HASTANE ENFEKSYONLARI SRVEYANSI Serpil Erol Cerrahpaa Tp Fakltesi

HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANSI Serpil Erol İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 1

İçerik • Tanım • Amaç • Yöntemler - Avantajlar - Dezavantajlar • • 16 -19 Nisan Verilerin toplanması Tanımlar ve tanı kriterleri Veri analizi Olgu sunumu HİEP Sivas 2009 2

Sürveyans Fransızca 16 -19 Nisan izlemek, seyretmek HİEP Sivas 2009 3

Sürveyans Belirli bir popülasyonda meydana gelen olaylar ile ilgili verilerin, bir amaca yönelik olarak toplanması, yorumlanması, analiz edilmesi, raporlanması ve sonuçlarının ilgililere geri bildirimi faaliyetlerini kapsayan dinamik bir süreç 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 4

Sürveyans • Hastane enfeksiyonları sürveyansı enfeksiyon kontrol komitelerinin başlıca görevi • Enfeksiyon kontrol programlarına veri sağlayan en önemli kaynak • 1970 ABD NNIS SENIC projesi 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 5

Amaçlar • • • Hastane enfeksiyonlarını azaltmak Endemik hastane enfeksiyon hızlarını saptamak Salgınları saptamak Personeli eğitmek, motive etmek Enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğini artırmak/değerlendirmek • Bilimsel ve yasal gereklilikleri yerine getirmek 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 6

Sürevayans Programı • Sürveyansı yürütecek kişilerin eğitimi • Uygulanabilir program 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 7

Programın Başarısı Verilerin toplanması Analiz OLAY Değerlendirme Geri bildirim Girişim 16 -19 Nisan Yorum HİEP Sivas 2009 8

Planlama • • • Standart Tanımlar Hastane gereksinimleri CDC Tanımları Hizmet verilen üniteler Üriner S CAE Hasta popülasyonu Önceki sürveyans sonuçları Pnömoni Bakteremi Karşılaştırılabilir veri KVS SSS Diğer (GİS. . ) 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 9

Yöntemler • Hastane geneli - Sürekli aktif Güvenilirliği yüksek, karşılaştırma imkanı yok - Prevalans Hızlı ve düşük maliyetli, o anda var olan enfeksiyonu belirler • Hedefe yönelik - Bölgeye yönelik (CAE, Bakteremi) - Birime yönelik (YBÜ, YDYBÜ) - Dönüşümlü (Her klinikte tüm HE) 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 10

Yöntemler • Önceliğe Yönelik Öncelikli amaçlar değiştirilir (CAE, NÜSE, Bakteremi) • Sınırlı Periyodik Yılın her dört ayından bir ayında hastane geneli, diğer üç ayında bakteremi ve sepsislerin saptanması • Taburcu Sonrası Post op. yatış süresi kısalması CAE saptamada güçlük %12 -80 Zaman alıcı, hasta uyumunu gerektirir, maliyet 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 11

Sürveyans Verilerinin Toplanması Hastanenin olanaklarına göre belirlenmeli • Aktif • Hasta temelli • İleriye 16 -19 Nisan Pasif yöntem Laboratuara dayalı Geriye dönük HİEP Sivas 2009 12

Veri Kaynakları • • • 16 -19 Nisan Hasta dosyası Hemşire, hekim Mikrobiyoloji Laboratuarı sonuçları Radyolojik inceleme sonuçları Ameliyathane kayıtları HİEP Sivas 2009 13

Temel Veriler • Demografik veriler - İsim - Yaş / Cinsiyet - Protokol no - Servis / Birim - Yatış tarihi • Laboratuar - Etken mikroorganizma - Antibiyotik duyarlılığı • Hastane enfeksiyonu risk faktörleri • Enfeksiyon Standart formlar Veri giriş programı - Tanı tarihi - Enfeksiyonun yeri, türü 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 14

Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi - NNIS • Belli kriterlere göre HE verilerinin sürekli bildirimi • Standart protokoller kullanılıyor, güvenilir • Erişkin, pediatrik YBÜ, yüksek riskli bakım, cerrahi hasta ve antimikrobiyal kullanımı verileri • Katılım zorunlu değil NNIS amaçları - Nozokomiyal enfeksiyonların epidemiyolojisi - Antimikrobiyal direnç eğilimleri - Hastaneler arası karşılaştırmayı olanaklı kılacak HE hızları 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 15

NNIS Sürveyans Protokolleri • • Hastane geneli sürveyansı Yoğun bakım ünitesi sürveyansı Yüksek riskli bebeklere yönelik sürveyans Cerrahi hastaların sürveyansı Hastane geneli sürveyansı 1986 NNIS protokollerinden çıkarıldı -Yoğun emek, zaman, masraf - NNIS sonuçlarına göre: *Bakteremi %33 -45 YBÜ hastane yataklarının %8 *Bebek ve cerrahi hastalar enfeksiyon yönünden yüksek riskli Enfeksiyon riski yüksek hasta/üniteye hedefe yönelik sürveyans 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 16

NNIS Sürveyans Protokolleri • YBÜ tüm hastalardaki tüm HE - Hasta sayısı - Hasta günü - Üriner kateter günü - Santral kateter günü - Ventilatör günü sayıları 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 17

NNIS Sürveyans Protokolleri Yenidoğan YBÜ yatan tüm bebeklerde bölgeye ait tüm HE • Bölge spesifik enfeksiyon oranları - Hasta sayısı doğum ağırlıklarına göre - Toplam hasta günü <1000, 1001 -1500, 1501 -2500, >2500 - Ventilatör günü - Umbilikal veya santral kateter günü - Üriner kateter günü 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 18

NNIS Sürveyans Protokolleri Cerrahi hastalar NNIS kodlanmış ameliyat listesine göre kayıt • Bu ameliyatları geçiren hastalarda CAE • Hastaya ait bilgiler ve risk faktörleri • Cerrahi enfeksiyon hızı; - Uygulanan ameliyat - Risk indeksi - Yara sınıflaması 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 19

Veri Analizi - Hastaneler arası karşılaştırma Santral venöz kateter ilişkili bakteremi hızı Ventilatör ilişkili pnömoni hızı Cerrahi alan enfeksiyon hızı Doğum ağırlığına göre gruplara ayrılan yeni doğanlar için hesaplanan hastane enfeksiyonu hızları 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 20

Sürveyans Hemşire desteği Eğitim Toplum Hastaneleri 16 -19 Nisan Denetim Danışman Önlem Geliştirme HİEP Sivas 2009 Salgın Yönetimi 25

Zarif Karakuş MÜ SBE Yüksek Lisans Tezi 26. 12. 2008 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 26

OLGU SUNUMU

HİKAYE 71 yaşında bayan hasta Sabah 8. 30 da baş ağrısı, sonrasında bilinç kaybı İdrar ve gaita inkontinansı Bulantı, kusma Şikayetleriyle acil servise getirilir

FİZİK MUAYENE Kan Basıncı: 140/107 mm. Hg Nabız : 76/dak Solunum: 20/dak Toraks: Her iki toraks solunuma eşit katılıyor Dinlemekle ral yok ronküs yok KVS: Ritmik, üfürüm yok Abdomen: Hassasiyet yok rebaund yok, defans yok Genital Bölge: Haricen doğal Glaskow: 7 -9

LABORATUVAR BK: 13200 Hemoglobin: 13, 4 CRP: 1 RADYOLOJİ Beyin CT : Subaraknoid kanama PAC grafisi: Özellik yok

GİRİŞİMLER Nazogastrik sonda Üriner kateter İntravenöz kateter Entübasyon Mekanik ventilasyon NRŞ Yoğun Bakım Ünitesine Yatış

TEDAVİ - Ca kanal blokeri - Ranitidine - Anti epileptik • Sedasyon • Aspirasyon İlk 3 gün subfebril ateş en fazla 37. 5 °C Yatışının 4. gününde ateşi 38 °C Pürülan sekresyon Bası yarası derecelendirmesi 2

Yatışının 6. gününde mekanik ventilasyondan ayrılır Ateş 38 - 38. 3 °C Tedavi ve diğer girişimler: Aynen devam Hastada neleri gözden geçirelim?

Tanı Anamnez YBÜ de enfeksiyon kontrolü gözlemi Fizik Muayene (kolaylaştırıcı ve etyolojik nedenler) Klinik değerlendirme tek başına yeterli olmayabilir PA ve lateral grafi çekilmeli Trakeal kolonizasyon sık, gereksiz antibiyotik kullanımı! Arteriyel oksijen satürasyonu

Üşüme titremeleri yok Solunum sesleri doğal, ral yok, ronküs yok S 1 S 2 ritmik, üfürüm yok Batında hassasiyet yok Suprapubik hassasiyet yok CVAH -/Dizüri ? Solunum sekresyonlarında artış var

İdrar direkt mikroskopisi ve kültür ETA direk mikroskobisi ve kültür Yeni akciğer grafisi Tam kan sayımı Sedim, CRP Kan kültürleri

İdrar direk mikroskopisi : 40 lökosit, nadir gram(-) basil İ Kültür : S. aureus (10 000 koloni) ETA direk mikroskobisi : Yoğun gram (+) ikili ve küme yapan kok Kan kültürü : gram (+) kok Akciğer grafisi: Yeni gelişen infiltrasyon O 2 satürasyonunda azalma BK: 8500 Sedim: 46 CRP: 107

Ne düşünürsünüz? - KDİ LAB ? - ? ? - Bası yarası ?

ETA kültürde Metisilin duyarlı S. aureus (100000 koloni) ürer İdrar kültüründe Metisilin duyarlı S. aureus ürer Kan kültüründe KNS Hastaya yatışının 10. gününde doktor Nozokomiyal Sepsis tanısı ile Sefoperazon sulbaktam (4 x 1 gr) tedavisi başlandı Tedavinin 3. gününden itibaren ateşleri düştü, genel durumu düzeldi

HE tanınız ve etken nedir ? - ÜSİ KAT - S. aureus - VİP - S. aureus - NP - S. aureus - KDİ LAB - KNS - KLİN SEPSİS - KNS

CDC HE TANIMLARI Pnömoni (PNÖM): PNÖ 1 Akciğer grafisinde yeni/ilerleyici infiltrasyon ve en az biri > 38 ºC ateş Lökositoz ya da lökopeni Açıklanamayan mental durum değişikliği ve en az ikisi Solunum sekresyonlarında artış, yeni başlayan pürülan sekresyon veya nitelik değişikliği veya aspirasyon ihtiyacında artış Yeni başlayan öksürük, dispne, takipne Raller veya bronşiyal ses O 2 satürasyonunda azalma Etken: 100000 koloni S. aureus

Teşekkür ederim 16 -19 Nisan HİEP Sivas 2009 43

OLGU 2

HİKAYE • • Anne: DM + Help Sendromu Doğum tarihi: 18. 02. 2009 Doğum Şekli: C/S Doğum Ağırlığı: 1300 gr Doğum Haftası: 30 gh Apgar 1/5: 3/5 Tanı: Preterm AGA + RDS Yenidoğan YBÜ 18. 02. 2009 yatış

YATIŞ BULGULARI • Ateş yok • BK: 6980 • CRP : Negatif İNVAZİV GİRİŞİMLER • Endotrekal Entübasyon • Mekanik Ventilasyon • NGT • Umbilikal Kateter

TEDAVİ • • EN + TPN Kan transfüzyonu: ES Fototerapi Ventilasyon desteği 1. gün HK 2. gün ETA gönderilir

• • Yatışın 5. gününde ateş 37. 8 ºC Mekanik ventilasyon (+) UVK (+) HK (-) devam, ETA üreme yok • • Yatışın 7. gününde ateş 38. 6 ºC (fototerapi) Mekanik ventilasyon (+) UVK (+) HK üreme yok

Nelere bakalım? • • • Yatışın 9. gününde ateş 37. 8 ºC BK: 7500 CRP : Negatif Kranial USG: Normal Mekanik ventilasyon (+), UVK (+), EN ve TPN (+) • • • Yatışın 11. gününde ateş 37. 8 ºC BK: 27700 Kan transfüzyonu sonrası hematüri TİT: hemolizli eritrosit İdrar Kültürü gönderilir

Ne düşünürsünüz?

• Yatışın 13. günü; İdrar K: 100 000 koloni gram (+) diplokok, maya 100 000 koloni • Ampirik tedavi: Ampisilin + Sefotaksim • • Yatışın 15. günü ateş 38 ºC Mekanik Ventilasyon (-), Extübe Enteral beslenme (+) UVK(-), PVK(+)

• İdrar Kültürü: KNS ve Candida spp üredi (Ampicilin, Sefotaxim, Vancomycin, Teicoplanin duyarlı, ciprofloxasin dirençli) • Tedavi: Flukonazol ekledi HE TANINIZ VE ETKEN NEDİR ? - Semtomatik ÜSİ - KNS ve Candida spp - Asemptomatik ÜSİ - KNS - Kİ - ÜSİ - Candida spp

HE Tanısı: Semptomatik Üriner Sistem Enfeksiyonu • Yatışın 26. gününde antibiyotik tedavisi tamamlandı • Yatışın 33. gününde YBÜ den servise çıkarıldı, 40. gününde taburcu edildi

CDC HE TANIMLARI Üriner Sistem Enfeksiyonları Semptomatik Üriner Sistem Enfeksiyonu Kriter 3: Ateş (>38 ºC), hipotermi (<37 ºC), apne, bradikardi, dizüri, laterji veya kusmadan en az biri olan bir yaşından küçük bir bebekte pozitif idrar kültürü (idrar kültüründe ≥ 10 üzeri 5 koloni/ m. L üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi)