Haematolgia Anaemikrl ltalban Frfi Hb 13 5 g

Haematológia

Anaemiákról általában • Férfi: Hb: <13. 5 g% (8. 3 mmol/l) Htk: <40% • Nőn: Hb: <12. 0 g% (7. 4 mmol/l) Htk: <37% • Veleszületett anaemia az anamnézisből valószinüsíthető • Alúltápláltság fólsav hiányt okoz, a vashiányhoz csak hozzájárul • Vashiányos anaemia Vérzés! • A betegvizsgálat célja: van-e haematológiai betegség? : nagyobb nyirokcsomó? lép? csontelváltozás? glossitis?

Anaemiák ok szerinti felosztása • Csökkent szintézis – <Hb szintézis: vashiány, thalassemia, krónikus betegségek – <vvt. DNS szintézis: megaloblasztos anaemia – vvt össejt hiánya: aplasztikus anaemia és myeloproliferatív leukémia – csontvelőt infiltráló rák vagy leukémia – erythropoetin hiány: uraemiában • Fokozott vvt. destructio vagy vesztés – vérzés – haemolysis intrinsic: kóros vvt membran vagy Hb vagy enzimzavar) – haemolysis extrinsic: antitest (transzfúzió), gyógyszer, fertőzések, fizikai, kémiai okok, anyagcserezavarok, hypersplenia

Az anaemiák felosztása az MCV (mean corpuscular volumen) és MCH (mean corpuscular haemoglobin) alapján: hypochrom normochrom hyperchrom microcytaer= normocytaer macrocytaer MCV, MCH norm. MCV, MCH Fe = thalassaemia Fe és ferritin = vashiányos anaemia reticulocyta = reticulocyta haemolysis vagy normális/alacsony= vérzés B 12, v. fólsav hiányos anaemia reticulocyta = vagy MDS aplastikus vagy (myelodysplasia) renalis anaemia Fe , ferritin = gyulladás, fertőzés vagy tumor okozta anaemia

Basophil és eozinphil granulocyták és jobboldalon norm. vvt-k.

Neutrophilek és lymphocyta normális vvt-kel

Normochrom vörösvértestek

Vashiány, „üres” vvt-k

Vasanyagcsere, vashiány, anaemia

Javasolt napi vasbevitel • • ffi: 12 mg menstruáló nő: 15 mg terhes: 30 mg erős menses okozta vasveszteség már gyógyszert igényel!

Haem-vas gyógyszer vas növényi vas

70%

• A Haem-vas kb. 70%, a vasraktár: 18% (vizoldékony, ezért mobilizálható ferritin és nem oldékony, lerakódó haemosiderin) • Vashiányban emelkedett a szérum transzferrin (vagy transzferrin receptor) • az alacsony szérum ferritin szint a vashiány legkorábbi jele! (mert a vasraktárt tükrözi)

Vashiány és hashiányos anaemia okai • csökkent bevitel (csecsemő, kisgyermek, vegetariánus) • felszívódási zavar: gyomorresectio, maldigestioés absorptio • fokozott igény (növekedés, terhesség, szoptatás, sportolás), B-12 kezelés • Vasvesztés: vérzésekből, műtéti, gyakori vérvétel, véradás – gastrointestinalis vérzés: ulcus, erozív gastritis, nyelőcső varix, carcinoma, colon diverticulumok, aranyér,

A vashiányos anaemia összefoglalása • üresek a csontvelői vasraktárak, a szérum ferritin <12 mcg/l • ha más ok nem igazolható, felnőttön vérzéses eredetű • vaskezelésre javul

Sideropenia, anaemia tünetei • Bő- és nyálkahártya eltérések: barázdált vagy töredező köröm, kanálköröm (koilonychia), diffúz hajhullás, szájnyálkahártya aphták, szájzúg rhagadok (kipállás), Ritkábban sima atophiás nyelv, száj-nyelv égés, nyelési zavar (Plummer. Vinson syndroma) • nemspecifikus idegrenszeri eltérések: fejfájás, ingerlékenység, koncentrációképesség csökkenése • Anaemia tünetei: sápadt bőr és nyálkahártyák, fáradékonyság, functionális systolés szívzörej

Vasiányos anaemia kezelése: oki, illetve vaspótlás • naponta kétszer 100 -200 mg Fe++ -készítmény. 3 -6 hónapig. Egy hét múlva emelkednie kelle a retiulocytaszámnak és a Hb-értéknek. Mellékhatás: feketére festi a a székletet, gastrointestinalis panaszok, esetleg ulcus. (3 g Feszulfát egyszeri adag halálos lehet!) • parenteralis kezelés (Ferrlecit): felszívódási zavar, gyulladásos gyomor-bél betegség, ill. az oralis kezelés mellékhatásai esetén. Phlebitist okozhat.

Anaemia krónikus betegségekben: • Fe alacsony, de ferritin normális, a Htk ritkán alacsonyabb, mint 25%, a reticulocytaszám nem diagnosztikus • Általában nem kell kezelni. • Esetleg erythropoetin (nagyon drága, sc, 30000 E hetente) kezelés. Veseelégtelenségben dialízissel

• A B-12 (kobalamin) hatása: homocystein metionin (hiány= folsav anyagcserezavar, DNS szintézis zavar, anaemia) metilmallonil-Co. A succinil Co. A (hiány= kóros zsírsavak képződnek, beépülnek az idegrendszer lipidjeibe, idegrendszeri zavarok) • Csak állati eredetű táplálék tartalmazza (a colon baktériumflórája által termelt B 12 nem szívódik fel). Napi bevitel 5 g, kiválasztás 3 -5 g. A májban 2000 -5000 g tárolódik, ezért a B-12 hiány csak >3év után manifesztálódik! • Felszívódás: B-12+intinsic faktor (gyomor parietalis faktor fehérjéje) az ileumból • Malabsorptio okai: bevitel elégtelensége ritka (csak vegetariánusoknál), gastrectomia, ileum resectio, Crohn, anaemia perniciosa, vak bélkacs szindróma (baktériumok felhasználják)

Anaemia perniciosa • genetikailag determinált autoimmun betegség: parietalis sejtek pusztulása, intrinsic faktor nem termelődik. Gastritis, achlorhydria, carcinoma rizikó • glossitis, • funicularis myelosis: spinalis ataxia, paresisek paraesthesiák, legkorábbijel a vibrációérzet kiesése (hangvilla-teszt!) • az anaemia idősebb korban jelentkezik, kifejezett!

Folsavhiányos megaloblastos anaemia • a thymin (metilált uracil) uracil átalakuláshoz szükséges a DNS szintézis-ben • Folsav (zöldség, máj) poliglutamátból monoglutamát a vékonybélben= dekonjugáció (anticoncipiens, diphedan gátolhatja) felszívódás a jejunumból. • A májban 4 hónapos tartalék van. • Javasolt bevitel 0, 4 mg/nap. • Szérumszint 3 -15 ng/ml

Folsavhiány okai: • Alúltápláltság (alkoholisták), idősek egyoldalú táplálkozása • fokozott igény: haemolysis, terhesség • malabsorptiós szindrómák • Dekonjugációt gátló gyógyszerek (anticoncipiens, diphedan) • Folsavantagonista gyógyszerek (methotrexat, trimethoprim (Poteseptben), triamteren (Amilorid)

Terhességi anaemia • fiziológiás a vízretenció okozta dilutio miatt • vashiányos (vaspótlás) • folsavhiányos

Megaloblastos anaemia diagnosztikája • macro-ovalocyták és polysegmentált (4 -6) neutrophilek • reticulocytaszám csökkent (esetleg norm) • csontvelőben ineffectiv erythropoesis, intramedullaris haemolysis enyhe icterust okozhat Ezért magasabb Fe és LDH • 100 pg/ml alatti szérum B-12 szint (norm: 210 -910 pg/ml). Schilling teszt: szájon át adott izotoppal jelőlt B-12 (*Co-B -12) ürülése a vizeletben és ennek változása intrinsic faktor adása után • folsavhiány: alacsony folsavszint, norm. Schilling teszt

megaloblastos anaemia: ovalomacrocytosis és polysegmentált neutrophil

Megaloblasztos anaemiák kezelése • B-12 100 g im. : egy hétig naponta, egy hónapig hetente, élethossziglan havonta • folsav: folsav tabletta 3 mg napi 1 -2 • terhességben 0. 35 mg/die (pl. Maltofer-fol 100 mg vasat is tartalmaz)

A haemolysis • a vvt élettartama 120 nap a MPH rendszer (lép, máj csontvelő) lebontja ez a fiziológiás extravascularis haemolysis. • Kóros haemolysis esetén az MPH lebontó kapacitása nem elég intravascularis haemolysis • vvt élettartam rövidül fokozott vvt. képzés (kompenzált haemolysis). • Ha már nem tudja kompenzálni haemolytikus anaemia

Haemolysis intravascularis Hb Hb-Haptoglobin/ Haemopexin vese plazma MPS (RES) bilirubin (albuminhoz kötött) máj MPS=monocyta-macrophag rendszer bilirubin glukoronid bél urobilinogén

A haemolytikus anemiák diagnosztikája • A haemolysis jelei: LDH (HBDH), Fe, indirect bilirubin, reticulocytaszám ; a vvt. élettartam • anaemia esetén csökkent vvt-szám, Hb és Htk • vvt. morfológia: – – spherocyta-golyósejtes anaemiában; céltáblasejt-thalassaemiában; sarlósejtes anaemia; fragmentocyta microangiopathiás haemolysisben (pl. műbillentyű mechanikusan okozza); – vvt-agglutinatio autoimmun haemolytikus anaemiában (AIHA), – Heinz-testek (intacellularis Hb-precipitátumok) glukóz 6 -foszfát-dehidrogenáz elégtelenségben

Pherocytosis, golyósejtes anaemia

A haemolytikus anemiák lefolyása • Krónikus szakasz: – amig az akár 10 -szeresen fokozott vvt. képzés kompenzálja a haemolysist, nincs anaemia – Tünetek: általános anaemia-jelek (fáradékonyság, csökkent terhelhetőség, szédülés), esetleg icterus, splenomegalia, pigmentepekövesség • Acut haemolytikus krízis: – – láz, hidegrázás, esetleg collapsus icterus és indirect hyperbilirubinaemia fej-, has- hátfájások haemoglobinuria (sörbarna vizelet), szövődmény: acut veseelégtelenség – LDH/GOT arány >12=haemolysis, <12=máj-epe betegség – LDH/HBDH arány: <1. 3=infarctus vagy haemolysis, >1. 6=májbetegség

Haemolytikus anaemiák felosztása jellemzése: Corpuscularis haemolytikus anaemiák • • veleszületett vvt. membrandefektus (Na, H 2 O áramlik a sejtbe, csökkent osmotikus rezisztencia): Golyósejtes anaemia. (spherocytosis): Prevalencia 1: 5000, Th: spelenectomia veleszületett enzimzavarok (glukóz-6 -foszfát dehidrogenáz, ill. piruvátkináz elégtelenség: +családi anamnézis, normális morfológia, normális osmotikus rezisztencia, fertőzés, stressz, gyógyszerek precipitálják. Hb-szintézis veleszületett zavarai (kóros Hb vagy a β-lánc elégtelen képződése – sarlósejtes anaemia: négereken igen gyakori; mutáns Hb-S termelődik; homozigotákon kifejezett haemolysises krízisek, szervinfarctusokkal; Th: allogén csontvelő transzplantácio, infectio-védelem – β-Thalassaemia (thalassa=tenger, gyakori a Földközi tenger körül): A Hb A 1 (felnőttben 97% újszülöttben 40%) bétalánc genetikus defektusa ineffectiv erythropoesis (sok vvt képződik, de már a csontvelőben pusztulnak) céltáblasejtek; homozigótában: toronykoponya, kefekoponya, osteoporosis, haemosiderin lerakódás. Th: transfusio, Desferal, folsav, súlyos esetben csontvelő transzplantáció szerzett membrándefektus: paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH) a myeloid össejt membran foszfatidil-inositol-glikán (PIG)-complementeket horgonyzó fehérjéinek zavara complement haemolysist okoz. Éjszakai haemolisis shubok. Th: transzfúzio, kumarin, szteroid, sz. e. csontvelő transzplantácio

Extracorpuscularis haemolytikus anaemiák • A vércsoportszerológia antitestjei (At): haemolysinek és haemoagglutininek • Vörösvértest ellenes antitestek – Ig. M, 900 -ezer molsúlyú nagy molekula, „komplett” At, mert képes „összekötni” két vvt-t: ABOizoagglutininek; „hideg” antitestek – Ig. G, 150 -ezer molsúlyú kisebb molekula, „inkomplett” At. Csak a Coombs teszttel mutatható ki. Rhesus (Rh)izoagglutininek; „meleg” antitestek

Haemolitikus transzfúziós reakció • Előfordulás: 0, 1% • legtöbbször AB 0 tévesztés. Vércsoport meghatározáskor indirekt Coomb teszt szükséges szérum antitestek kimutatására • Azonnali reakció okozza a halálesetek 90%-át, 70%-ban AB 0 inkompatibilitás miatt. >200 ml vér beadása esetén különösen súlyos lehet. – Verejtékezés, láz, hidegrázás; dyspnoe, tachpnoe, hypotonia; viszketés, uritcaria, flush; fej-, hátfájás; hányinger, hányás; haemoglnbinuria (barnás-piros); icterus. Szövődmény: shokk, veseelégtelenség, DIC • Elhúzódó reakció: láz, icterus, Hb-esés • Therápia: volukmenpótlás, bikarbonát, antiallergiás kezelés, sz. e. dialízis, • Megelőzés: korrekt vércsoport meghatározás (AB 0, Rhesus, Kell-Ag), + At-keresés (indirect Coombs) pozitivitás esetén At -differenciálás, keresztpróba (donor vvt + recipiens szérum) Bedside AB 0 meghatározás

Autoimmun haemolytikus anaemia (AIHA) • Meleg autoantitest (inkomplett Ig. G) 70% – 45% idiopáthiás, 55% secundaer: non-Hodgkin lymphoma, SLE, gyógyszer (metildopa-Dopegyt, penicillin, chinidin (hapten), vírusfertőzés – az antitest kötődés miatt a vvt-ket a MPS a lépben-májban fagocitálja, vvt élettartam néhány nap haemolytikus anaemia, esetleg krizisekkel – Diagnózis: gondolni rá váratlan Hb csökkenés esetén; direkt Coombs pozitiv; keresni a secundaer AIHA-t • Hideg agglutinin (Ig. M) 15%; 0 -5 o. C-on komplement aktiváló hatásúak – Akut AIHA, főleg infekciók után, 2 -3 hét alatt múló – Krónius AIHA: hidegben akrocyanosis (melegre múlik), intravasalis haemolysis, haemoglobinuria, szomahömérsékleten alvadó vér, direkt Coombs teszt komplementek jelenlétét mutatja – mycoplasma fertőzéshez, benignus monoclonalis gammopathiához, malignus lymphomákhoz társulhat • Bithermikus (Ig. G) leggyakoribb gyermekkori – vírusfertőzés után; gyorsan kialakuló; múló, spontán remissio a fertőzés gyógyulása után; direct Coombs +. Hidegben a haemolizin komplementtel kötődik és melegben jön a haemolysis

Hideg antitest okozta vvt. összecsapzódás

Aplastikus anaemia • Őssejt (stemcell) betegség okozta csontvelői aplasia vagy hypoplasia 0. 2 eset /100000/ év. • 70% idipathiás, többi secundaer: gyógyszer – chlorocid, phenylbutazon, NSAID, arany, colchicin, allopurinol; toxin: pl. benzol (az esetek 10 %-a, kumulálódik!); ionizáló sugárzás; vírusfertőzés • Pg: Külső noxa genetikai hajlam esetén autoimmun reakciót provokál • nem súlyos, nagyon súlyos: granulocyta <1500 <200, thrombocyta <50000 <20000, reticulocyta < 60000, <20000 • Tünetek: anaemia, granulocytopenia miatt: fertőzés, necrosis, mycosis, thrombocytopenia miatt: petechia, száj/nyálkahártya és más vérzések • Kezelés (kezelés nélkül 70%-os halálozás): • 50 év alatt súlyos esetben csontvelő traszplantácio! (10 éves túlélés 80%), • enyhe esetben immunszuppressziós kezelés, • supportív kezelés: vvt-thrombocyta transzfúziók • Izolált formák: pure red cell aplasia, pure white cell aplasia, amegakariocytás thrombocytopenia

Aplaziás csontvelő zsirsejtekkel

Nomális csontvelő