁPIDA Resultado r ápido Altas sensibilidad y especificidad en pacientes seleccionados Barato Puede dar falsos negativos con IBP, o administraci ón reciente de antibi óticos o bismuto No v álido para confirmar la erradicaci ón - CULTIVO Alta especificidad Permite determinar la sensibilidad a los antibi del Hp Sensibilidad variable Requiere personal entrenado óticos Alta sensibilidad y Requiere infraestructura y especificidad personal entrenado Informaci ón adicional sobre Se recomienda suspender el tratamiento IBP dos semanas antes, o el de antibióticos 4 semanas gastritis, atrofia con o displasia - HISTOLOGÍA antes de realizar el test por medio de cultivo, histología, ureasa rápida, test del aliento o antígeno en heces; y si esto no es posible, realizar serología validada Ig. G. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (I) • Existen múltiples regímenes. • Efectividad cada vez más comprometida debido a la aparición de cepas resistentes, así como por la mala adherencia. • La resistencia a claritromicina ha ido en aumento (factor de riesgo importante de fracaso de los regímenes que la contienen). * En España: tasas de resistencia del Hp en un estudio multicéntrico (2008 -2009): amoxicilina (0, 5%), tetraciclina (0, 9%), claritromicina (12%), levofloxacino (14%) y metronidazol (28%). – Resistencia a claritromicina: por debajo del límite de 15 -20% a partir del cual se recomienda no emplear dicho antibiótico empíricamente como tratamiento de 1ª línea. – Resistencia de levofloxacino considerable. – Resistencia a metronidazol elevada; puede reducir la respuesta al tratamiento, aunque podría superarse incrementando su duración. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (II) Triple terapia o terapia estándar • Es la terapia más recomendada IBP + dos antibióticos (claritromicina y amoxicilina ó metronidazol) • En España las tasas de erradicación han permanecido estables a lo largo de estos años alrededor del 80% (en el límite de lo considerado aceptable por el consenso de Maastricht). • En zonas de baja resistencia a claritromicina (≤ 15 -20%) la terapia estándar se recomienda como primera línea de tratamiento empírico. Se han planteado algunas opciones para aumentar la efectividad de estos regímenes, como incrementar las dosis de los IBP o alargar la duración del tratamiento de 7 a 10 -14 días. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (III) Terapia cuádruple • Se recomienda como tratamiento de segunda línea, en los casos en que falle la triple terapia IBP + bismuto + dos antibióticos (metronidazol y tetraciclina) • En España: tasas de erradicación que oscilan entre el 57% y el 95%. • El mayor inconveniente de este tratamiento es su complejidad (6 y 12 horas). http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (IV) Terapia secuencial • Modelo de terapia relativamente nuevo que intenta salvar la resistencia del Hp a la claritromicina. – Primeros 5 días: amoxicilina + IBP – Siguientes 5 días: IBP + claritromicina + nitroimidazol * La amoxicilina podría debilitar las paredes bacterianas en la fase inicial del tratamiento, lo cual aumentaría la eficacia de la claritromicina en la segunda fase • Ha mostrado mayores índices de éxito que la triple terapia de 7 a 10 días, pero no se ha comparado con la cuádruple, ni con la triple terapia durante 14 días. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (V) Tratamientos de erradicación de Hp: Esquema terapéutico TRATAMIENTO Duración IBP*/12 h Amoxicilina 1 g/12 h Claritromicina 500 mg/12 h 7 -14 d ías ** Si alergia a penicilinas IBP*/12 h Claritromicina 500 mg/12 h Metronidazol 500 mg/12 h 7 -14 d ías ** Si resistencia a claritromicin a IBP*/12 h Amoxicilina 1 g/12 h Metronidazol 500 mg/12 h 7 -14 d ías ** TERAPIA CUÁDRUPLE*** Alternativa a triple terapia IBP*/12 h Bismuto 120 mg/6 h Tetraciclina 500 mg/6 h Metronidazol 250 mg/6 h 10 -14 d ías TERAPIA SECUENCIAL Si resistencia a claritromicin a Clásica TRIPLE TERAPIA O TERAPIA ESTÁNDAR IBP*/12 h+amoxicilina 1 g/12 h IBP*/12 h+claritromicina 500 mg/12 h+tinidazol o metronidazol 500 mg/12 h Días 1 a 5 Días 6 a 10 http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (VI) * IBP: Omeprazol/esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg ó rabeprazol 20 mg todos cada 12 h. ** Pautas de 10 -14 días de tratamiento parece que obtienen una tasa de curaciones mayor (4 -6%). *** Recientemente se ha autorizado una presentación que contiene en un mismo comprimido 140 mg de bismuto subcitrato (40 mg de oxido de bismuto), 125 mg de metronidazol y 125 mg de tetraciclina hidrocloruro) con una posología de 3 comprimidos cada 6 horas. Todavía no se ha comercializado. La administración de IBP se debe continuar tras el tratamiento erradicador del Hp en caso de úlcera gástrica hasta su completa cicatrización y en la úlcera duodenal complicada, hasta la confirmación de la erradicación. No es necesaria su continuación en la úlcera duodenal no complicada. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (VII) Otras opciones de tratamiento • Terapia concomitante: IBP + 3 antibióticos (claritromicina, amoxicilina y metronidazol) durante 10 días. En algunos estudios ha mostrado ser superior a la estándar y menos compleja e igual de eficaz que la secuencial. • Terapia híbrida: IBP + amoxicilina 7 días, seguido de 7 días de terapia concomitante. Índices de eficacia altos, incluso en cepas resistentes a claritromicina y metronidazol, aunque son necesarios más estudios. • Terapias con levofloxacino: sustituye la claritromicina por levofloxacino (en terapia triple, cuádruple o secuencial). Aún tienen que demostrar su efectividad en distintas situaciones; además, la resistencia de Hp a levofloxacino está aumentando (aumento significativo en los últimos 5 años). http: //www. osakidetza. euskadi. net
Tratamiento (VIII) ¿En qué casos hay que confirmar la erradicación? • Pacientes con: – úlcera asociada a Hp – linfoma MALT asociado a Hp – resección de cáncer gástrico de estadio precoz – síntomas persistentes de dispepsia Cuando no es necesaria una endoscopia, el test del aliento y el de antígenos fecales son las opciones más recomendadas. El test de confirmación debe realizarse al menos 4 semanas tras la finalización del tratamiento. http: //www. osakidetza. euskadi. net
HP EN NIÑOS • Tasa de prevalencia de Hp en niños sanos alrededor del 22%. • Sólo un pequeño porcentaje evolucionan hacia gastritis crónica activa, úlcera péptica y/o cáncer gástrico. • La asociación del dolor abdominal recurrente (DAR), o inespecífico (DAI) con el Hp en niños en AP no está probada, por lo que no estaría indicada la realización de pruebas diagnósticas de Hp en estos casos. • Únicamente en niños con historia familiar de úlcera péptica y/o infección por Hp, mayores de 10 años y con síntomas que afectan a su vida diaria y que persisten durante más de 6 meses, se plantea la realización de una endoscopia. • Las pruebas diagnósticas y terapias de tratamiento son las mismas que en los adultos. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Ideas clave • Testar sólo en caso de que si el resultado es positivo se vaya a tratar. • En la dispepsia funcional “testar y tratar” puede ser tan efectivo como un tratamiento empírico con IBP o procinéticos. • El test del aliento y el de antígenos en heces son de elección para el diagnóstico de Hp por su alta especificidad y sensibilidad, cuando la endoscopia no es necesaria. • El tratamiento erradicador más recomendado en nuestro medio sigue siendo la triple terapia. • La confirmación de la erradicación se recomienda únicamente en pacientes seleccionados; también en este caso, cuando la endoscopia no sea necesaria, se utilizarán el test del aliento o el de antígenos en heces. http: //www. osakidetza. euskadi. net
Para mas información y bibliografía… • INFAC Vol 20, Nº 4 2012 Eskerrik asko!! http: //www. osakidetza. euskadi. net
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