Gyulladsos reumatolgiai krkpek Szcs Gabriella DE OK Reumatolgiai

Gyulladásos reumatológiai kórképek Szűcs Gabriella DE ÁOK Reumatológiai Tanszék

ARTHRITISEK SZISZTÉMÁS AUTOIMMUN KÓRKÉPEK

Arthritisek Monarthritis • • Infektív • • • bakteriális Mycobacterium tuberculosis Lyme borreliosis Kristály • • köszvény CPPD Oligoarthritis (2 -4 ízület) • Spondyloarthritisek • RA • Kristályarthritisek • OA • • SPA arthritis psoriatica (AP) reaktiv arthritis, Reiter-kór enteropathiás arthritisek • ritkán, főleg időskori • krónikus, atipusos köszvény • inflammált OA

Polyarthritisek • • Nem differenciált szindrómák • • UDP UCTD (NDC) (Cavazzana, Clin Exp Rheumatol 2001) Autoimmun kórképek • SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS, vasculitisek Rheumatoid arthritis Spondyloarthritisek • arthritis psoriatica virus, bakteriális infekció • parvo B 19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV más mozgásszervi kórképek • köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek • sarcoidosis, endocrin betegségek, tumor

ÚJDONSÁGOK A KÖSZVÉNY KEZELÉSÉBEN

2013

Pathogenezis

KÖSZVÉNY ÉS A TÁRSBETEGSÉGEK FONTOSSÁGA

Hyperuricaemia – Epidemiológia: hyperuricaemia: 20% – Hyperuricaemia: +1 mg/dl (60 µmol/l) +12% CV CV főleg nőkben (RR 1, 67) stroke RR 1, 47 PAD (ASO) RR 1, 23 – Célértékek: nők 2, 4 -6 mg/dl (143 -360 µmol/l férfiak 3, 4 -6 mg/dl (202 -360 µmol/l) 360 umol/l

ADENURIC

Nem differenciált polyarthritis (NDP) „Korai (poly) arthritis” UCTD/NDC Korai RA

A korai nem-differenciált arthritis lehetséges kimenetele

Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4: 290, 2002 • • • 3 duzzadt izület (kéz-láb kisízület (MCP, PIP, MTP), csukló, térd) 30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)

Diff. dg. - Osteoarthrosis általában >40 -50 év • indítási fájdalom • RIM < 30 perc • szisztémás tünetek hiánya

Polyarthritis • Klinikai tünetek, ízületi vizsgálat • Laboratóriumi vizsgálat – We, CRP – RF, anti-CCP (>90% specificitás) • Képalkotó vizsgálat

Immunmediált Inflammatorikus Betegségek (IMID) IMID Disease Rheumatoid Arthritis Spondyloarthritis Eye Spine Peripheral disease Uveitis Skin Ankylosing Spondylitis Gut Psoriasis Inflammatory Bowel Disease Arthritis, Ps. A, Enthesitis Other IMIDs: hepatitis, allergy, etc.

„Window of opportunity”: 1. A kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában 2. A hatékonyság a betegség fennállásának idejével fordítottan arányos (függetlenül az alkalmazott gyógyszertől).

RA – ACR/EULAR 2010 • • • Izületi érintettség – 1 kp. – nagy ízület – 2 -10 kp. -nagy ízület – 1 -3 kisízület – 4 -10 kisízület – > 10 kisízület • • Szerológia – RF és anti-CCP neg – RF+/anti-CCP+ (felső határ-3 x) – RF+/anti-CCP+ (magas titer, >3 x) 0 2 3 • • • Synovitis fennállása – < 6 hét – ≥ 6 hét 0 1 • • • Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We –emelkedett CRP/emelkedett We 0 1 < 6 pont nem RA Pontszám 0 1 2 3 5 >8 pont RA

RA terápia • Gyógyszeres kezelés • tüneti (NSAID, szteroidok) • betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD) –Korán!! • Tradicionális (szintetikus) DMARD • Biológiai DMARD • Fizioterápia • Ortopédsebészi ellátás • Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia • (Alternativ medicina)

Spondylarthritisek (Sp. A) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált Sp. A “Juvenilis Sp. A” Spondylitis Arthritis Psoriatica Ankylopoetica (AS) Akut anterior Uveitis Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív Arthritis

Axiális spondyloarthritis Nem-radiológiai stádium Radiológiai stádium Módosított New York-i kritériumok (1984. ) Derékfájás Sacroileitis MRI-n Derékfájás Radiológiai sacroileitis Derékfájás Syndesmophyták Idő (évek) Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 1000 -8 (engedéllyel)

Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek Tünetek Gyulladásos Derékfájdalom Képalkotó Laboratórium Anamnézis We/CRP Jó terápiás válasz NSAID-kre

Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (Sp. A) Azon betegeknél, akiknek derékfájása ≥ 3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt. HLA-B 27 Sacroileitis képalkotó vizsgálattal* és ≥ 1 Sp. A tünet# #Sp. A és VAGY tünetek: • gyulladásos gerincfájdalom, • arthritis, • enthesitis (sarok), • uveitis, • dactylitis, • psoriasis, • Crohn betegség/colitis ulcerosa, • jó terápiás válasz NSAID-kre, • családi anamnézisben Sp. A, • HLA-B 27, • emelkedett CRP szint. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777 -783 (engedéllyel) ≥ 2 egyéb Sp. A tünet# *Sacroileitis képalkotó vizsgálattal: • • Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal, mely nagyon jellemző Sp. A-val asszociált sacroileitisre, definitív radiológiai sacroileitis a módosított New York-i kritériumok szerint. n= 649 derékfájós beteg; szenzitivitás: 82, 9%, specificitás: 84, 4% Képalkotó egyedül: szenzitivitás: 66, 2%, specificitás: 97, 3%

Gerinc és sacroiliacalis MRI (STIR) adalimumab kezelés előtt és után Kiindulás Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007; 56: 4005 -14 12. hét

ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok. NSAID-k Axiális betegség Perifériás betegség Sulfasalazine Kortikoszteroid helyileg TNF gátlók Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442 -52 (engedéllyel) A n al ge ti k u m S e b é s z

ARTHRITIS PSORIATICA (PSA)

Arthritis psoriatica alcsoportjai • Polyarthritis (szimmetrikus és asszimmetrikus) (30 -60%) • Asszimmetrikus oligo- és monarthritis (2040%) • Dominálóan DIP arthritis (5 -20%) • Dominálóan gerinc betegség (3 -5%) • Arthritis mutilans (5%)

Arthritisek gyógyszeres kezelése • Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) • analgetikumok (paracetamol) • nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) • kortikoszteroidok • Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD) • Tradícionális (CHL, SSZ, MTX, LEF, AZA, CPH, CSA • Biológiai DMARD • Kisérletes terápia

Biológiai terápia • Gyulladásos molekulák, sejtek ellen • TNF- gátlók – Remicade, Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia • B-sejt elleni kezelés - Mab. Thera • IL-6 R gátló - Ro. Actemra • Kostimuláció gátló - Orencia

Biztonságossági megfontolások Infekció Limfóma Ellenanyagok (TNFa ellenes) Infúziós/injekciós reakciók Egyéb › › › Autoimmunitás és autoantitestek Demyelinizáció Szívelégtelenség Hematológiai mellékhatások Májenzim emelkedés

Ellenőrzések • Salazopyrin, Trexan, Arava, Imuran, Cytoxan • Biológiai terápia – Vérkép – Májfunkció – GOT, GPT (normál 2 x-ese – gyógyszer felfüggesztése) • Delagil – szemészet • Biológiai terápia – Mellkas rtg

Infekciók • általában: 1. 5 %-kal magasabb rizikó RA -ban • Septikus arthritis – 15 %-kal magasabb rizikó RA-ban • Immunszupreszív/biológiai terápia

Infekciók • Acut infectiok – biol. th felfüggesztése, sz. e. DMARD felfüggesztése • Vakcináció – ajánlott a biol. terápia előtt (élő gyengített kórokozó kontraindikált)

Cardiovascularis betegség arthritisekben • Akcelerált arteriosclerosis • Cardiovascularis morbiditás, mortalitás -5 -10 évvel rövidebb átlagéletkor

Szisztémás autoimmun betegségek • Ritka betegségek • Magyarországon több ezer beteg

Autoimmun betegségek • A „szervezet” önmagát támadja… Genetikai hajlam Környezeti tényezők Hormonális tényezők

Hogy kerülnek össze a dolgok…

Az autoimmun betegségek csoportosítása Poliszisztémás SLE PM/DM RA SSc Sjögren-szindróma Sejtspecifikus MCTD AIHA Immunneutropenia Vasculitisek Szervspecifikus PBC Myasthenia gravis Polichondritis Hólyagos bőrbetegségek SM CAH Uveitisek Hashimoto-thyreoiditis Immunthrombopeniak Basedow-Graves kór IDDM

Szisztémás autoimmun betegségek • Tünetek diagnózis (diagnosztikus kritériumrendszerek) • Szervi manifesztációk, stádium felmérése • Prognosztikai tényezők • Terápiás terv • Kezelés hatékonyságának lemérése • Rendszeres gondozás, kontroll – Aktivitási markerek – Mellékhatások • Társbetegségek kezelése

Szisztémás autoimmun betegségek Előfázis: immunológiai eltérés klinikai tünet nincs Nem differenciált autoimmun betegség (NDC): Immunszerológiai eltérés + klinikai tünet Differenciált autoimmun betegség: Immunszerológiai eltérés + több jellegzetes klinikai tünet

Szisztémás autoimmun betegség fennállására utaló alaptünetek • • • Sokízületi gyulladás Raynaud jelenség Gyulladásra utaló laborparaméterek – We, CRP Sicca tünetcsoport Bőrtünetek Proteinuria, haematuria Polyneuropathia Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek Ismétlődő serositisek Leukopenia Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis hypertonia

Raynaud-syndroma • Primer • Szekunder – okok!

• Szem • Érrendszer • Tüdő • Bőr • Szív • Nyelőcső-gyomor -bélrendszer • Vese Mozgásszerv Idegrendszer

AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL NEM AUTOIMMUN BETEGSÉG! Teendő: A beteg állapotát követni kell Ismételt szerológia- autoantitestek – 6 -12 havonta Tünetek jelentkezésekor azonnal

NDC= 2 klinikai tünet + 1 nem szervspecifikus autoantitest

Nem differenciált collagenosis Kimenetel: • 35 -40% progrediál differenciált autoimmun betegség • 40 -50% nem differenciálódik • 10 -25% - megszűnnek a tünetek

Szisztémás autoimmun betegségek Szisztémás Lupus Erythematosus (SLE) Kevert kötőszöveti betegség (MCTD) Szisztémás Sclerosis (SSc) Antifoszfolipid sy. (APS) Sjögren-s (SS) Polymyositis/ Vasculitisek Dermatomyositis Rheumatoid arthritis

Diagnosztikus klinikai tünetek PM/DM SLE SS Vasculitis SSc

• Új diagnosztikus vagy klasszifikációs kritériumok • Új terápiás protokollok » Korai diagnózis – korai kezelés » Kevesebb fellángolás » Kevesebb mellékhatás » Jobb túlélés

SLE Petri et al. Arthritis Rheum 2012, 64: 2677 -2686.

ACR/EULAR Classification criteria for systemic sclerosis 2013 SSc ≥ 9 pont

Sjögren sy Rasmussen et al. ARD 2014, 73: 31 -38.

Szisztémás vasculitisek 3. Kiserek vasculitisei » Wegener granulomatosis (WG) » Churg-Strauss syndroma (CSS) ANCA-asszociált » mikroszkópos polyangitis (MPA) 1. Nagyerek vasculitisei » Schönlein-Henoch purpura – óriássejtes (temporalis) arteritis » esszenciális cryoglobulinaemiás vasculitis – Takayasu arteritis » bőr leukocytoclasticus vasculitis 2. Közepes erek vasculitisei – polyarteritis nodosa – Kawasaki betegség

Vasculitides Jenette et al. Arthritis Rheum 2013, 65: 1 -11.

AAV CSS WG MPA

Szisztémás autoimmun betegségek differenciáldiagnosztikája 1. Szisztémás autoimmun betegségek közös tünetek: polyarthralgia myalgia, izomgyengeség Raynaud sy. sicca sy. 2. Haematológiai betegségek közös tünetek: hepato-splenomegalia lymphadenomegalia fogyás, láz anaemia, thrombocytopenia 3. Infectiók közös tünetek: láz, gyorsult We subacut inf. Endocarditis - valvulopathia tuberculosis sepsis hepato-splenomegalia spec. Infectiok lymphadenomegalia kiütések 4. Tumorok közös tünetek: fogyás, subfebrilitas gyengeség, anaemia gyorsult We recidiváló thrombosis 5. Egyéb betegségek TTP AIHA ITP AIDS

Problémák az autoimmun betegségeken belül • A legtöbb klinikai és laboratóriumi eltérés nem kizárólagos egy betegségre • Adott betegséget jellemző tünetek nem feltétlenül egyidejűleg jelentkeznek

Overlap szindróma Problémák II. Társulás: • Egy betegben két vagy több betegség kritériumai teljesülnek egyidejűleg

Szisztémás autoimmun betegségek • Tünetek diagnózis (diagnosztikus kritériumrendszerek) • Szervi manifesztációk, stádium felmérése • Prognosztikai tényezők • Terápiás terv • Kezelés hatékonyságának lemérése • Rendszeres gondozás, kontroll – Aktivitási markerek – Mellékhatások • Társbetegségek kezelése

TERÁPIA –aktivitás és stádium adaptált terápia 1. Általános eljárások 2. Gyógyszeres kezelés - tüneti - bázis 3. Egyéb eljárások: -UV fény kerülése -fényvédõ használata -provokáló gyógyszerek mellõzése -hidegtől való védelem -műkönny -NSAID-ok -szteroidok -antimaláriás szerek -immunszuppresszív szerek (CYC, AZA, MMF, MTX, Cyc. A) -antikoaguláns kezelés -biológiai terápia -IVIG -plasmapheresis -szervtranszplantáció -autológ őssejt transzplantáció

Szisztémás autoimmun betegségek • Tünetek diagnózis (diagnosztikus kritériumrendszerek) • Szervi manifesztációk, stádium felmérése • Prognosztikai tényezők • Terápiás terv • Kezelés hatékonyságának lemérése • Rendszeres gondozás, kontroll – Aktivitási markerek – Mellékhatások • Társbetegségek kezelése

Szisztémás autoimmun betegség • • Korai diagnózis Korai kezelés – megfelelő bázisterápia Új tünetek, manifesztációk mielőbbi felismerése Relapsus mielőbbi felismerése és kezelése Gyógyszeres kezelés elhagyása, ha lehet Gyógyszermellékhatások követése, felismerése Társbetegségek kezelése

Köszönöm a figyelmet!