Gyulladsos reumatolgiai betegsgek diagnosztikja s kezelse Sznt Sndor
Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése Szántó Sándor DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék
Gyulladásos reumatológiai betegségek • Rheumatoid arthritis • Szeronegativ spondylarthropathiák
Gyulladásos reumatológiai betegségek • Rheumatoid arthritis • Szeronegativ spondylarthropathiák
RA epidemiológia és genetika • • • Prevalencia: kb. 1% (0. 3 -2. 1%) Nemi eloszlás: nô : férfi = 3: 1 Kezdet: leginkább 30 -40 év közt
Pathogenezis • Trigger: • genetikai hajlam • infectiok szerepe • Centrális szakasz: synovitis • cytokinek, chemokinek • adhézió - adhéziós molekulák • angiogenesis • fibrosis - repair • Kimenetel: • porcdestructio - proteázok • osteoporosis
Kezdet 1. Lassú kezdet, prodromális tünetek (60 -70%) • gyengeség, anorexia, fogyás • enyhe musculoskeletalis tünetek • hetekig, hónapokig tarthat 2. Acut kezdet, gyors progresszió (10%) • gyakran láz, nyirokcsomó-, lépmegnagyobb. 3. Mono-oligoarticularis kezdet (30%) • szimmetrikus > aszimmetrikus
Articularis tünetek • Főbb tünetek • fájdalom (mozgás súlyosbítja) • duzzanat • nyomásérzékenység • (reggeli) izületi merevség (> 1 óra) • mozgáskorlátozottság ankylosis • tenosynovitis • Izületi érintettség • MCP, PIP (DIP kevéssé, szimmetrikus • csukló ("carpal tunnel" !) • könyök, térd, bokák, subtalaris iz. • gerinc: fôleg cervicalis (AAS)
Articularis tünetek • A kezek jellegzetes elváltozásai • radialis deviatio a csuklókban • az ujjak ulnaris deviatioja • "Z deformitás" (MCP-k palmaris lux. ) • "hattyúnyak def. " (PIP ext+DIP flex. ) • "boutonniere"=gomblyuk (PIP flex+DIP ext) • A lábak jellemző deformitásai • eversio a subtalaris izületekben • metatarsus fej plantaris sublux. • elôláb kiszélesedése • hallux valgus • lábujjak lateralis deviatioja
Korai RA klinikára beutalás • 3 duzzadt izület • 30 perc RIM • MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt) Emery, Ann Rheum Dis, 4: 290, 2002 • A korai RA NEM lehet 12 -24 hónap !!! • Perzisztáló arthritis >3 hónap: ~korai RA • VERA: <3 hó, LERA: 3 -24 hó
Korai rheumatoid arthritis
Laboratóriumi diagnosztika 1. • • • Rheumatoid faktor (65 -70%) • leggyakrabban Ig. M izotipus • <5% + egészségesekben; 10 -20% idôsekben • nem specifikus (SLE, SS, infectiok) • titer korrelál a sulyossággal Egyéb autoantitestek (pl. anti-CCP) Hematologiai eltérések • normochrom anaemia, tele vasraktárak • leukopenia: Felty syndromában • eosinophilia: súlyosabb kimenetel
Radiológiai diagnosztika • Kezek, lábak, egyéb izületek rtg felvétele • juxtaartic. (sávos) osteopenia (hetek) • porc és csont erosiok (hónapok) • terápia miatt informativ • Izotóp scan (Tc-99 m) • fokozott felvétel, jellemzô eloszlás • MRI • korai lézió felismerése (lágyrészek !)
Strukturális változások a RA-ben Képalkotó diagnosztika § Erosiok (24 study metaanalizis; DD) <3 hónap 26% <1 év 62% <2 év 68 -77% >7 év 81%
RA terápia • Gyógyszeres kezelés • tüneti (NSAID, szteroidok) • betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD) • Biológiai terápia • Fizioterápia • Ortopédsebészi ellátás • Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia • (Alternativ medicina)
Gyógyszeres kezelés • Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) • analgetikumok (paracetamol) • nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) • kortikoszteroidok • Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD) • CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. • Biológiai terápia • Kisérletes terápia
Gyulladásos reumatológiai betegségek • Rheumatoid arthritis • Szeronegativ spondylarthropathiák
Szeronegativ spondylarthropathiák felosztása 1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) (Bechterew kór) 2. Arthropathia psoriatica (AP) (Pikkelysömörös izületi gyulladás) 3. Enteropathiás arthropathia (EA) (Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás) 4. Reactiv arthritisek (Fertőzéses betegségekhez másodlagosan társuló ízületi gyulladás)
Szeronegativ spondylarthropathiák közös jellemzői 1. Rheumatoid faktor negativitás 2. Reumás csomó nincs 3. Dominánsan alsó végtagi, 1 -5 ízületet érintő gyulladás 4. Sacroiliacalis izület gyulladása 5. Ízületen kivüli (bôr, nyh. , szem) érintettség 6. Genetikai háttér (HLA-B 27 asszociáció)
Szeronegativ spondylarthropathiák felosztása 1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) (Bechterew kór) 2. Arthropathia psoriatica (AP) (Pikkelysömörös izületi gyulladás) 3. Enteropathiás arthropathia (EA) (Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás) 4. Reactiv arthritisek (Fertőzéses betegségekhez másodlagosan társuló ízületi gyulladás)
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Epidemiológia, Pathogenezis Epidemiológia • prevalencia: 0. 1 -1%; változó földrajzilag • nem: férfi: nő = 2 -10: 1 (átlag: 5: 1) • kor: 15 -40 év közt Genetikai háttér • HLA-B 27+: 95% • norm. populáció: fehér: 6 -8%, fekete: <2%
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Pathológia Mikroszkópos szöveti elváltozások • gyulladásos sejtes beáramlás • kötőszövetes átépülés • csontosodás • csontos összeépülés Érintett terültek az ízület körül • porc (chondritis) • porc alatti csont (osteitis) • porckorongok anulus fibrosusa (discitis) • gerinc szalagok (ligamentitis) • szalagtapadási pontok (enthesitis) • csonthártya (periostitis) • ritkán: ízületi belhártya
A medence és az ágyéki gerinc sematikus szerkezete
A ágyéki gerinc sematikus szerkezete egészségesekben és SPA-ban szenvedőkben
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Klinikum Tipusos kezdet • 15 -40 év közti férfi derékfájdalma Tünetek 1. Derékfájdalom • reggel rosszabb, terhelésre csökken • éjszaka felébred a fájdalomra 2. Mellkasi fájdalom, légzési nehézség 3. Perifériás izületek (50%) • csipô, váll, térd, sarok (enthesitis) 4. Extraarticularis • aorta insufficientia (3 -5%) • tüdôérintettség • szem belső képleteinek gyulladása (25%) • vese (ritka)
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Diagnosztika I. Sacroiliacalis izület • SI ütési érzékenység • laterális medence kompresszió Gerinc • laterálflexio • elôrehajlás (Schober <5 cm, kéz-talaj táv. ) Costovertebralis izületek • mellkaskitérés légzéskor (norm. >5 cm) Perifériás izületek Extraarticularis (szem, sziv) vizsgálat
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Kritériumtünetek • Derékfájdalom és -merevség >3 hónapig (mozgás csökkenti) • Lumbalis gerinc mozgáskorlátozottsága két sikban (sagittalis, frontalis) • • Mellkasi légzési kitérés csökkent (<2. 5 cm) Rtg: kétoldali 2. st. , vagy egyoldali 3 -4 st. sacroiliitis SPA: radiológiai + 1 klinikai kritérium
A Schober-jel vizsgálata
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Prognózis, terápia • Fizioterápia (fontosabb !) • megfelelô tartás, fekvés, életmód • mozgás- és légzôgyakorlatok • Gyógyszeres terápia • NSAID: Indomethacinum 2 -3 x 25 -50 mg, egyéb (naproxen, piroxicam, COX 2 szelektivek) • bázis: esetleg sulfasalazin, MTX (sulyos perifériás) • • biológiai terápia (anti-TNF-alfa) • Prognózis • <10% lesz végstádium kezelés mellett • halálok: aorta insuff. , uraemia (amyloidosis), AAS Sebészi terápia
Szeronegativ spondylarthropathiák 1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) 2. Arthropathia psoriatica (AP) 3. Enteropathiás arthropathia (EA) 4. Reactiv arthritisek, Reiter kór
Arthropathia psoriatica (AP) Epidemiológia, Pathogenesis • • • Általában psoriasissal kezdődik, de lehet "AP sine psoriasis" Epidemiológia • psoriasis: a populáció 1 -2%-a, AP: 5 -7% • népesség prevalenciája 0. 1% • kor: 30 -50 év • nem: egyenlô, nôkön hamarabb Pathogenesis • genetikai tényezôk (HLA-B 27 +) spondylitis: 65%, perif. tipus: 30 -35%
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos bőrtünetek
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos körömérintettség
Psoriasisos körömérintettség
Psoriasisos körömérintettség
Arthropathia psoriatica (AP) Klinikai formák 1. Oligoarticularis forma (70%) • aszimmetrikus • "kolbászujj" (ujjak, nagylábujj) 2. DIP forma - "klasszikus" (10%) • gyakran körömérintettség is 3. Arthritis mutilans (5%) • osteolizis az ujjakon 4. Szimmetrikus polyarthritis (15%) • RA, de RF negativ 5. Psoriasisos spondylarthritis (5%) • SPA, 40 -60% HLA-B 27 +
Arthropathia psoriatica
DIP forma körömérintettséggel
Arthritis mutilans
Rheumatoid arthritis szerű arthropathia psoriatica
Arthropathia psoriatica (AP) Terápia • • fizioterápia: nagyon fontos • • steroid: elhagyása után a bôrtünet fellobbanhat • methotrexate RA, nagyon sulyos esetben • 7. 5 -25 mg/hét, max. 50 mg/hét • protokoll heti 3 x 2. 5 -10 mg, majd csökkentendő • • biológiai terápia (anti-TNF-alfa) NSAID – időnként elegendô • indomethacinum, piroxicam, diclofenac etretinát (Tigason) 10, 25 mg tbl, ált. 30 mg • hatás: 6 hét-3 hónap közt kezdôdik • javallat: aktiv bôrtünetek • mellékhatás: mucocutan léziók, májtoxicitás sebészi kezelés: végstádiumú destrukciók esetén
Szeronegativ spondylarthropathiák 1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) 2. Arthropathia psoriatica (AP) 3. Enteropathiás arthropathia (EA) 4. Reactiv arthritisek, Reiter kór
Enteropathiás arthritis Epidemiológia, Pathogenesis • • Legtöbbször Crohn, colitis ulcerosa mellett • Epidemiológia • perifériás forma: Colitis ulcerosa 12%, Crohn 20% • axialis forma: mk. 6% • nem: perifériás , axialis: férfiak • Pathogenesis • genetikai tényezôk • fertôzô ágens (bélbaktériumok ? ) keresztreaktivitás Általános jellemzők • perifériás vagy axialis forma
Enteropathiás arthritis Klinikum Tünetek • általában a gastrointestinalis tünet az első • oligoarthritis (térd, boka) • 75%: követi a bélbetegség aktivitását • spondylitis: SPA Diagnosztika • synovialis szövettan: RA • We, leukocytosis • Röntgen: nem specifikus (RA, SPA) Terápia • a bélbetegség terápiája a fontos • Crohn-ban az infliximab törzskönyvzett • NSAID (vigyázni acut béltünet esetén) • steroid: lokálisan
Szeronegativ spondylarthropathiák 1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) 2. Arthropathia psoriatica (AP) 3. Enteropathiás arthropathia (EA) 4. Reactiv arthritisek, Reiter kór
Reiter kór Epidemiológia, Pathogenesis • Történet: Hans Reiter, 1916 porosz katona esete, triász: • arthritis • urethritis • conjunctivitis • Epidemiologia • kor: fiatal felnôttek • nem: férfi: nô = 8: 1 (nôknél a tünetek, pl. cervicitis könnyebben elnézhetôk) • Pathogenezis • HLA-B 27 pozitivitás: 75 -80% • infectio • postdysenterias (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) • postvenereás (Chlamydia) - non-gonorrh.
Reiter kór
Reiter kór Terápia, Prognózis Antibiotikum: nem • esetleg: tetraciklin Chlamydia urethritisben NSAID (indomethacinum, diclofenac) Steroid: csak polyarthritis esetén • lokálisan adható Bázisterápia • sulfasalazin megpróbálható enyhe esetben • methotrexate: 5 -15 mg/hét sulyos esetben • azathioprin: 50 -150 mg/die lehet • szemészet: lokális vagy oralis steroid • keratoderma: nehéz, mtx, esetleg etretinát Lefolyás • 3 -4 hónap alatt általában remisszió • 25 -40%: krónikus, hullámzó
Gyulladásos reumatológiai betegségek pathomechanizmusa Limfocita TNF-α Monocita/makrofág TNF-α, IL-1 IL-6, GM-CSF Kondrocita Oszteoklaszt Szinovialis fibroblaszt Metalloproteinázok és más effektor molekulák Ízületi destrukció
Smolen & Steiner Nature Rev. Drug Disc. 2, 473 -488 (2003)
Alkalmassági feltételek rheumatoid arthritisben • Megfelelően alkalmazott bázisterápia ellenére aktív betegek (DAS 28>5, 1 vagy SDAI>20) • MTX ≥ 20 mg/hét monoterápia • Leflunomid 20 mg/nap monoterápia • MTX ≥ 10 mg + kombinációs terápia • Leflunomid ≥ 10 mg/nap + kombinációs terápia • Jelentős radiológiai progresszió (3 hó) • Korábbi DMARD sikertelenség toxicitás miatt
A betegek követése. Rheumatoid arthritisben – We, CRP, elektrolitok, májfunkció, vizelet havonta – Gyulladásos paraméterek rögzítése: 3 havonta • 1, 2 DAS 28 vagy 10 SDAI • 3, 2 DAS 28 vagy 15 SDAI • Radiológiai progresszió 50%-os lassulása igazolható • Hatástalan, ha 0, 6 DAS 28 vagy 5 SDAI, ilyenkor le kell állítani a terápiát – Pulmonológiai konzílium és MRtg: 6 havonta – Kardiológiai ellenőrzés 6 havonta (EKG, RR, pulzus, ECHO? )
Alkalmassági feltételek spondylitis ankylopoeticában Adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség (BASDI>40) • Perifériás ízületi gyulladás Oligoarthritis: legalább 2 intraarticularis kortikoszteroid injekció Polyarthritis: RA-ban alkalmazott bázisterápiás szer legalább négy hónapos tartós adása • Enthesitis legalább két lokális kortikoszteroid injekció • Spondylitis (gerinc gyulladásos fájdalma) legalább két, különböző nem-szteroid gyulladásgátló maximális, ill. tolerálható dózisban adva (legalább 3 -3 hónapig)
Biológiai terápia utánkövetése SPA-ban • Hatásos: a BASDAI index értékének legalább 50 %-os relatív vagy 20 mm abszolút csökkenése esetén (a kezelés 14. hetére). Amennyiben ez a feltétel nem teljesül a biológiai terápiát nem lehet tovább folytatni. • A BASDAI indexet két havonta kell mérni. Amennyiben az index két egymást követő alkalommal romlik (a 14. héten elért eredményhez képest), a kezelést abba kell hagyni.
Alkalmassági feltételek arthritis psoriaticában • Adekvát terápia ellenére aktív betegség 20 mg/hét MTX 20 mg/nap leflunomid 2 g/nap sulfasalazin 2, 5 mg/tskg/nap ciklosporin vagy ezek alacsonyabb dózisú kombinációi 3 hónapig Axiális típus (SPA-hoz hasonlóan, BASDI>40) Perifériás érintettség (RA-hoz hasonlóan DAS>5, 1) • 3 hónap alatt több mint 10% radiológiai progresszió • A terápiát toxicitás miatt le kellett állítani
Kezelés előtti szűrések Pulmonológus • Laborvizsgálatok – We, CRP, vizelet, elektrolit, májfunkció – ANA, anti-ds-DNS, HBs. Ag, anti-HCV • Mantoux próba – Rizikófaktorok rögzítése – 0, 1 ml liofilizált tisztított tuberculin (5 TE) ic. • Mellkas röntgen • Kardiológus szakvélemény
Kizárási kritériumok 1. Nem alkalmaz fogamzásgátlást 2. Terhes vagy szoptat 3. Aktív TBC vagy más aktív, krónikus, opportunista fertőzés 4. A betegnél fertőzés magas kockázata áll fenn: krónikus lábfekély krónikus pyelonephritis a gerinc vagy ízület szeptikus arthritise vagy protetizált ízület szepszise az elmúlt 12 hónap folyamán elhúzódó vagy visszatérő mellkasi fertőzések állandó katéter 5. Egyéb súlyos betegségek: daganat (kivéve basalioma vagy 10 éve tumormentes állapot) demyelinizáló betegség közepes vagy komoly szívelégtelenség SLE vagy primer Sjögren szindróma
- Slides: 80