HASTA DOSYALARI AISINDAN SALIK YNETM MEVZUATI Hasta dosyalar

HASTA DOSYALARI AÇISINDAN SAĞLIK YÖNETİMİ MEVZUATI

Hasta dosyaları, tıbbi dökümantasyon, arşivleme ilgili yasalar, yönetmelikler, yönergeler, tüzükler aşağıda sıralanmıştır. • 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı icrasına Dair Kanun • 992 sayılı Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapan ve Masli Teamüller Aranılan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya laboratuvarları Kanununa Müteferri Olarak Tanzim Olunan Yönetmelik • 1975 yılında çıkarılan Devlet Arşiv Yönetmeliği • 3473 sayılı Muhafazasına Lüzum Kalmayan Evrak ve Malzemenin Yok Edilmesi Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin Değiştirilerek Kabulü Hakkında Kanun

• 16. 05. 1988 tarih ve 19816 sayılı Resmi Gazete ’de yayımlanarak yürürlüğe giren Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik • 3153 sayılı Radyoloji, Radiyon ve Elektrikle Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun • 16. 05. 1988 tarih ve 19816 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve bu yönetmeliğe dayanılarak Yataklı Tedavi Kurumları Merkezi Tıbbi Arşiv Yönergesi • 06. 11. 2001 tarih ve 10588 sayılı Bakanlık olurları ile yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi

• 23. 06. 2001 tarih ve 24441 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanan Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kurulluları Hakkında Yönetmelik • 27. 03. 2002 tarih ve 24708 sayılı Resmi Gazete ’de yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliği • Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi ’ne 24. 09. 2004 tarih ve 7067 sayılı makam onayı ile Ek-1 madde ilave edilerek “Bilgisayar otomasyonuna geçen hastanelerde kayıtların bilgisayar ortamında tutulmasına ilişkin işlemlerin yürütülmesi hakkında” Yönerge Değişikliği

Sağlık Bakanlığı Yönetmelikleri • Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü'nün 18. 01. 2005 tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir. Bu genelgede bulunan içerik aşağıda 3 madde halinde verilmiştir.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği • Madde 32 - Her yataklı tedavi kurumunda bir merkezi tıbbi arşiv kurulur. Bütün servislerin ve olanakları ölçüsünde polikliniklerin işi biten dosyaları, bilimsel çalışmalar, istatistik değerlendirmeler, hastaların diğer müracaatlarında kullanılmak üzere bir sıra ve düzen içerisinde muhafaza edilir. • Dosyanın kolay ve çabuk bulunabilmesi için; isme, hastalığa ve protokol numarasına göre lüzumlu görülen çeşitli bulma kolaylıkları sağlayacak kartoteks sistemleri uygulanır. • Düzenlenen fıkra: 5 Mayıs 2005 -25806: Merkezi Tıbbi Arşivin çalışma şekli ile hastanede tutulan tüm kayıtların bilgisayar ortamında tutulabilmesine ilişkin usul ve esaslar yönerge ile belirlenir.

Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönetmeliği • Madde 5 -Yataklı tedavi kurumlarında, idaresi ve organizasyonu aşağıdaki gibi olan bir merkezi tıbbî arşiv kurulur.

• Madde 7 - Merkezi tıbbî arşiv, şu bölümlerden oluşur: • a. Hasta endeksi bölümü, • b. Eksik dosyalar bölümü, • c. Dosyalama bölümü, • d. Tıbbi sekreterlik bölümü, • e. Tıbbi istatistik ve kodlama bölümü.

• Eğitim ve araştırma hastaneleri ile yatak sayısı 400 ve daha fazla olan genel ve özel dal hastanelerinde adlî vakalara ait işlemlere ilişkin yazışmaların yürütülmesi ve araştırmacıların talep ettiği araştırma ve inceleme dosyalarını çıkartmak üzere bir araştırma ve haberleşme bölümü kurulur. Yatak sayısı 100’ün altındaki hastane arşivleri, bölümlere ayrılmaz.

Madde 12 - Hasta dosyasında şu belgeler bulunmalıdır: a. Hasta kabul kağıdı, b. Tıbbi müşahade ve muayene kağıdı, c. Derece kağıdı, d. Hasta tabelası, e. Röntgen istek kağıdı ve raporları, f. Laboratuvar istek kağıdı ve tetkik raporları g. Ameliyat kağıdı, h. Hastanın muayene istek formu, i. Çıkış özeti, j. Uygulanacak tedavinin kabul edildiğine dair olan ve 1/8/1998 tarihli 23420 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 24. maddesi uyarınca alınmış rızayı gösteren muvafakat formu.

• Madde 15 - Adli vakalara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dokümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur.

Özel Hastaneler Yönetmeliği Madde 48 - Özel hastanelerin acil servis, poliklinik, röntgen, laboratuvar ve ameliyathane gibi tıbbi hizmet ünitelerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş ve her sayfası müdürlükçe mühürlenmiş protokol defterlerinin tutulması zorunludur. Özel hastanelere başvuran her hasta için hasta dosyası düzenlenir. Hasta dosyasına hastanın tedavisiyle ilgili bütün müşahadeler ve yapılan muayene, tahlil ve tetkik sonuçları ile tedavi ve günlük değişiklikler yazılır.

• Madde 49– Özel hastanelerde, muayene, teşhis ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil ve adlî vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbî ve idarî işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların müteakip başvurular ile denetim ve adlî mercilerce her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla tasnif ve muhafazaya uygun bir merkezî tıbbî arşiv kurulması zorunludur.

• İlgili diğer mevzuat hükümleri saklı kalmak kaydıyla, özel hastanede tutulan hasta dosyaları, en az yirmi yıl süre ile saklanır. Faaliyeti sona eren özel hastanelerin arşiv belgeleri, bir tutanağa bağlanarak müdürlüğe teslim edilir. Kanunun 3 üncü maddesi uyarınca Bakanlık tarafından kurulacak kayıt ve bildirim sistemine ve bakanlıkça yapılacak diğer iş ve işlemlere esas olmak üzere, istenilen bilgi ve belgelerin bakanlığa gönderilmesi zorunludur.

Tıbbi Doküman Tutulmasıyla İlgili Diğer Yasa ve Yönetmelikler • Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’un 10. maddesinde; “Sağlık ocakları ve evlerinin, her türlü koruyucu hekimlik hizmetleri ile hastaların muayene ve tedavisinin yanı sıra, sağlık ocağına kayıtlı şahısların sağlık sicillerini tutmakla mükellef oldukları” belirtilmiştir.

• Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik’in 29. maddesinde “acil odası ve ünitesinde, acil hizmetler için protokol kayıt defteri ile pansuman enjeksiyon kayıt defterinin bulundurulması ve düzenli olarak işlenmesi zorunluluğu” bildirilmiştir.

• Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği’nin 8. maddesinin ‘c’ fıkrasında, resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde acil sağlık hizmeti veren hastane acil servislerinde, verilen hizmet ile ilgili kayıt tutma zorunluluğu bildirilmiştir.

• Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelik’in 27. , 28. ve 29. maddelerinde, “aile hekimlerinin kullandığı basılı veya elektronik ortamda tutulan kayıtların, kişilerin sağlık dosyaları ile raporların, sevk belgesi ve reçete gibi belgelerin resmi kayıt ve evrak niteliğinde oldukları; aile hekiminin, kendisine kayıtlı kişilerin kişisel sağlık dosyalarını tutmakla yükümlü bulunduğu, kayıtların güvenliği ve mahremiyetinin, aile hekiminin sorumluluğu altında yer aldığı, kişinin kendisi ile ilgili tutulan kayıtların bir nüshasını talep edebileceği, aile hekimi tarafından tutulan kayıt ve belgelerin, hekimin ayrılması veya kişinin aile hekimini değiştirmesi halinde eksiksiz olarak sorumlu olacak aile hekimine devredileceği ve ilçe sağlık grup başkanlığının bilgilendirileceği” hükümlerine yer verilmiştir.

• Yataklı tedavi kurumlarında tıbbi dokümanların tutulmasına ait hususlar Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde ayrıntılı olarak yer almıştır. • Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge de yine ayrıntılı olarak dokümantasyon işlemleri yer almıştır.

• Adli olgu niteliği kazanmış hastaların tıbbi kayıtların tutulması ise, başlı başına ceza ve tazminat sorumluluğunu da beraberinde getiren özel bir zorunluluktur. Bu çerçevede, sağlık ocağı ve hastanelerin acil servislerine müracaat eden adli olguların, daha sonra resmi makamlardan istenecek adli raporlarının düzenlenmesine dayanak oluşturabilecek tüm bulguların özenle kayıt altına alınması gerekli olup ; her sağlık kurumunda sayfa sayısı belirlenmiş, mühürlü ve onaylı “adli rapor protokol defteri” bulunmalı ve her olgunun hanesinde yer alan protokol sayısı, muayene tarihi ve saati, muayene olan kişinin adı soyadı, doğum tarihi, anne-baba adı, olay türü ve kişinin yakınması, gönderen adli makam, muayene bulguları ve sonuç bölümleri yazılmalıdır.

• Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün Adli tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde uyulacak esaslar ile ilgili, 22. 09. 2005 tarih ve 13292 sayılı yönergesinde; adli kanıt niteliği taşıyan tetkik sonuçları ve grafilerin aslının, muayene edilen kişinin kendisine verilmeyeceği; bu materyallerin, özellikle grafilerin üzerinde, muayene edilenin adının, soyadının ve kayıt numarasının silinmeyecek ve değiştirilmeyecek şekilde yer alacağı; adli olgunun bir başka sağlık kuruluşuna sevk edilmesi durumunda veya tetkik sonuçları ile tıbbi belgelerin düzenlenen adli raporun ekinde yer alması gerektiğinde, bu belgeler asıl belge niteliğinde değilse, örneklerinin “aslı gibidir” ibaresi konularak onaylanması gerektiği; muayene edilen kişinin, tetkik sonuçlarının veya çekilen grafilerin kendisine verilmesini talep etmesi halinde ise, asıl belgelerin ve grafilerin sağlık kuruluşunda korunmak kaydıyla, kişiye bu tetkik sonuçlarının veya mümkünse grafilerin birer örneğinin verileceği bildirilmiştir.

Tıbbi Dokümanların Saklanmasıyla İlgili Diğer Yasa ve Yönetmelikler • Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin 53. maddesinde, sağlık kuruluşuna başvuran hastalara yapılan müdahale ve tedavilerin, hastalara ait dosya veya kartlarına işleneceği ve bu kayıtların, sağlık kuruluşunun arşivinde beş yıl süre ile saklanacağı bildirilmiştir.

• Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelikte ise, müracaat eden hastalara yapılan müdahale ve tedavilerin, hastalara ait dosya veya kartlara işleneceği ve kayıtların sağlık kuruluşunun arşivinde iki yıl süre ile saklanacağı kaydedilmiştir.

• Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanunu Tasarısı’nın 10. maddesinde, hasta ile ilgili tıbbi kayıtların ilgili sağlık personelinin sorumluluğu altında olduğu; sağlık personelinin, bu tıbbi hizmeti bir sağlık kurum ve kuruluşundan vermesi durumunda, bu kayıtları muhafaza sorumluluğunun, hizmeti verdiği sağlık kurum ve kuruluşuna ait olduğu;

• tanı, tetkik ve laboratuvar neticelerinin, yetkili personel tarafından imzalanarak hastaya bir suretinin verileceği ve ilgili kayıt defterine ve hasta dosyasına işleneceği; tanı, tetkik ve laboratuvar neticeleri üzerinde değişiklik yapılamayacağı;

• hastanın veya kanuni temsilcisinin, tıbbi kayıtların birer suretini veya sureti çıkarılması mümkün olmayan fotoğrafik belgelerin raporlarını alabileceği; kanuni zorunluluk olmadıkça, elektronik ortamdakiler dahil tıbbi kayıt bilgilerinin başkasına verilemeyeceği; bu bilgilerin yetkisiz kişiler tarafından izlenmemesi, ulaşılmaması ve kullanılmaması için gerekli tedbirlerin alınmasının zorunlu olduğu;

• tıbbi kayıtlar, test sonuçları, mektuplar, filmler ve hastanın teşhis ve tedavisi ile ilgili diğer bütün bilgilerin, tedavinin sonlanmasından itibaren imkanlar ölçüsünde elektronik ortamda, mümkün olmaz ise asıllarının dosyalanmak suretiyle yirmi yıl süre ile muhafaza edileceği” belirtilmekte;

• hasta ile ilgili bilgi ve tıbbi kayıtları saklama yükümlülüğüne uymayanlar ile bu fiillerin vuku bulduğu kurum ve kuruluşların sorumlularına veya yöneticilerine; bir yıldan üç yıla kadar hapis ve beş milyar liradan on milyar liraya (5000 TL den 10000 TL ye) kadar ağır para cezası önerilmiştir.

• Daha öncede belirtildiği gibi, adli olgu etiketi ile kaydedilen tıbbi dokümanların saklanmasında daha da dikkatli olunmasını gerektirmekte ve adli olgulara ait tıbbi kayıtların eksik tutulması, bu belgelerin arşivlenmesinde de sorunlara neden olmaktadır. Bu nedenle adli olgularda kayıtların tutulmasına ilişkin özel yasal düzenlemelere başvurma gereği duyulmuş olup;

• Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Sağlık Bakanlığı Yönergesi’nde; “Adli olguların muayenesi ve ilk tedavisi sonunda düzenlenen raporların birer örneğinin, düzenlenen kurumda saklanacağı”, Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün Adli Tabiplik Hizmetlerinin Yürütülmesinde Uyulacak Esaslar ile ilgili yönergesinde de, sağlık kuruluşunda saklanması gereken rapor nüshalarının korunması için gerekli tedbirlerin alınmasının önemi belirtilmiştir.

Tıbbi Dokümanların Eksik, Yanlış Tutulmasından ya da Saklanmamasından Kaynaklanabilecek Hukuki Sorunlarla İlgili Yasa ve Yönetmelikler • Tıbbi dosyalardaki bilgilerin tam olarak tutulmaması ve kaydedilmemesi, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 125. maddesi ve Yükseköğretim Kurumları Yönetici, Öğretim Elemanı ve Memurları Disiplin Yönetmeliği’ nin 58. maddeleri kapsamında idari cezayı gerektiren bir duruma neden olurken; diğer yandan Türk Ceza Kanunu’nun 257. Maddesi kapsamında görevin kötüye kullanılması olarak değerlendirilmekte;

• yasanın 2. fıkrasında “kanunda ayrıca suç olarak tanımlanan hâller dışında, görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek, kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir kazanç sağlayan kamu görevlisinin, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı” hükme bağlanmaktadır.

• Kayıtların eksik veya yanlış tutulmasından yada saklanmamasından hasta zarar görmüşse, uğradığı zararın tazminini isteyebileceği gibi, bu işlem hatası sonucunda istenmeyen bir durum veya ölümün vukuu bulması halinde, taksirle yaralama, bilinçli taksir sonucu yaralama, kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi, taksirle adam öldürme, kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi gibi suçlamalar ile hekim hakkında, suçun niteliğine göre 3 aydan 25 yıla kadar hapis istemiyle, ceza davası açılması da mümkündür.

• Tıbbi dökümanlar aynı zamanda delil niteliğine haizdirler. Bu nedenle tıbbi kayıtların ayrıntılı ve düzenli tutulmaları ve muhafaza edilmeleri, bu belgelerin gerektiğinde delil olarak mahkemelere sunulabilmesi açısından önem taşımaktadır. Hekimler, bir adli olayın savcılık tarafından soruşturulması ya da mahkeme aşamasında kovuşturması sırasında tıbbi belgeler istenildiğinde, Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 332. maddesi gereğince bu belgeleri on gün içinde göndermeli;

• gönderemiyorsa neden gönderemediğini ve ne zaman gönderebileceğini aynı süre içerisinde istemde bulunan adli makama bildirmelidirler. Umumi Hıfzı Sıhha Kanunu’nun 217. maddesine göre ise, hükümet (sağlık ocağı) ya da belediye tabipleri gerektiğinde hastayı tedavi eden hekimden ölüm sebebinin saptanması için rapor isteyebilirler. Böyle bir istek yapıldığında o hastayı tedavi eden hekim (müdavi hekim) bu raporu vermek zorundadır”. Yasalarda belirtilen hükümlerin aksine davranış durumunda, hekim hakkında Türk Ceza Kanunu’nun yukarda da tanımlanan 257 maddesi kapsamında ceza soruşturması açılabilecektir.

• Adli olgulara ait tıbbi dosyaların yetersiz doldurulması, adli dosyaların arşivde saklanmasına özen gösterilmemesi ve tetkikler üzerinde isim ve çekilme tarihinin belirtilmemiş olması, adli raporların düzenlenmesi aşamasında sorunlara ve gecikmelere neden olmaktadır. Bu bağlamda, tıbbi belgelerde yapılan hata veya eksikliğin; haksız yere bir kişinin yargılanması veya ceza süresinden daha uzun süre cezaevinde kalması yada suçlu birinin ceza almaksızın kurtulması ile sonuçlanması mümkün olabilecek, bu haksız karar nedeniyle, hatalı veya eksik tıbbi belgeyi düzenleyen hekimin tazminat ödemesi de söz konusu olabilecektir.

• Mahkeme tarafından bu hatanın, eksikliğin veya belgenin kaybedilmesinin, hekimin kasıtlı davranışı sonucu meydana geldiği kararına varıldığında ise, hekim, Türk Ceza Kanunu’nun 204 veya 205. Maddeleri kapsamında; “resmi belgede sahtecilik” yada “resmî belgeyi bozmak, yok etmek veya gizlemek” suçlaması ile karşıya kalabilecektir.

• Yüksek Sağlık Şurası, hekimler hakkındaki adli olaylarda bilirkişilik görevi olan bir kuruldur. Yüksek Sağlık Şurası’nda alınan kararların olumsuz olmasını etkileyen nedenler arasında, hasta dosyalarındaki bilgilerin tam olarak tutulmaması ve kayıtlardaki eksiklikler sayılmaktadır.

• Hekime yönelik tıbbi sorumluluk davalarında, hasta hakkında düzenlenmiş tıbbi dosyanın, hekimin kararlarını ve hareketini destekleyecek gerekli bütün bilgileri tam ve doğru şekilde içerip içermediği önem taşımaktadır. Yapılan tüm girişim ve çabalara rağmen istenmeyen veya önlenemeyen bir sonuç ortaya çıkması durumunda, tıbbi dosya içinde verilerdeki eksiklikler, hekim ne kadar doğru ve eksiksiz bir girişimde bulunsa bile, kendisine karşı atılan iddianın temelsiz olduğunu kanıtlamada zorluklara yol açacaktır.

• Hekimler, tıbbi belgelerin düzenli tutmayı ve saklanmayı; sadece iyi bir tıp uygulaması olarak değil, aynı zamanda delil niteliği taşıyan bu belgelerin başkasının haklarını koruduğu kadar günü geldiğinde kendisini de koruyacak bir sigorta, bir can simidi olarak görmeli, kendisini temelsiz ve haksız iddialara karşı koruyan yasal bir yol olduğunu bilmelidirler.