Haigete enteraalne toitmine praktikas Eili Lepik B Braun

Haigete enteraalne toitmine praktikas Eili Lepik B. Braun Medical OÜ 1

Kuidas me aitame haigetel paraneda? Levinumad viisid tervise ja tasakaalu taastamiseks: • • Farmakoloogiline – ravimite manustamine Kirurgiline Psühholoogiline – vaimsete hoiakute muutmine: optimistlikumad patsiendid paranevad kiiremini Füsioloogiline – toit, vesi, kehaline aktiivsus, uni, massaaž jne 2

Toit on ravim Kui juba Hippokrates lausus: “TOIT ON RAVIM – SEEGA LAS SINU TOIT OLLA SINU RAVIM, ” siis tänapäeval tekkimas uus teadusharu TOIDUFARMAATSIA – uurib inimese seisundi, enesetunde ja meeleolu mõjutamist toiduvaliku kaudu 3

Täisväärtuslik toit • parem enesetunne • parem protseduuride taluvus • hea ravivastus • tüsistuste ennetamine Kas ja millist toitmist vajavad Teie patsiendid? 4

Kliinilise toitmise eesmärk • Kõrvaldada valgu ja energia defitsiit • Stabiliseerida lihasmass • Ennetada valgu katabolismist tulenevaid komplikatsioone • Parandada patsiendi enesetunnet ja protseduuritaluvust • Tuua kaasa parem ravivastus 5

1. Toitumusseisundi hindamine 6

Alatoitumusest haiglapatsientidel • Märkimisväärsel osal hospitaliseeritud patsientidest (3050%, eriti vanurid) esineb eelnev alatoitumus (Bistrian et al, , 1974, 1976; Hill et al. , 1977) • Valdaval osal patsientidest langeb kehakaal haiglas viibimise ajal, mis on postoperatiivsete tüsistuste riskifaktor • Suurenenud riski allikaks on tsellulaarse valgukaotuse tagajärjel tekkinud füsioloogiliste funktsioonide häirumine • Kui kaotatud on üle 20% kehavalgust, on oluliselt häirunud enamik füsioloogilisi funktsioone 7

Seos alatoitumuse ja haiguste vahel • Kindlaid seoseid on leitud alatoitumuse ning suurenenud haigestumise ja suremuse vahel, eriti rasketel haigetel (Buzby et al. , 1980; von Meyenfeldt et al. , 1992) • Levinumad patoloogiad, millega käib kaasas alatoitumus: -krooniline hingamispuudulikkus 40% - krooniline südamehaigus 45% -soole põletikulised haigused 30… 80% -erinevad pahaloomulised kasvajad 85% 8

Alatoitumust iseloomustab: • Langenud immuunvastus, halb haava paranemine • Alatoitunud patsient on apaatne, haiguste kulg raske • Kehakaal ei ole primaarne toitumuse näitaja! • Stressnälguse ja valgudefitsiidiga patsiendid on säilinud rasvadepoode ja rohkete tursete tõttu tihti normaalkaalus või ülekaalulised, ometi alatoitunud 9

Mõõdetavad parameetrid toitumuse hindamisel • Antropomeetrilised: kehakaal, kehamassi indeks (tähelepanu pöörata kehakaalu langusele > 10% 6 kuuga või > 5% kuus) • Nahavoldi paksuse mõõtmine standardiseeritud kohtades: m. triceps’i nahavoldi paksus õlavarre tagapinnal, õlavarre keskosa ümbermõõt • Funktsionaalsed testid: käe dünamomeetria, hingamismahtude määramine • Laboratoorsed testid: valgulised markerid albumiin < 35 g/l, prealbumiin < 12 g/l, transferriin < 150 mmol/l, lümfotsüüte < 1800 / mm 3 10

Toitumuse hindamine kehakaalu alusel Kehamassi indeks = BMI = kehamass (kg) : kehapikkus (m) ruudus Normaalne BMI = 20… 25 kg/m 2 BMI < 30 rasvumine BMI < 18 mõõdukas alatoitumus < 16 tugev alatoitumus Eluks sobimatuks peetakse BMI < 12 11

Alatoitumuse tüübid: marasm Marasm ehk lihtne nälgus • • • Nii valgu kui energia defitsiit Keha kasutab ära endogeensed energiavarud lihas- ja rasvkoe näol Kaalulangus, lihasatroofia, rasvadepoode tühjenemine Kahheksia Kujuneb välja pikema aja jooksul Inimene on võimeline teataval määral kohanema marasmiga 12

Alatoitumuse tüübid: kwashiorkor Kwashiorkor ehk stressnälgus • • Valgupuudus Organismi vastus valgunälgusele/stressile/põletikule/traumale Võib välja kujuneda kiiresti (mõne päeva kuni nädalaga) Kataboolsete hormoonide (adrenaliin, kortisool, glükagoon) tase tõuseb ja põhjustab kehavalgu kiiret lõhustumist Vee ja naatriumi retentsioon => tursed Juuste väljalangemine Kataboolsete hormoonide mõjul suureneb glükogeeni lõhustamine maksas => hüperglükeemia = > insuliiniresistentsus Suremus kõrge 13

2. Otsus haige kliiniliseks toitmiseks 14

Milline haige vajab toitmist? • Kui patsiendil esineb eelnev alatoitumus, tuleks toitmist alustada nii ruttu kui võimalik • Muudel juhtudel ei tohiks sunnitud nälgusperiood kesta üle 5 -7 päeva • Toitmist tuleb alustada varem kui patsiendi kliinilises seisundis domineerivad kataboolsed protsessid (suurenenud valgukadu) – palavik, põletused, sepsis, vähk jne • Eelduseks on mao-sooletrakti ja neerude funktsioneerimine ning stabiilne vereringe Šokiseisundis haiget toita ei tohi 15

ENTERAALNE TOITMINE • Suu kaudu – kui patsient on teadvusel ja võimeline neelama • Nasogastraalsondi kaudu • Nasointestinaalsondi kaudu Kui sondiga toitmise vajadus püsib kauem kui 4… 6 nädalat: • • Gastrostoomi kaudu Jejunostoomi kaudu 16

PARENTERAALNE TOITMINE • • • Toitainete manustamine IV, kui enteraalne toitmine ei ole võimalik või on ebapiisav Vajadusel paralleelselt minimaalse enteraalse toitmisega Enamasti tsentraalne parenteraalne toitmine V. subclavia kaudu Harvem perifeerse veeni kaudu (lühiajaline, madala osmolaarsusega lahused) Ei ole konkureeriv enteraalsele, vaid täiendav viis haiget toita 17

Enteraalse toitmine vs parenteraalne toitmine? • odavam • vähem soole limaskesta atroofiat • vähem mikroobide translokatsiooni süsteemsesse tsirkulatsiooni • vähem kolestaasi • vähem stresshaavandumisi • hoiab alal seedetrakti funktsiooni (ka osaline enteraalne toitmine ca 500 ml ööpäevas) • vähem eluohtlikke komplikatsioone • vajadusel võib kombineerida 18

Enteraalne toitmine – parim stresshaavandi ennetus • • • Mao stresshaavand – sage tüsistus intensiivravis Põhjus: maohappesuse tõus + mao limaskesta kaitsevõime langus Haavandi profülaktika antatsiididega annab sageli kõrvalnähuna tulemuseks soole mikrofloora kontrollimatu vohamise Enteraalne toitmine reguleerib HCl sekretsiooni loomulikul viisil Enteraalne toitmine stimuleerib mao limaskesta kaitsemehhanisme 19

Varase enteraalse toitmise eelised • säilitab soole hatulisuse • toetab soole limaskesta barjäärifunktsiooni • vähendab patoloogilise mikrofloora kolonisatsiooni • stimuleerib soole motoorikat • stimuleerib seedetrakti hormoone • toetab immuunsüsteemi: infektsiooni ja sepsise profülaktika • kiirendab haavade paranemist • väldib lihasmassi kaost tulenevat kaalulangust • mao stresshaavandi profülaktika 20

Enteraalse toitmise vastunäidustused ABSOLUUTSED • trauma / šokk / operatsioonijärgne äge faas • soole isheemia / soole perforatsioon / mehhaaniline iileus • äge kõht / äge seedetrakti verejooks • atsidoos p. H < 7. 2 SUHTELISED • suured mao jääkmahud • oksendamine (jejunaalne toitmine võib siiski olla võimalik) • tugev kõhulahtisus • äge pankreatiit (toita duodeenumisse) • paralüütiline iileus ( soovitav minimaalne enteraalne toitmine) • suure produktsiooniga (üle 0, 5 l) enterokutaanne fistul 21

3. Energiavajaduse hindamine 22

Erinevate toitainete vajadus • süsivesikuid 40 -60% • rasvu ca 30% • valku 15 -20% kogu kaloraažist Organismi rasvavajadus: 1… 2 g/kg/päevas Organismi glükoosivajadus: 4… 5 g/kg/päevas Organismi valguvajadus: Minimaalne 0, 5 g/kg/ööpäevas Soovitav (säilitus)doos 1 g/kg/ööpäevas Keskmise stressi korral 1, 5 g/kg/ööpäevas Tõsisema patoloogia korral täiskasvanul kuni 2 g/kg/ööpäevas Neerupuudulikkus hemodialüüsiga 1 g/kg/ööpäevas Neerupuudulikkus hemodialüüsita 0, 3… 0, 5 g/kg/ööpäevas 23

Energiavajaduse kalkulatsioon (põhiainevahetus) • • Harris & Benedict valem (põhiainevahetus): BMR = 66+(13, 7 x BW)+ (5 x H)–(6, 8 x A) mehed BMR = 655 + (9, 6 x BW) + (1, 7 x H) – (4, 7 x A) naised kus BMR (Basal Metabolic Rate) = põhiainevahetus, BW = kehakaal (kg), H = kehapikkus (cm), A = vanus aastates Arvutuste aluseks võtta haige tegelik kehakaal, rasvunud haigel (kehamassi indeks > 30) optimaalkaal Väga alatoitunud (kehamassi indeks < 16) ja peale pikaajalist nälgust alustada 50% kalkuleeritud normist Lisaks põhiainevahetusele arvestada stressi, temperatuuri ja aktiivsuse koefitsente 24

Tegeliku energiakulu arvutamine Tegelik energiakulu = põhiainevahetus x aktiivsusfaktor x temperatuurifaktor x kahjustav faktor Aktiivsusfaktor: Temperatuurifaktor voodihaigel 1, 1 38°C 1, 1 ambulatoorsel haigel 39°C 1, 2 1, 3 40°C 1, 3 41°C 1, 4 Kahjustav faktor: postop tüsistusteta 1, 0 … 1, 1 luumurrud 1, 2 vähk 1, 3 peritoniit, sepsis 1, 4 hulgitraumad 1, 5 hulgitraumad + sepsis 1, 6 25 põletused 1, 7… 2, 0

4. B. Braun – tööstuslikult valmistatud sonditoidud 26

Tööstusliku sonditoidu eelised tavatoidu ees • • Kontrollitud energeetiline väärtus (enamasti 1 ml = 1 kcal) Toitainete tasakaalustatud suhe (valgud 15 -22% : rasvad 25 -35% : süsivesikud 45 -65%) Mineraalainete, mikroelementide ja vitamiinide sisaldus katab täiskaloraažis toitmisel täielikult ööpäevase vajaduse Võimalik valida haigusspetsiifiline toidusegu nt diabeetikule Madal osmolaarsus ( alla 400 mosm/l) Homogeenne, ei ummista sondi Kontrollitud tooraineallikad Kõrge hügieenilisuse aste 27

Standardtoidud (1) Nutricomp® Standard + Fibre • • Kasutamisvalmis toit normaalses metaboolses seisundis patsientide täielikuks toitmiseks suu kaudu või sondiga 1 ml = 1 kcal Piima- ja sojavalk, rapsi-, soja-, kala- ja MCT-õli, maltodekstriin Lisaks sisaldab 1, 5% soja- ja guaraanaoa kiudaineid V 15 : SV 55 : L 30 Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, minim laktoosisisaldus Osmolaarsus 261 m. Osm/l Keskmine ööpäevane annus 2000 ml (2000 kcal) 28

B. Brauni sonditoidud Standardtoidud: Nutricomp® Standard • • • Kasutamisvalmis toit normaalses metaboolses seisundis patsientide täielikuks toitmiseks suu kaudu või sondiga 1 ml = 1 kcal Piima- ja sojavalk, rapsi-, soja-, kala- ja MCT-õli, maltodekstriin V 15 : SV 55 : L 30 Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, minimaalselt kiudaineid ja laktoosivaba Osmolaarsus 205 m. Osm/l Keskmine ööpäevane annus 2000 ml (2000 kcal) 29

Nutricomp® Standard Fibre D Neutral • • Kasutamisvalmis toit suhkurtõvega Diabetes mellitus haigete täielikuks toitmiseks suu kaudu või sondiga 1 ml = 1 kcal Piima- ja sojavalk, päevalille-, rapsi-, soja- ja kalaõli, tärklis, inuliin V 16 : SV 52 : L 32 1, 5% kiudaineid Lisatud antioksüdante (karotinoidid, C- ja E-vitamiin) Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, minim laktoosi Osmolaarsus 215 m. Osm/l Keskmine ööpäevane annus 2000 ml (2000 kcal) 30

Nutricomp® Intensiv • Kasutamisvalmis toit stressipuhuse ainevahetuse toetamiseks toitmisel suu kaudu või sondiga • 1 ml = 1, 3 kcal • Piima- ja sojavalk, sojaõli ja MCT-rasvhapped, maltodekstriin • V 20 : SV 40 : L 40 • Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, kliiniliselt kiudaineja laktoosivaba • Osmolaarsus 260 m. Osm/l Keskmine ööpäevane annus 1500 ml (1950 kcal) Suurenenud energiavajadus, vajadus piirata vedelikutarbimist 31

Õige sondi valik Praktikas kasutatakse toitmiseks sageli PVC-materjalist uuringusonde PVC-sondid • mõeldud ainult lühiajaliseks kasutamiseks • maohappe mõjul muutub sondi materjal jäigaks, hapraks ja rabedaks • sondi jäikus põhjustab söögitoru sfinkteri talitlushäireid ja põhjustada sagenenud maosisu tagasiheidet söögitorru (regurgitatsiooni) Alternatiiv: spetsiaalse polüuretaanist toitmissondi kasutamine, mis võib organismis olla 4 -6 nädalat ja kauem 32

Õige sondi valik (2) Vastavalt haige vajadustele paigaldatakse -nasogastraalsond -nasojejunaalsond – kui on vaja toita peensoolde B. Brauni polüuretaanist toitmissondid: • Nutritub Gastral (8 F, 12 F, 15 F)- 100 cm, rö-kontrastne, juhtetraadiga või ilma • Nutritub Intestinal (8 F, 12 F) – 120 cm • 1 F = 1/3 mm – mida peenem sond, seda vähem põhjustab vaevusi patsiendile (säilib söögitoru sfinkteri talitlus, põhj vähem limaskesta lamatisi jms) Gravitatsiooniinfusiooniks peab olema sond vähemalt 12 F jämedune 33

Toitmissüsteemid Enterofix® Nutrifix® • Manustamissüsteem koos täitekotiga 1000 ml või 2500 ml • Mugav täita • Mõõtskaala • Etikett patsiendi andmete jaoks Toitmissüsteem Nutricomp® pudeliga ühendamiseks 34

Enteroport® plus – enteraalse toitmise pump • • • Võimaldab kontrollitud toitmist makku või peensoolde. Sobib kasutamiseks nii haigla- kui kodutingimustes Kaasaegne disain Väikesemõõtmeline ja kerge - 450 g Lihtne ja mugav käsitseda Kasutatav nii võrgu- kui akutoitel, aku vastupidavus manustamiskiirusel 200 ml/h 20 tundi 35

Enteroport® plus: toitmissüsteemid Enteroport® plus-Set 1000 § manustamissüsteem 1000 ml kotiga Enteroport® plus-Set 2500 § manustamissüsteem 2500 ml kotiga Enteroport® plus-Set FL § Manustamissüsteem Nutricomp pudeliga ühendamiseks 36

Pikaajalised toitmissondid Kui haiget tuleb toita sondiga kauem kui 6 nädalat, kaaluda gastrostoomi eeliseid selles olukorras Perkutaansed sondid: • Gastro. PEG® - perkutaanne gastrostoomia komplekt enteraalseks toitmiseks. Endoskoopiliselt paigaldatav ja kontrollitav polüuretaanist toitmissond – CH 9, CH 15 • Intestofix® - jejunostoomia komplekt postoperatiivseks pikaajaliseks toitmiseks peensoolde 37

5. Õendustegevus enteraalsel toitmisel 38

Nasogastraalsondi paigaldamine • • Informeeri teadvusel patsienti sondi sisestamise tehnikast ja otstarbest lihtsalt ja patsiendile arusaadavate terminitega Lepi eelnevalt kokku patsiendiga märguanne protseduuri peatamiseks (nt käe tõstmine) Aseta patsient istuvasse v poolistuvasse asendisse (30°… 45°) Desinfitseeri käed, vali sobiv sond ja kasuta libestusainet Sondi sisestamisel jälgi nina kaudu hingamist Fikseeri sond kindlalt (teibiga ninatiibade v näo külge) Enne toitmise alustamist veendu, et sond asetseb õigesti : - aspiraadi p. H määramine - õhu viimine makku ja auskultatsioon - vajadusel röntgenkontroll 39

Ettevaatusabinõud sondiga toitmisel • KONTROLLI SONDI ASENDIT: - enne iga toitmise alustamist - pärast tugevat köhimist või oksendamist • 1 TUND PÄRAST TOITMIST ÄRA MUUDA PATSIENDI KEHAASENDIT • LOPUTA SONDI 20 -50 ML LEIGE VEEGA: - enne ja pärast iga söötmiskorda - enne ja pärast ravimite manustamist sondi kaudu 40

Ettevaatusabinõud sondiga toitmisel • ÄRA KASUTA LOPUTAMISEL LIIGSET JÕUDU • UMMISTUNUD SONDI AVAMISEKS EI TOHI KASUTADA MANDRÄÄNI! • JÄLGI PERIOODILISELT SUU LIMASKESTA (kuivus, turse, põletik, veritsus), suu hooldus vähemalt 2 korda päevas 41

Sonditoidu manustamise viisid • Boolustena toitmine süstlaga: 500 ml 20… 30 minutiga st umbes sama kaua, kui kestab normaalne söögikord • Vahelduv toitmine toitmissüsteemi abil: nt infundeeritakse 3 tundi+toitmisvaba periood 2 tundi • Püsiinfusioon toitmispumbaga: manustamiskiirus stabiilne, saab kasutada peenikest sondi Vastavalt patsiendi seisundile võib toita täismahus või kasutada osalist enteraalset toitmist (nt 300… 500 ml ööpäevas) 42

Kuidas alustada enteraalset toitmist? Kui eelnevat nälgust ei ole ja seedetrakt töötab eeldatavalt häireteta: • • • Alustades väiksemast kogusest (nt 500 ml ööpäevas) ja tõsta järk-järgult kogust kuni vajaliku päevase kaloraaži saavutamiseni Toidu imendumist kontrolli aspireerides maosisu mitte varem kui 30 min pärast toitmist iga 4 tunni järel 5 päeva vältel Kui mao jääkmaht ei ületa 3 ml pro kg tõsta astmeliselt infusioonikiirust, kuni saavutatakse vajalik päevane annus Keskmine vajalik kaloraaž on 25… 35 kcal/kg/päevas Suurim lubatud infusioonikiirus 200 ml tunnis 43

NB! Meelespea • Enne toitmist hügieeniline kätepesu • Toitmiskotid markeeri kuupäeva ja kellaajaga ( 8 t ) • Toitmiskotti ei tohi lisada uut toitesegu • Toitmiskotti ja -süsteemi vaheta vähemalt iga 24 tunni järel 44

6. Võimalikud komplikatsioonid enteraalsel toitmisel 45

Enteraalse toitmise tüsistused • Mehhaanilised: sondi ummistumine ja vale asukoht • Mao-sooletrakti tüsistused: suured mao jääkmahud (39%), kõhukinnisus (16%), kõhulahtisus (15%), meteorism (13%), oksendamine (12%) • Metaboolsed: hüperglükeemia, elektrolüütide tasakaalu häire • Regurgitatsioon (6%) / aspiratsioon => pneumoonia 46

Mao jääkmaht Suur mao jääkmaht e mao aspiraadi hulk (MAH) on levinumaid probleeme enteraalsel toitmisel Toidu imendumist kontrollida aspireerides maosisu mitte varem kui 30 min pärast toitmist MAH võib olla maksimaalselt 3 ml / kg Soovitus: • kontrolli aspiraadi hulka iga 4 tunni järel 5 päeva vältel • alates 6. päevast kontrolli MAH iga 12 tunni järel • • Normaalne MAH ei ületa 200 ml Kriitiline MAH üle 300 ml – lõpeta enteraalne toitmine 47

Meteorism Põhjused: • Aerofaagia • Laktoositalumatus • Düsbakterioos Abiks võib olla: • • Toitmiskiiruse vähendamine Teise koostisega toitesegu valimine Asendusravi seedeensüümidega Manustatav toit po toatemperatuuril 48

Kõhulahtisus Põhjused • • Toidu kõrge osmolaarsus Liiga suur manustamiskiirus Liiga kiudainerikas toit Laktoositalumatus Düsbakterioos Teatud ravimid (digoksiin, Mg sisaldavad antatsiidid) Sooleinfektsioon (toitesegud heaks söödaks mikroobidele) Intoksikatsioon 49

Aspiratsioonipneumoonia Maosisu heide söögitorru ja hingamisteedesse toimub: • Aktiivselt – oksendamine • Passiivselt – regurgitatsioon Põhjused: • Söögitoru sfinkteri talitlushäire teadvusetu patsiendi puhul • Seedetrakti verejooks • Kõrge maohappe sekretsioon • Mao tühjenemise häired • Rasedus ja mõned ravimid (suktsinüülkoliin) • Ka nasogastraalsond võib olla refluksi põhjus 50

Aspiratsiooni profülaktika Regurgitatsiooni ehk toidu tagasiheidet maost söögitorru ja neelu ning aspiratsiooni ehk sülje ja toiduosiste sattumist hingamisteedesse aitab ära hoida: • Poolistuv asend toitmise ajal ja vähemalt tund pärast toitmist • Mao tühjenemise kontroll (jääkmahu määramine) • Sondist tingitud refluksi puhul vali peenem ja elastsemast materjalist (polüuretaanist) sond 51

Varane enteraalne toitmine… …sammuke lähemale kiiremale paranemisele! 52

53