Handlggning av misstnkt testosteronbrist Mats Eliasson 2019 Undvik

Handläggning av misstänkt testosteronbrist Mats Eliasson 2019

Undvik rutinmässig testosteronkontroll • Diagnosen hypogonadism ska bygga på kombinationen låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist. Rutinmässig kontroll av testosteronvärdet ska således inte utföras om det kliniskt saknas misstanke om underliggande hypogonadism. • Testosteronbrist hos män med känd sjukdom i hypofys eller testiklar ska, som vid andra kända hormonbrister, substitueras för att undvika symtom och uppenbara medicinska följdverkningar av testosteronbristen. • För män med mixad hypogonadism, vid kardiovaskulär sjukdom, metabola syndromet, depression, saknas prospektiva randomiserade studier som visar nyttan med testosteronsubstitution. Janusinfo

Uppgivna symtom och fynd • minskad förekomst av spontana erektioner • minskad eller avsaknad av libido • blodvallningar och svettningar (vid snabb sänkning) • minskad sekundärbehåring och minskat behov av rakning (oftast vid hypofyssvikt och långsam utveckling av grav svikt) • små, mjuka testiklar (volym <5 ml) • nedsatt fertilitet • osteopeni/osteoporos • minskad muskelmassa och muskelstyrka • normokrom normocytär anemi

Hypothalamus-hypofys-gonadaxeln

Utredning SHBG sällan nödvändigt Alltid prolaktin och LH Hb, ev PSA Fastande morgonvärde för testosteron

Vad är ”normala” testeosteronvärden? • Skillnad mellan ”normalvärden” och behandlingsindikation • Vissa män med hög känslighet för testosteron kan ha värden på 6– 7 nmol utan symtom och vissa patienter kan ha partiella symtom redan vid 10– 12 nmol/l. • En samtidig normokrom normocytär anemi, högt eller lågt LH talande för primär eller sekundär genes stödjer diagnosen hypogonadism vid samtidiga symtom. • Tveksamhet om nyttan av testosteronsubstitution föreligger vid testosteronvärden 7– 10 nmol/l. Janusinfo

Föreslagen tolkning av värden • >12 nmol/l • 8– 12 nmol/l Gråzon, kan vara förenligt med både normalvärde och brist • <8 nmol/l • Men lab NUS har lägre referensvärden…. Sannolikt normalt Sannolikt brist

6, 5 8 12 Nedre referensintervall 2, 5%-percentilen= 6, 5 nmol/l MONICA-undersökningen 2014 Män 25 -74 år Norr- och Västerbotten

Testosteron sjunker med åldern. . och med åren!

Testikulär hypogonadism • Oftast kraftigt sänkt testosteron • Kraftigt förhöjt LH (och FSH) • Normalt prolaktin och hypofysprover • Utredning enligt urologens rekommendation

Hypofystumör • Nytillkommen huvudvärk • Bitemporal hemianopsi • Lågt testosteron (oftast kraftigt sänkt – första bortfallet) • Lågt-normalt LH (och oftast också FSH) • Eventuell högt prolaktin (vid prolaktinom) • Lågt FT 4 med ”lågt-normalt” TSH (sent fynd) • Låg morgonkortisol (sent fynd) och lågt IGF-1 (tidigt fynd) • Diff-diagnoser – anabola steroider och mixed hypogonadism

Samband BMI-testosteron, Män 25 -74 år Norr- och Västerbotten

Mixed hypogonadism/ obesitas-associerad hypogonadism • Testosteronvärde i det nedre normala referensintervallet med ett normalt till lågt normalt LH-värde • Sekundärt till andra sjukdomar, ”metabolt syndrom”, depression, reumatiska sjukdomar • Vanligaste orsaken är fetma (och ev bidragande är inaktivitet och alkohol) – 60% hos pt remitterade för op • Tveksam nytta av behandling • Obesitaskirurgi höjer testosteron kraftigt – ca 8 nmol/l! • Livsstilsförändringar förbättrar

Behandling • Påvisade låga värden är inte en behandlingsindikation i sig • Kräv klara hypogonada symtom – nedsatt erektion och libido • Misstanke om hypofysär svikt – alltid remiss endokrinolog • Substitution till äldre med hjärtkärlsjukdom kan eventuellt öka risk för död • Provbehandla med gel under 3 - 6 mån. Utvärdera kritiskt effekt på de hypogonada symtomen • Fortsätt behandla med Nebido enl FASS • Följ upp blodvärdet – risk för polycytemi