H 1 N 1 Apresentao Rafael Rodrigues Oliveira

H 1 N 1 Apresentação: Rafael Rodrigues Oliveira Coordenação: Dra. Carmen Lívia www. paulomargotto. com. br Brasília, 6 de abril de 2015

Introdução • O vírus Influenza é um dos mais importantes patógenos respiratórios, causando epidemias todos os anos e pandemias a cada três ou quatro décadas. • Possui grande capacidade de modificar sua estrutura antigênica, permitindo ao vírus escapar da resposta imune humana • Durante uma epidemia ou pandemia, até 50% da população pediátrica pode ser infectada. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013; 02(2): 47 -52

Introdução • Na maioria dos indivíduos, a infecção pelo vírus Influenza tem curso benigno e autolimitado, sendo que a letalidade nunca ultrapassa 0, 5%, sendo os óbitos geralmente decorrentes de complicações respiratórias • Alguns grupos como pacientes nos extremos etários e portadores de patologias que comprometam a função respiratória, neuromuscular ou imunitária apresentam risco aumentado de complicações Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013; 02(2): 47 -52

O agente • O vírus Influenza pertence à família Ortomixoviridae, constituído por envelope com fita única negativa de RNA subdividido em segmentos. • Estes segmentos apresentam capacidade de replicação semiautônoma aumentando a capacidade de rearranjos genéticos • Possui 3 subtipos: A (Com vários hospedeiros animais), B (com limitado número de hospedeiros) e C (Com pouca importância clínica) Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013; 02(2): 47 -52

Introdução • Alta morbidade e prevalência na população 1. Alta transmissibilidade 2. Alto grau de mutação 3. Vacinação inadequada da população O H 1 N 1 é um rearranjo triplo de genes humanos, aviários e suínos, não identificado anteriormente.

Influenza A – epidemias e pandemias 1918 – H 1 N 1 “gripe espanhola” vírus mutado de ave ou porco 1957 – H 2 N 2 “gripe asiática” H 1 N 1 humana + H 2 N 2 aviária 1968 – H 3 N 2 “gripe de H 2 N 2 humano + H 3 aviária Hong Kong” 1977 – H 1 N 1 “gripe russa” cepa desconhecida. Escape? 1986 – H 1 N 1 (Holanda) vírus suíno derivado de ave 1988 – H 1 N 1 (Wisconsin/USA) vírus suíno derivado de ave 1995 – H 7 N 7 (UK) vírus de pato 1997 – H 5 N 1 (Hong Kong) vírus aviário (frango doméstico) 1999 – H 9 N 2 (China e Hong vírus aviário (codorna) Kong)

Influenza A – epidemias e pandemias continuação. . . 2001 – H 1 N 2 (África, Europa, Américas e Ásia) 2003 – H 5 N 1 (Hong Kong, Fujian) 2003 – H 7 N 9 (Holanda) 2004 – H 5 N 1 (epizootias. com transmissão. para humanos) H 1 N 1 + H 3 N 2 vírus aviário (frango) vírus aviário (trab. granja) vírus aviário (frango)

Distribuição de casos e óbitos influenza pandêmica H 1 N 1 (OMS, 2009)

• Em 17 de Abril de 2009, o CDC descreveu dois casos de febre com acometimento respiratório, ocorrido em crianças residentes no sul da California, causados pelo virus da influenza A (H 1 N 1). • O virus de ambos os casos eram parecidos geneticamente e resistentes a amantidina e a rimantidina • A analise genética detectou uma combinação de segmentos de genes, não identificados anteriormente. • Nenhuma das crianças tinham contato com porcos ou com uma fonte infecciosa conhecida, o que nos levou a acreditar na hipotese de transmissão entre humanos. .

Paciente A • Em 13 de Abril, de 2009. • Criança de 10 anos • Febre, Tosse, vômitos, todos os sintomas se resolveram em aproximadamente 1 semana. • Mãe do paciente esteve com sintomas respiratórios sem febre há 1 semana • Irmão do paciente, de 8 anos, teve duas semanas após quadro de infecção respiratória, com rinorréia, febre e tosse.

Paciente B • O CDC recebeu em 17 de Abril de 2009, uma amostra desconhecido do virus Influenza A do Naval Health Reserch Center de São Diego, California. • O CDC, confirmou se tartar do virus suíno da Influenza A (H 1 N 1). • Menina, de 9 anos. • Apresentou febre de 40. 2 C, e sintomas respiratórios. Foi tratada com Amoxicilina + Clavulanato e anti-histaminicos, sem melhora clinica. • Irmão e primo da paciente tiveram sintomas respiratórios anteriormente.

Transmissão • A transmissão ocorre através de gotículas respiratórias produzidas durante a fala, tosse ou espirro do paciente infectado. • A taxa de ataque secundário no domicílio é cerca de 25 -30%. • O período de incubação é curto, entre 1 e 7 dias, com média de 2 dias • A excreção viral inicia um dia antes do início do quadro clínico e persiste por cerca de 7 dias em adultos e por períodos mais longos em crianças, podendo ultrapassar 14 dias. 1 Cauchemez S, Donnelly CA, Reed C, Ghani AC, Fraser C, Kent CK, et al. Household transmission of 2009 pandemic influenza A (H 1 N 1) virus in the United States. N Engl J Med. 2009; 361(27): 2619 -27

Quadro clínico • Os sinais e sintomas classicamente associados ao vírus Influenza são: febre de início abrupto associada • Dor de garganta e/ou tosse • Coriza • Obstrução nasal • Hiperemia conjuntival • Mal-estar • Cefaleia • Mialgia e artralgia. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013; 02(2): 47 -52

Quadro clínico • Sintomas gastrointestinais como vômitos, diarreia e dor abdominal são mais comuns em crianças. • O acometimento sistêmico geralmente não ultrapassa 3 ou 4 dias de duração, enquanto sinais e sintomas de via aérea superior como tosse usualmente persistem por mais de uma semana. • Em neonatos e lactentes, o quadro clínico pode ser atípico, mimetizando septicemia ou apresentando-se apenas como febre sem sinais de localização Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H 1 N 1) virus infection in China. N Engl J Med. 2009; 361(26): 2507‑ 17.

Diagnóstico O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: • Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, neutrofilia, linfopenia, DHL e CPK elevadas; • Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H 1 N 1)São Paulo, Agosto 2009

Complicações • A evolução do H 1 N 1 geralmente tem resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. As complicações mais comuns são: • Pneumonia bacteriana e por outros vírus. • Sinusite. • Otite. • Desidratação. • Piora de doenças crônicas como insuficiência cardíaca ou asma Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013; 02(2): 47 -52

ALERTA • A complicação mais temida da infecção por Influenza é o acometimento das vias aéreas inferiores através de pneumonia viral e a SRAG, deve-se estar atento a: • Saturação de O 2 < 95% em ar ambiente, sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade. • Observar batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. • Outras complicações incluem otite média aguda, pneumonia bacteriana, miosite, miocardite, pericardite, encefalite, Síndrome de Reye e Síndrome de Guillain-Barré. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013; 02(2): 47 -52

Diagnóstico laboratorial • O quadro clínico inespecífico aumenta a importância do diagnóstico laboratórial • A imunofluorescência direta, é o exame mais disponível em nosso meio, tem especificidade superior a 90% e sensibilidade em torno de 50% Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2012; 156(7): 500 -11

Diagnóstico laboratorial • Os testes rápidos para Influenza também apresentam como limitação a sensibilidade em torno de 60%, sendo discretamente maior em crianças e em pacientes com Influenza tipo A • O padrão ouro para o diagnóstico é o Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), que amplifica o genoma viral, apresenta sensibilidade de 97, 8% e especificidade de 100%. Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, et al. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H 1 N 1) during the New York City outbreak. Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2009; 45(3): 191 -5.

Tratamento • A terapia antiviral específica para o vírus Influenza no nosso meio consiste nos inibidores de neuraminidase, estando disponíveis no país os fármacos Oseltamivir e Zanamivir. • Recente metanálise sobre o uso de inibidores de neuraminidase em crianças com infecção por Influenza considera haver redução média da duração da doença de 36 horas com início precoce da terapia

Indicações para o tratamento • Fornecido pelo Sistema Único de Saúde e as indicações de terapia recomendadas pelo MS : • Crianças com idade inferior a 2 anos, Pneumopatia (incluindo asma) • cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, neuropatias comprometimento da função respiratória ou maior risco de aspiração, imunossupressão, distúrbios hematológicos, doenças onco -hematológicas, população indígenas e indivíduos menor de 19 anos em uso contínuo de ácido acetilsalicílico. • Não deve-se aguardar a confirmação laboratorial para iniciar o tratamento Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza 2013. Ministério da Saúde - Brasil. 2013.

Quimioprofilaxia • O uso de Oseltamivir ou Zanamivir resultou em uma redução absoluta de 8% de desenvolver infecção por Influenza após a introdução de um caso no domicílio. • É recomendada em profissionais de saúde expostos a secreções de indivíduos com suspeita ou confirmação diagnóstica, para controle de surtos em comunidades fechadas e em indivíduos com fatores de risco para complicações com exposição há menos de 48 horas. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza 2013. Ministério da Saúde - Brasil. 2013.

VACINA - Vacina trivalente de subunidade (HA, NA) - Sanofi-Pasteur, Smith-Kline e Novartis - Eficácia de > 95% - Oferecida pelo SUS a grupos de risco - Idosos, gestantes, indígenas, crianças de 6 m a 5 anos, portadores de doenças crônicas, adultos de 20 -39 anos, trabalhadores em saúde - Efeitos colaterais leves: dor, febre baixa, dores musculares, náuseas, cefaléia, diarreia Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H 1 N 1)São Paulo, Agosto 2009

Conclusão • Apesar do número de estudos sobre o tema, o vírus Influenza persiste sendo um importante problema de saúde pública. Neste contexto, é muito importante que o pediatra seja um incentivador da adesão à vacinação, enfatizando para os pais ou responsáveis sobre o benefício de realiza- la e esclarecendo os aspectos relacionados à segurança vacinal, como a impossibilidade de causar doença por ser constituída de vírus inativados • É necessária atenção para identificar precocemente os pacientes com maior risco de complicações e instituir as medidas terapêuticas necessárias. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013; 02(2): 47 -52

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Clicar Aqui!) Influenza A (H 1 N 1) : Era Pandêmica / Era Polêmica Fabiana Ariston Filgueira Monografia-2010 Vitória Régia Pereira (HRAS)Influenza Albuquerque A(H 1 N 1)2009: situação dos pacientes internados no Serviço de Pediatria do HRAS (Apresentação)