Gynekologicko porodnick klinika Lkask fakulty MU a FN

Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, Dr. Sc, MBA Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Huser M, Juráková M, Belkov I, Dziaková M, Ventruba P 11. jihlavská konference „Poruchy pánevní statiky a urogynekologie“ 16. února 2017, Jihlava

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Etiopatogeneze n 1993 Norton & De. Lancey Teorie „lodi v mokrém a suchém doku“ loď – pánevní orgány lana – ligamenta a fascie voda – pánevní svalstvo

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Integrální pohled na pánevní dno n 1991 Wall & De. Lancey Teorie „dysfunkce“ pánevního dna - přílišná specializace v oblasti pánve dle orgánů - koncentrace na pánev jako celek pánevní orgány, svaly, vazy, fascie, nervy, cévy … - porušení „integrity“ celku n inkontinence - moči a stolice n jiné dysurické a defekační poruchy n prolaps pán. orgánů n sexuální dyskfunkce n chronická pánevní bolest

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Klasifikační systémy Klasická (klinická) klasifikace (Baden-Walker 1972) n I. st. – mírný - sestup orgánu intravaginálně descensus n II. st. – střední - sestup orgánu k introitu parciální prolaps n III. st. – těžký – částečný výhřez před introitus subtotální prolaps n VI. st. – těžký – úplný výhřez před introitus totální prolaps Zohlednění kompartmentu n cystokela, rectokela, enterokela n Sestup (prolaps) dělohy (hrdlo) n Sestup (prolaps) vrcholu pochvy

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Klasifikace POP-Q klasifikace (IUGA / ICS 1996) - rovina hymenu - 9 měřitelných parametrů pochva 6 x Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, hráz 3 x GH, PB, TVL - 5 stupně descenzu (0. - IV. stupeň)

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Zjednodušená POP-Q klasifikace simplified POP-Q (IUGA / ICS 2016) - pouze 4 body v pochvě Ba, Bp, C, D - jen čtyři stupně (I. – IV. ) 0. a I. stupeň spojen

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Chirurgická léčba Klasické metody n Vaginální hysterectomie n Poševní plastiky n Kuldoplastika - Mc Call n Vaginální kolpopexe - Amreich-Richter n Abdominální sacrokolpopexe n (Semi) kolpokleisis Moderní metody n Využití implantátů – MESH (polyprolylen, AMID class I. ) n Fixace k pánevním strukturám - membrana obturatoria - ligamentum sacrospinosum - promontorium

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Operační techniky s implantáty Typy implantátů n Přední implantát n Zadní implantát n Kompletní (totální) implantát n Implantát k fixaci poševního pahýlu n Nekotvené implantáty – využití VSD

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Očekávání a první zkušenosti n Nižší riziko časné recidivy n Současná léčba inkontinence ? n Technicky obtížnější n Vysoké materiálové náklady n Peroperační komplikace n Nové typy pooperačních komplikací - eroze, protruze - přeložení (folding), smrštění (shrinkage)

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Operace s implantáty v USA Trends in prolapse repairs from 2008 to 2011 University of Pittsburgh Medical, USA Skoczylas L, Int Urogynecol J (2014) 25: 471– 477

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Operace s implantáty v ČR Český národní registr urogynekologických výkonů s implantáty 2007 -2012 Urogynekologická společnost ČR, www. urogynekologie-registr. cz

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Evidence based data n Řada studií v posledních pěti letech n Metodické nedostatky - nepřesná začleňující kritéria - hodnocení efektu - doba sledování - počet případů - kontrolní skupina n Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Evidence based data

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Implantát nebo plastika n Objektivní nález n Anamnestické faktory n Technické aspekty výkonu

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Objektivní nález n Kompartment – přední, střední, zadní, kombinace n Stupeň descensu/prolapsu – stádium III. - IV. n Recidivující onemocnění n Souběžná hysterektomie n Souběžné korekce stresové inkontinence

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Anamnestické faktory n Věk n Chronické zvýšení intraabdom. tlaku - kašel, zácpa, povolání … n Možnost těhotenství po operaci n Atrofická kolpitis n Chronická onemocnění - diabetes, revmat. a autoimun. choroby n Kouření, obezita n Onemocněními pojiva - Ehlers-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom, rozšířený urogenitální hiatus, avulze m. levator ani

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Technické aspekty výkonu n „Správné“ napětí implantátu n „Optimální“ vrstva uložení implantátu n Operační technika – aquadisekce, hemostáza n Zásady asepse n Typ implantátu – operační kity n Materiál implantátu- polyprolypén n Zkušenost operatéra

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Diskuse klasické versus moderní techniky n Validní data pouze přední kompartment pochvy n Rozptyl úspěšnosti 30 -92 % - variabilita operačních technik, zkušenosti ? n Menší riziko recidivy u implantátu n Měření výsledků operací s implantáty - lepší objektivní výsledek (POP-Q) - subjektivní hodnoceni pacientkou stejné n Komplikace – častější, peroper i postoper. Maher C, Int Urogynecol J 2011 Standford E, Int Urogynecol J 2012

Léčba sestupu pánevních orgánů pomocí implantátů Závěr - kdy použít implantát ? n Věk (pod 50 let ? ) n Recidiva (stejný kompartment) n Kompartment - přední, střední (benefit) - zadní ? n Chronické zatížení pánevního dna - vrozené poruchy (onem. pojiva, varixy, hemoroidy, reflux, kýly) - získané poruchy (práce, zácpa, kašel…) n Kombinace výše uvedených stavů n Rizikové faktory : - atrofická kolpitis - medikace (NSA) - kouření, BMI - konkominantní hysterektomie n Technické aspekty - napětí, vrstva, implantát, zkušenosti Pastročáková M, Huser M et al. , Čes Gynek 2014

Děkuji www. urogynekologiebrno. cz