HATI DAN SALURAN EMPEDU Dr Ridwan Samiadji Bagian

HATI DAN SALURAN EMPEDU Dr Ridwan Samiadji Bagian Patologi Anatomi FK UKRIDA

HATI PERLEMAKAN • Didahului oleh kerusakan sel hati / peny. Sistemik • Predominant lipid : TRIGLISERIDA FFA --- TG, Ester cholesterol, fosfolipid (E. R) TG : - Oksidasi --- energi - Choline & Methionine (Lipotropik Subst) --- Lipoprotein ---- ekskresi MEKANISME: 1. Transport lemak /FFA dari perifer ke hati yang meningkat 2. Sintesa lipoprotein yang berkurang 3. Sintesa lemak / FFA dalam hati yang meningkat 4. Oksidasi lemak oleh sel hati yang berkurang 5. Pinositosis chylomicron bertambah dr. Ridwan. S

Dapat terjadi pada: 1. Diabetes melitus 2. TBC/Karsinoma 3. P C M 4. Alkoholism 5. Intoksikasi 6. Makan berlebihan 7. Obesitas 8. Penyakit Endokrin 9. Anoxia / Anemia Nonalcoholic Fatty Liver Disease: • Berhubungan dengan Syndroma Metabolic • Steatosis • Steatohepatitis (NASH) • Cirrhosis dr. Ridwan. S

ALCOHOLIC LIVER DISEASE. I. Hepatic Steatosis / Fatty Liver * microvesicular lipid droplets ----- macrovesicular lipid droplets : mula 2 centrilobular ---- seluruh lobulus. * hepar membesar, lunak, kuning * mula 2 tidak terjadi / sedikit fibrosis --- fibrosis sekitar v. centralis II. Alcoholic Hepatitis 1. Pembengkakan dan nekrosis sel hati 2. Mallory bodies 3. Sebukan sel netrofil 4. Fibrosis III. Alcoholic Cirrhosis Hati mengkerut, kecoklatan, tidak berlemak. dr. Ridwan. S

HATI Normal ringan-sedang berat reversible abstinence STEATOSIS HEPATITIS berat CIRRHOSIS dr. Ridwan. S

DEGENERASI HIDROPIK: Hepatitis virus ---- Balooning of the cell DEGENERASI HIALIN: • Jisim MALLORY ---- Alkoholism dan Peny. GIZI • Jisim ASIDOFILIK / COUNCILLMAN BODIES * Yellow fever : pigmen tengguli + vacuol lemak * Hepatitis Virus dr. Ridwan. S

N E K R O S I S Terjadi peningkatan ensim 2 : SGOT dan SGPT I. NEKROSIS FOKAL : *Infeksi berat : Typh. Abd, Diptheri, Pneumonia, TBC, Sarcoidosis, Hepatitis virus * Intoksikasi : INH, Tetrasiklin, PTU, Metothrexate II. NEKROSIS ZONAL : A. NEKROSIS SENTRAL : D. C, Chloroform, bendungan sirkulasi B. NEKROSIS MIDZONAL : Yellow fever C. NEKROSIS PERIFER : Fosfor, Eclampsia III. NEKROSIS MASIF / SUBMASIF: - Hepatitis vi - Intoksikasi arsen, chloroform, carbontetrachloride, cincophen, tetrasiklin, sulfonamide * Cirrhosis post nekrotik dr. Ridwan. S

• DRUG INDUCED INJURY 1. Kerusakan pada setiap orang; dalam jumlah cukup/dosis Th/-. ------- DIRECT HEPATOTOXIN : Cincophen, chloroform. 2. Pada umumnya dapat ditoleransi; pada orang peka--- nekrosis ---- Fakt. hipersensitif dan tak berhubungan dengan dosis --- HEPATIC ALLERGEN : CPZ 3. Dosis besar dan waktu lama --- INDIRECT HEPATOXIN : Parasetamol. GANGGUAN SIRKULASI: I. Anemia : - perdarahan akut --- pucat, sinusoid kosong - menahun --- perlemakan II. KONGESTI : - AKUT : bengkak, penuh darah - MENAHUN: --- C P C E/-: - D. C kanan - Obstruksi VCI dr. Ridwan. S

CHRONIC PASSIVE CONGESTION - V. centr dan sinusoid sentrolobulus melebar, penuh darah - sel hati atrofi - MAKR: HATI PALA / NUT MEG LIVER - CPC Berat --- sinusoid sentral pecah, sel hati nekrosis CENTRAL HEMORRHAGIC NECROSIS Makr: penampang sentrolobulus cekung Mikr: perdarahan subsinusoid dan nekrosis sel hati (beda dengan CPC) CPC / CHN lama --- terjadi fibrosis yang mengelilingi V. centralis ---- meluas ke perifer --- CARDIAC SCLEROSIS / CIRRHOSIS dr. Ridwan. S

SINDR. BUDD-CHIARI= Oklusi V. Hepatika 1. Ca primer hati yang menyebuk ke V. Hepatika 2. Trombus akibat keadaan hiperkoagubilitas : Polisitemiavera , pemakaian pil K. B, kehamilan, postpartum 3. Obstruksi mekanik : abses yg besar, kista parasit * Oklusi Akut: - Hati membengkak, kapsul tegang, berwarna merah ungu - Mikr: kongesti centrilobuler yang berat dan nekrosis * Oklusi perlahan-lahan: Mikr: fibrosis centrilobuler dr. Ridwan. S

IKTERUS / JAUNDICE. 1. UNCONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA - produksi berlebihan - gangguan uptake - gangguan conjugasi 2. CONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA - gangguan ekskresi - gangguan aliran empedu (intra / ekstra hepatik) Menurut Lokasi Penyebabnya: 1. Pre Hepatik 2. Hepatik 3. Post-Hepatik

UNCONJUGATED (B 1) HYPERBILIRUBINEMIA: 1. Produksi B 1 >> : - penyakit hemolitik - Incompatible blood transfusion - Hematoma >> 2. Gangguan Uptake : Peny. GILBERT 3. Gangguan Konjugasi : * Aktifitas enzym GT(-) ---- Neonatal Jaundice * Inhibisi enzym GT --- obat: sulfonamide, kloramfenikol * Breast milk jaundice * Deff. kongenital enz. GT --- Crigler-Najjar Syndr Peny. Gilbert CONJUGATED (B 2) HYPERBILIRUBINEMIA: 1. Intrahepatik kholestasis : * Drug induced ----- estrogen, parasetamol non-kholestasis * Herediter--- Dubin – Johnson; Rotor Syndr 2. Ekstrahepatik kholestasis: * obstruksi duktus oleh batu, tumor * atresia/agenesis sal. empedu COMBINED : Hepatitis vi; peny. WEIL; intoksikasi dr. Ridwan. S

INBORN ERROR OF METABOLISM Peny. GILBERT. • Deff. ez. G. T tak total + ggn penyerapan B 1 sehingga B 1 meningkat, tetapi tak lebih dari 6 mg • Ringan, hiperbilirubin berfluktuasi, bila ada stress • Mikr: kelainan tak jelas • D/-. Pemeriksaan enzymatik CRIGLER – NAJJAR Syndr. C – N type I : • deff. Ensim GT total, timbul pada masa bayi, fatal • Kadar B 1 sangat meningkat ---- 20 – 40 mg% ---- KERN ICTERUS C – N type II : • deff. ensim GT tidak total, non-fatal • Mikr: trombus empedu intrakanal

Syndr. DUBIN – JOHNSON & ROTOR. • Manifestasi baru pada usia dewasa • Jmlh ez. GT (N), histologi juga tak ada kelainan, ggn. pada ekskresi B 2 • Pada Syndr. D-J : hati berwarna hitam ok mengandung pigmen Pada Syndr. Rotor : tak terdapat pigmen dr. Ridwan. S

HEPATITIS • Semua infeksi sistemik bakteri, jamur, parasit, virus, dapat mengenai hati • “HEPATITIS VIRUS”: hepatitis e. c hepatotropic virus • Semuanya menimbulkan gejala klinik dan gambaran morfologi yang sama HEPATITIS A Virus (HAV): • Cara infeksi : fecal – oral • Penyakit ringan sembuh sempurna, hanya < 0, 1 % Fulminan • Tidak menyebabkan hepatitis khronik atau carrier HEPATITIS B Virus (HBV): • Cara infeksi : parenteral, cairan tubuh, ibu-bayi • 85% - 90% sembuh sempurna • 15% khronik : - carrier - hepatitis khronik • 1% : Fulminan hepatitis • HBs. Ag dr. Ridwan. S

HEPATITIS C Virus (HCV): • 80 – 90% hepatitis pasca transfusi • Tingkat kronisitas 85% ----- 20% Cirrhosis ---- Ca • 30% ---- Fulminan Hepatitis HEPATITIS D Virus (HDV): COINFECTION SUPERINFECTION HDV HBV HDV SUSCEPTIBLE INDIVIDU ACUTE COINFECTION HBV CARIER SUPERINFECTION Mild to Severe jarang 3 -4% 7 -10% usual 10 -40% Recovery chronic FULMINANT acute chronic Hbv-hdv Immune recovery dr. Ridwan. S

Perjalanan penyakit: I . Hepatitis akut: A. Fulminan B. Non-fatal : 1. Overt 2. Subklinik (anikterik) II. Hepatitis kronik : III. Karier dr. Ridwan. S

Hepatitis Akut (Non-fatal) I. Masa inkubasi dan Prodromal: Mikr: - pembengkakan ringan sel hati dan hiperplasia sel Kupffer - sebukan ringan sel limfosit dan makrofag pada daerah portal Makr: pembesaran ringan, warna (N) II. Stadium Klinis: A. Kerusakan sel hati - degenerasi hidropik ---- Balooning deg. - fokal nekrosis + sebukan sel mononukleus, sedikit PMN - Councillman bodies - Cholestasis intrahepatik B. Regenerasi sel hati: - sel hati besar 2 + mitosis - sel multinucleated C. Reaksi sel R. E + sebukan sel mononukleus di daerah portal. Pembengkakan dan reduplikasi sel kupffer Makr: pembesaran hati; tegang; lunak; dpt/tidak berwarna seperti empedu • B 1 dan B 2 meninggi dr. Ridwan. S

III. Stadium Penyembuhan: regenerasi sangat menonjol, sebukan sel rdg intralobulus sangat berkurang, di daerah portal masih ringan, secara bertahap susunan kembali (N) dan sempurna. FULMINAN HEPATITIS ----- gejala 2 progresif ----- mati dlm waktu 4 – 10 hari ok Hepatic Failure Mikr: nekrosis masif HEPATITIS KRONIK: Penyakit radang dan nekrosis, berlangsung terus menerus tanpa perbaikan selama lebih dari 6 bln. * Hanya sebagian kecil yang didahului oleh H. akut (overt), lebih sering infeksi subklinik. * Makin muda usia terkena HVB makin besar kemungkinan menjadi khronik * e. c yl: Peny Wilson, AAT deff, alcoholism, obat, autoimmun dr. Ridwan. S

HEPATITIS KRONIK: Mikr: • Ringan: sebukan sel radang menahun terbatas pada portal tract • Progresif (“chronic active hepatitis”): - piecemeal necrosis - bridging necrosis - cirrhosis AUTOIMMUNE HEPATITIS / LUPOID HEPATITIS: • T. u mengenai wanita • Penyakit autoimmune • Dapat ditemukan autoantibodies spt , anti nuclear antibodi, antibodi thdp otot polos • 60% dr kasus disertai peny. Autoimmune yl: RA, Sjogren syndr, ulcerative colitis • Dapat berkembang menjadi cirrhosis • Mikr: serupa dengan hepatitis kronik dr. Ridwan. S

Neonatal hepatitis / Giant cell hepatitis: Khas: transformasi dari sel hati menjadi sel raksasa berinti banyak --- Giant liver cell transformation. * pola reaksi sel hati yang masih muda terhadap berbagai macam jejas: - macam 2 vi : cytomegalic vi, herpes simplex, rubella, coxsackie - atresia / agenesis duktus empedu - sifilis kongenital - peny. Hemolitik ! Kecuali VHB --- Hepatitis Kronik dr. Ridwan. S

CHOLANGITIS: • E/-: - Bakteri : ! E. Coli • Sebagai komplikasi cholecystitis / obstr. empedu oleh batu, Ca. caput pankreas / Papilla Vateri Mikr: cholestasis intrakanalikuli + sebukan sel PMN di daerah portal • Berat : ductus rusak --- cholangitic abses • Menetap ---- cholangitis dan cholangiolitik kronik ----- fibrosis di daerah portal ----- Cirrhosis bilier sekunder dr. Ridwan. S

ABSES: 1. ABSES PIOGENIK: Asal : * cholangitis * rdg alat 2 abdomen, Mis: App’itis akut ---- V. porta --- abses * perkontinuitatum ---- subphrenic abses * septik emboli : bakterial endokarditis --- cabang 2 A. hepatika– abses kecil multiple * penetrasi langsung (trauma) 2. ABSES AMUBA : E/-: E. histolitika ------ V. porta Abses ddg kasar; isi eksudat coklat kental ---- terbentuk dr jar. lisis, tanpa/hanya sedikit sebukan sel PMN (bukan abses sejati) ---- Chocolate Liver Abses. dr. Ridwan. S

CIRRHOSIS = peny. hati khronik progresif, yg secara hist. menunjukkan , nekrosis, destruksi susunan hati (N), disertai noduler regenerasi (berupa pseudolobulus) dan fibrosis diseluruh jar. hati. MAKR: hati mengecil, ber-nodul 2 (pseudolobulus) Jenis 2 cirrhosis: • Cirrhosis post nekrotik : Hepatitis; intoksikasi; Wilson’s disease • Cirrhosis portal : Alkoholism; steatosis; Hemochromatosis • Cirrhosis Bilier : - Primer - Sekunder • Cardiac Cirrhosis • Cirrhosis Syphilitica * Lues Kongenital : Interstitiel Hepatitis --- terjadi fibrosis interstitiel ---- Cirrhosis Syphilitica * Lues Stad III ---- Multiple gumma --- terbentuk septal fibrosis ---------Hepar Lobatum dr. Ridwan. S

Primary Biliary Cirrhosis. • T. u mengenai wanita 40 - 50 thn • >90% penderita mempunyai titer antimitochondrial antobodies • Dapat disertai penyakit autoimmun yang lain seperti Sjogren syndrome, R. A, scleroderma dll. • Makr: hati sangat berwarna kuning kehijauan, bernodul-nodul halus. • Mikr: destruksi duktus empedu intrahepatik, sebukan sel radang dan fibrosis di daerah portal.

Hypertensi Portal • N: 5 – 10 cm H 2 O ----- lbh dr 50 cm H 2 O - ok tek. jar ikat pseudolobulus pada cabang 2 V. porta - Obstr. sinusoid A. Sirkulasi kolateral: - Varises esofagus – t. u 1/3 bag. bawah ---- pecah ---- Hematemesis - Caput medusae - Hemorrhoid - Varicocele B. Ascites C. Splenomegali : ---- Anemia hemolitik; netropenia; trombositopenia --- Syndr. BANTI dr. Ridwan. S

HEPATIC FAILURE. • • terjadi bila sel hati (N) kurang dari 10 E/- : - cirrhosis hepatis - Hepatitis Vi - Nekrosis ok obat 2 -an / kimi - carcinoma • Ikterus • Metabolic Encephalopathy ---- ok Ammonia tak diubah jadi urea --- amonia darah kadarnya meningkat • Inaktivasi estrogen berkurang : - hipogonadism ---- atrofi testis - gynaecomastia - palmar erythema - spider nevi/angioma • Hepato-renal syndrome • Gangguan sintesa protein ---- hypoalbumin, hypoglobulin • Ascites ----: - hiperaldosteronism sekunder - inaktivasi ADH dr. Ridwan. S

Penyakit Metabolik Herediter. 1. Hemochromatosis: - Cirrhosis micronoduler - fibrosis pancreas - deposit hemosiderin pada berbagai organ 2. Penyakit Wilson : - Perlemakan - hepatitis akut - hepatitis menahun - cirrhosis 3. AAT Defisiensi : - cholestasis pd bayi baru lahir - cirrhosis pada anak 2 - hepatitis menahun

TUMOR JINAK. • • • Hemangioma : ! Kavernosum Adenoma : Liver cell adenoma & Bile Duct cell adenoma Hamartoma TUMOR GANAS PRIMER. 1. Karsinoma : A. Pd org dewasa : - Hepato Ca / hepatoma - Cholangio Ca/cholangioma B. 0 – 3 th. : Hepatoblastoma 2. Sarkoma ---- jrg dr. Ridwan. S

Faktor Predisposisi: 1. Cirrhosis hepatis, t. u post nekrotik. 80% Hepatoma; 30% cholangioma didahului / bersamaan cirrhosis 2. Hepato-carcinogen ---- Aflatoxin --- Aspergilus flavus 3. Parasit : clonorchis sinensis, schistosoma, Fasc. Hepatica Metastase: KGB regional, paru 2, tlg, kel. adrenal, otak, Invasi V. hepatika --- Sindr. Budd-Chiari Prognosa : 5 -years survival rate --- 5% TUMOR GANAS SEKUNDER Lbh sering dari yg primer Asal : lambung, paru 2, kolon, prostat, mamma, uterus, ovarium