GZL KALMI STRES RNER NKONTNANSTA NASIL TANI KONULUR

GİZLİ KALMIŞ STRES ÜRİNER İNKONTİNANSTA NASIL TANI KONULUR YÖNETİM SEÇENEKLERİ Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D.

Üriner İnkontinans • Kadınların yaklaşık yarısını etkileyen ve medikal-sosyalekonomik yük getiren bir problem • %15 -80 oranında Stress Üriner İnkontinans (SUI) yeralır. • Daha çok genç ve orta yaş kadınlarda görülür. • Bunların da %4 -10 kadarına cerrahi uygulanır. • Üriner İnkontinans-Türkiyeprevalans %35. 7 Melville JL. et al. Arch Intern Med 2005 Hampell C. Urology 1997 Thom DH. et al. J Urol 2005 Cetinel B. et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007

Üriner İnkontinans Sınıflama 1 - Üretral sfinkterik yetmezlik (Stres İnkontinans) a- Ürodinamik (Gerçek) Stres inkontinans (GSI) I- Anatomik destek yetersizliği II- İntrinsik sfinkter yetmezliği b- Üretral sfinkter relaksasyon (Üretral instabilite) 2 - İstemsiz detrusör kontraksiyonu(Urge İnkontinans) a- İdiopatik Detrusör Overaktivitesi (DI) b- Nörojenik Detrusör Overaktivitesi (DH) 3 - Miks tip inkontinans 4 - Taşma inkontinansı (Overflow inkontinans) 5 - Üretra dışında gelişen (Baypas) inkontinans 6 - Geçici ya da fonksiyonel üriner inkontinans 7 -Psikojenik İnkontinans

SUI ve Cerrahi Tedavi • • Retropubik Kolposüspansiyonlar (Burch, MMK) Retropubik Slingler Obturator Slingler Mini Slingler Günümüzde artık retropubik ve transobturator midüretral slingler SUI’nin cerrahi tedavisinde ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir. Ogah J et al. Cochrane Database 2009

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANIM • • • Occult SUI (OSI) Potential SUI de novo SUI Iatrogenic SUI ‘Stres üriner inkontinans semptomu olmayan pelvik organ prolapsuslu hastada, muayenede veya ürodinamide stres üriner inkontinansın bulunmasıdır. ’ • ‘Prolapsus redüksiyonu sırasında stres inkontinans’ Schierlitz L et al. Int Urogynecol J 2010 Haylen BT et al. Int Urogynecol J 2010

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans İNSİDANS • Literatürde oldukça farklı veriler bulunmaktadır (%25 -100). • Farklılık, tanı yöntemleriyle ilişkili görünmektedir. • CARE çalışmasında; Pesser ile %6 Manuel %16 Ring forseps ile %21 Pamuklu çubuk ile %20 Spekulum ile %30 • Diğer prospektif çalışmalarda %11 -17 Visco AG et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Maher CF et al. Am J Obstet Gynecol 2004

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA • Bilindiği gibi özellikle ciddi prolapsus, stres üriner inkontinans semptomlarını ‘zayıf üretral sfinktere rağmen’ baskılar. • Prolabe olan mesane üretrada kinkleşme yapar ve; -Üretral oklüzyon -İntraüretral basınç artışı • Büyük sistoseller intraabdominal basınç artışına karşı ‘tamponlama’ yaparak da yetersiz üretranın idrar kaçağını engeller.

Üriner İnkontinans TANI • 1. Hasta Öyküsü • 2. Hasta Muayenesi Genel sistemik muayene Nörolojik muayene Genitoüriner sistem muayenesi • 3. Tanıya Yardımcı Özel Testler Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü Rezidü idrar volümü saptanması Stres testi Boney-Marchetti testi Ped testi Q-tip testi Pesser testi • 4. Ürodinami

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Öncelikle Pelvik organ prolapsuslu tüm hastalar olası üriner inkontinans açısından değerlendirilmeli • Üriner inkontinans varlığı muayene ile veya ürodinamik değerlendirme ile araştırılmalı • Prolapsus redükte edilmeden inkontinans değerlendirilmemeli • Redükte edilmemiş olgularda SUI olasılığı düşük oranda

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI Redükte edilmeden ürodinamik SI oranı sadece %3. 7 (12/313)

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Öncelikle mesane dolu iken prolapsus redüksiyonu uygulanır; -Pesser -El -Ring forseps -Pamuklu çubuk -Spekulum • Daha sonra supin pozisyondayken ‘Valsalva Manevrası’ yaptırılır. • Valsalva (-) ise ‘Öksürük Testi’ yapılır. • Her 2 test de (-) ise ayaktayken testler tekrarlanır. • Aynı işlemler Ürodinami sırasında da uygulanabilir.

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Pesser kullanımı, en düşük preoperatif OSI oranlarına sahiptir. Çünkü; • Aslında SUI tedavisinde kullanılabilirler • Maksimal üretral kapanma basıncını arttırırlar. • Fonksiyonel üretral uzunluğu arttırırlar.

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir ki; Okült Stres İnkontinans tanısı konulmasında Ürodinamik Testler oldukça yararlı

Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI-YÖNETİM • Ancak kritik sorular şunlar: • Prolapsuslu bir kontinan olguda Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans tanısı konulmasının ne önemi var? • Hastaya bu tanının konması, eşzamanlı veya sonradan inkontinans cerrahisinin uygulanması gerekliliğini gösterir mi?

Yönetim Seçenekleri • 1. Sadece POP cerrahisi • 2. POP cerrahisi + İnkontinans cerrahisi a. Eşzamanlı b. 2 Aşamalı

Yönetim Seçenekleri • Bu konuda jinekologlar arasında bir görüş birliği yok • İngiltere ve Avustralya/Yeni Zelanda’dan 2 ayrı anket çalışmasına göre; -Jinekologlara POP+OSI olgularına mid-üretral sling uygulaması yapıp yapmadıkları sorulmuş; -%54 (İngiltere) ve %48 (ANZ) oranında ‘evet’ yanıtı alınmış -Ürojinekoloji ile daha çok uğraşanlarda ‘evet’ yanıtı fazla Jha S et al. Neurourol Urodyn 2007 Vanspauwen R et al. Aust N Z J 2010

• Stres kontinan ve Evre II-IV POP olan 322 hasta • Abdominal sakrokolpopeksi tüm hastalara uygulanmış • Randomize olarak bir kısım hastaya Burch kolposüspansiyon uygulanmış (SC+Burch: 157 hasta, SC: 165 hasta) • Tüm hastalara preoperatif standart ürodinami uygulanmış • Prolapsus redüksiyonu için 5 yöntem kullanılmış (Pesser, el, forseps, swab, spekulum)

• Kullanılan 5 yönteme göre farklı OSI oranları saptanmış. • Redüksiyon uygulanmadan SUI oranı %3. 7 (12/313)

• Preoperatif olarak OSI saptanan kadınlarda postoperatif SUI oranları da daha fazla saptanmıştır. • Ancak bu durum Burch op. yapılmasından bağımsızdır.

CARE Çalışması-SONUÇ • Stres kontinan POP olgularında, Abdominal sakrokolpopeksi ile eşzamanlı olarak Burch op. yapmak postoperatif SUI oranlarını belirgin olarak azaltmaktadır. • Burch op. eklemek sadece OSI olanlarda değil, tüm POP olgularında gereklidir (en azından abdominal sakrokolpopeksi yapılanlarda) • Preoperatif ürodinami yapılarak OSI saptanmış olması; inkontinans cerrahisi yapılacak grubu saptamada yetersizdir. • OSI saptanmış olması sadece; postoperatif dönemde bu hastaların inkontinan olacağını gösterebilir. (Burch var veya yok) • Sonuçta; ister preoperatif olarak ürodinami yapılsın isterse de Burch op. eklensin postoperatif stres inkontinansı tahmin etmede ve önlemede yetersiz kalır.

• Mid-üretral slinglerle yapılan POP-OSI olgularında ilk sonuçlar Mid-üretral slinglerin ümit verdiği yönünde rapor edilmekteydi. • Bu çalışmaların ortak sorunu MUS uygulanmayan olguların bulunmaması veya takiplerinin olmamasıdır.

• • Prospektif dizayn, preliminer çalışma, 2001 yılı 30 hasta, tamamı POP+ OSI Tüm hastalara POP cerrahisine ek olarak profilaktik TVT Ortalama 14 ay takip Hiçbir hastada postop klinik SUI gelişmemiş. Ancak 3 hastada (%10) ürodinamik SUI gösterilmiş TVT, bu hastalarda efektif bulunmuş.

• • • Prospektif dizayn, 100 hasta, tamamı POP+OSI, 2004 yılı POP cerrahisi uygulanan tüm hastalara TVT yapılmış Ortalama takip süresi 27 ay Toplam 2 hastada (%2) SUI gelişmiş Yazarlar, POP+OSI olgularına profilaktik TVT önermekte

Current Opin Obstet Gynecol 2004 • • Review, 2004 yılı POP+OSI olgularına TVT uygulanmış Subjektif kür oranı: %85 -94, objektif kür oranı: %67 -88. 6 POP cerrahisi uygulanan hastalarda TVT önerilmekte

• • • Evre II-IV POP olan 50 olgu, randomize, 2004 yılı 25 olgu TVT, 25 olgu Kelly plikasyonu Ortalama takip süresi 26 ve 24 ay TVT olgularında subjektif ve objektif kür oranı: %96 ve %92 Kelly olgularına subjektif ve objektif kür oranı: %64 ve %56 POP+OSI olgularında TVT önerilmekte

• Prospektif, randomize, kontrollü, çokmerkezli bir çalışma, 2010 • POP+OSI olgularında ilk kez inkontinans cerrahisi yapılmayan grup karşılaştırılmak için kullanılmış • Ortalama takip süresi 31 ay • Tamamı POP+OSI olan 80 hasta • 43 hastaya TVT uygulanmış, 37 hastaya TVT uygulanmamış • TVT yapılmamış 4 hastada daha sonra TVT uygulanması gerekmiş.

• SONUÇ 1: TVT yapılan ve yapılmayan gruplar arasında subjektif sonuç farkı yok • SONUÇ 2: Postop 1 hastada gelişebilecek SUI için 12 hastaya TVT uygulanmış • SONUÇ 3: OSI hastalarına rutin subüretral sling uygulamasına gerek yok

• • 327 hasta POP+OSI, prospektif randomize dizayn (OPUS Trial) Çok merkezli çalışma, 2012 yılı 165 hasta POP cerrahisi, 172 hasta POP cer. +TVT uygulaması Postop. 3. ve 12. ay sonuçları

• • Postop 3. ayda SUI: %23. 6 & %49. 4 (TVT grup & no TVT) Postop 12. ayda SUI: %27. 3 & %43 (TVT grup & no TVT) Mesane perforasyonu: %6. 7 & %0 (TVT grup & no TVT) Major kanama : %3. 1 & %0 (TVT grup & no TVT) • Postop gelişecek 1 SUI olgusu için 6 hastaya TVT uygulanmış

• • Retrospektif çalışma, 79 hasta POP cerrahisi 25/79 hastada OSI saptanmış ve bunlara TOT uygulanmış 54/79 hastada OSI saptanmamış ve sadece POP cerr. Her 2 grup arasında SUI oranında fark yok (%9 & %8)

• • • POP+OSI tanılı 113 hasta çalışmaya alınmış 57 hasta ortalama 5. 7 yıl takip edilmiş (en uzun takip süresi) Hastalara sadece POP cerrahisi uygulanmış 16 hastada (%28. 1) SUI saptanmış. Ancak; Sadece 3 hastada (%5. 3) anti-inkontinans cerrahi gerekmiş. 54 hasta için gereksiz operasyon engellenmiş.

Toplam 450 hasta CUPIDO I, en az Evre II POP ve belirgin SUI CUPIDO II, en az Evre II POP ve OSI Her 2 grup, sadece POP cerrahisi ve POP cerrahisi + antiinkontinans cerrahisi olarak ayrılıyor. • Cerrahi sonrası 12. ay sonuçları değerlendiriliyor. • • • Sonuçları bekleniyor.

ÖZET ve SONUÇLAR • OSI, prolapsus redüksiyonu sırasında ortaya çıkan stres inkontinanstır. • OSI, POPlu hastalarda muayene ve ürodinami ile kolaylıkla gösterilebilir. • OSI saptanan hastalarda postop SUI olasılığı artar. • OSI saptanan olgularda anti-inkontinans cerrahisi postop SUI olasılığını azaltır. • Ancak hastaların çoğunda SUI rahatsız edici boyuta ulaşmaz ve çoğunda SI cerrahisi ihtiyacı oluşmaz. • Yan etkiler de dikkate alındığında, son verilerden de yola çıkarak POP+OSI olgularında rutin anti-inkontinans cerrahiye gerek yoktur.

Teşekkür ederim