Gynekologicko porodnick klinika Lkask fakulty MU a FN

Gynekologicko – porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, Dr. Sc. MBA Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním L. Hruban, P. Janků, K. Wágnerová Jihlava, 18. 6. 2015

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním HISTORIE ZEVNÍCH OBRATŮ Konec 18. stol. • renesance obratu na PPH 20. století • 50. léta - pokles zájmu o zevní obrat • 70. léta - kontraindikace zevního obratu • 80. léta - renesance zevního obratu ve světě • 2000 - renesance zevního obratu v ČR

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním NÁMITKY PROTI ZEVNÍM OBRATŮM • abrupce placenty • strangulace pupečníkem • předčasný odtok plod. vody • poranění dělohy • traumatismus plodu

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Grootscholten K. et al. : Obstet. Gynecol. , 2008 - meta analýza 84 studií, celkem 12 955 zevních obratů … abrupce placenty = 1 případ / 1 200 obratů úmrtí plodu = 1 případ / 5 000 obratů akutní císařský řez = 1 případ / 286 obratů … nebyl prokázán vztah komplikací k úspěšnosti obratu Hofmeyr GJ. et al. : Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011 - 7 studií, 1 245 zevních obratů … úspěšnost obratu 39 – 65 % … snížení počtu císařských řezů … neovlivňuje perinatální výsledky (Apgar score, p. H, perinatální úmrtí) Reinhard J. et al. : Arch Gynecol Obstet, 2013 - prospektivní randomizovaná studie, 94 obratů … bezpečná metoda, snižující počet císařských řezů

(spontánní obrat PPKP po 36. t. g. u primipary v cca 8 %) • úspěšnost ECV 30 – 80 % • ECV snižuje riziko císařského řezu • tokolýza zvyšuje úspěšnost ECV • velmi nízké procento komplikací • není důkaz o negativním vlivu na perinatální morbiditu a mortalitu • výkon může být pro ženu bolestivý • absolutní a relativní kontraindikace • zevní obrat by měl být podporován a propagován !

Doporučené postupy v Perinatologii, Česká Gynekologie, duben, 2013

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Indikace (podmínky) zevního obratu: • poloha plodu podélná KP • dokončený 36. týden gravidity • jednočetné těhotenství Kontraindikace: • známky nitroděložní tísně plodu • stavy po operacích na děloze • VVV dělohy • vícečetná gravidita • všeobecné kontraindikace vaginálního vedení porodu • obezita matky

Provedení výkonu (GPK FN Brno) • • informovaný souhlas 1 porodník + 1 porodní asistentka rovné lůžko (polohovatelné) lehce podložené DKK • tokolýza během celého výkonu (inf. 100 ml FR + 1 amp. Gynipralu i. v. ) • operatér po pravé straně pacientky • UZ během výkonu • bezprostředně po výkonu CTG + UZ • • hospitalizace do následujícího dne anti-D u Rh negat. žen CTG + UZ před propuštěním následně běžné ambulantní kontroly latina. obgyn. net/pr/articles/pelv ico/index. htm

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Závažné komplikace • abrupce placenty (1 případ / 1200 obratů) • známky hypoxie plodu s nutností akutní SC (1 případ / 280 obratů) Méně závažné komplikace • vyvolání kontrakční činnosti vedoucí k porodu • odtok plodové vody do 24 hodin … celkový výskyt závažných komplikací nepřesahuje 1% (Grootscholten et al. , 2008 Hofmeyr et al. , 2012) Výskyt přechodné bradykardie během výkonu nebo bezprostředně po skončení není považován za komplikaci. Na stav plodu nemá žádný vliv.

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Zevní obraty plodu na GPK FN Brno 2003 - 2014 80 70 60 30 50 40 15 30 0 30 27 20 10 neúspěšné obraty KP 9 14 13 17 17 11 úspěšné obraty KP 13 16 11 14 21 18 13 18 7 24 30 16 37 18 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? Cíl: • zhodnocení úspěšnosti a bezpečnosti zevního obratu plodu po 36. týdnu gravidity • zhodnocení faktorů ovlivňujících úspěšnost zevního obratu Soubor a metodika: • retrospektivní analýza souboru 365 těhotných u nichž byl proveden pokus o obrat plodu zevními hmaty z polohy podélné koncem pánevním po dokončeném 36. týdnu gravidity • období let 2003 – 2013, Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno • sledována úspěšnost výkonu, počet a typ komplikací, faktory ovlivňující úspěšnost výkonu

Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? Výsledky 1: úspěšnost zevního obratu celková úspěšnost zevního obratu 44, 7 % (n = 163) vaginálně dokončené porody po úspěšném obratu 87, 1 % (n = 142) porody císařským řezem po úspěšném obratu 12, 9 % (n = 21) vaginálně dokončené porody po neúspěšném obratu 40, 6 % (n = 82) porody císařským řezem po neúspěšném obratu 59, 4 % (n = 120) 50 40 neúspěšné obraty KP 30 20 66 % 10 0 34 % 52 % 30 % 41 % 49 % 41 % 43 % 58 % 39 % 33 % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 úspěšné obraty KP

Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? Výsledky 2: komplikace a perinatální výsledky typ komplikace n (%) akutní SC pro patol. CTG (bezprostředně po obratu) 2 (0, 5 %) 1 x setrvalá bradykardie po úspěšném obratu (akutní SC), p. H <7, 00 1 x opakovaně suspektní CTG po úspěšném obratu (akutní SC) abrupce placenty 1 (0, 3 %) po neúspěšném obratu, akutní SC úmrtí plodu 0 odtok plodové vody (do 24 hod. ) 2 (0, 5 %) spont. nástup porodu (do 24 hod. ) 4 (1, 1 %) úspěšný obrat neúspěšný obrat (n = 163) (n = 202) p. H < 7, 00 2 (1, 2 %) 1 x bradykardie po obratu 1 x AS 7 -10 -10 8 (3, 9 %) AS v 5. min. < 5 1 (0, 6 %) p. H 7, 19 / BE -6, 8 0 2 x prolaps pupečníku 1 x IUGR

Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? Rozdělení rodiček podle charakteristik nejlépe vystihujících úspěšnost obratu: 1. množství plodové vody oligohydramnion 2. parita … druhý nejsilnější faktor 3. odhad hmotnosti a gestační týden? … pravděpodobně slabé faktory, jejich vliv překryt silnějšími faktory Ostatní faktory: - poloha placenty - typ PPKP … neovlivňují úspěšnost

Zevní obrat plodu po 36. týdnu gravidity z polohy podélné koncem pánevním Dotazník – GPK FN Brno, 1. 1. 2015 – 1. 6. 2015 (27 pacientek) Otázka č. 1: Jak jste se dozvěděla o obratu plodu zevními hmaty? • • 12 x (44, 4%) od reg. gynekologa 9 x (33, 4%) od lékaře na amb. PS 5 x(18, 5%) z internetu 1 x( 3, 7%) jiné – porodní asistentka Otázka č. 3: Jaký byl postoj Vašeho gynekologa týkající se obratu? • • 13 x (48, 2%) doporučil –pozitivní 7 x (25, 9%) s reg. gyn. o tom pacientka nemluvila 5 x (18, 5) neutrální názor reg. gyn. 2 x (7, 4%) rozmlouval – negativní Otázka č. 9: Doporučila byste obrat jiné pacientce? • • 24 x (88, 8%) ano 3 x (11, 2%) ne

Proč nabízet rodičkám po 36. týdnu gravidity zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním ? Závěr: • Zevní obrat plodu po dokončeném 36. týdnu gravidity představuje efektivní a bezpečnou alternativu pro ženy, které mají z vaginálního porodu obavy. • Zevní obrat je prostředkem, jak dále snižovat procento „zbytečných“ císařských řezů. • Nejvýznamnějšími faktory, které ovlivňují úspěšnost zevního obratu jsou množství plodové vody a parita.