Gygyszer mellkhatsok idskorban Dr Szkcs Bla egyetemi tanr
Gyógyszer mellékhatások időskorban Dr Székács Béla egyetemi tanár Semmelweis Egyetem II. sz Belgyógyászati Klinika Geriátriai Tanszéki Csoport Főv. Önkorm. Szt Imre Kh. és Rendelőintézet Geriátriai – Gerontopszichiátriai és Rehabilitációs Osztály Regionális Időskori Hypertonia Centrum
A kormegoszlás változása Forrás: KSH Demográfiai Évkönyvek
A magyar népesség várható korösszetétele 1995 -2050 között Hablicsek László-Tóth Pál Péter A nemzetközi vándorlás szerepe a magyarországi népességszám megőrzésében 19992050 között. (Népesedés és Népességpolitika - tanulmányok)
Gyógyszer mellékhatások időskorban --- HÁTTÉR Időskorúak orvosi ellátása során 2 -3 -szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására nem megfelelő gyógyszer rendelések következtében, aminek a magyarázata: 1. Idült betegségek növekvő száma 2. Többfajta szakmai irányelvet kell(ene) figyelembe venni 3. A működési kapacitás fokozódó vesztesége 4. Funkcionális kapacitas deficitek túlkezelése 5. A kezelésben megalapozatlanul magas gyógyszer-szám 6. Sok gyógyszer-gyógyszer és gyógyszer-betegség kölcsönhatás 7. Fiziológiás változások a farmakokinetikában és dinamikában
Prevalence of Multimorbidity Using 24 major diagnostic categories… • 82 percent of people 65 and older had one or more chronic conditions • 65 percent two or more • 43 percent two or more • 24 percent four or more. • On average there are 2. 3 chronic conditions reported by people 65 and older Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002; 162: 2269 -2276
Prevalence of Multimorbidity Nincs betegség >=4 betegség Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002; 162: 2269 -2276
Idősek speciális problémái az egészségügyi ellátórendszerben a HGCS projekt tapasztalatai (Szociális Klaszter Konferencia, 2009. október 15, Budapest) Diagnózisok korcsoportonként Átlagos életkor-->>>: EÜ: 79, 1+/-11év SZOC: 77, 2+/-10 év Adatlapok száma: eü: 275 szoc: 1554
Gyógyszer mellékhatások időskorban --- HÁTTÉR Időskorúak orvosi ellátása során 2 -3 -szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására nem megfelelő gyógyszer rendelések következtében, aminek a magyarázata: 1. Idült betegségek növekvő száma 2. Többfajta szakmai irányelvet kell(ene) figyelembe venni 3. A működési kapacitás fokozódó vesztesége 4. Funkcionális kapacitas deficitek túlkezelése 5. A kezelésben megalapozatlanul magas gyógyszer-szám 6. Sok gyógyszer-gyógyszer és gyógyszer-betegség kölcsönhatás 7. Fiziológiás változások a farmakokinetikában és dinamikában
JAMA. 2005; 294(6): 716 -724 Cynthia M. Boyd; Jonathan Darer; Chad Boult; et al. : Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases:
Orvosi specialitások módszertani leveleinek összeegyeztetési nehézségei időskorban Boyd és mtsai vizsgálatának (JAMA 294: 716, 2005) kérdés feltevése: • Idős multimorbid betegek esetében mennyire használhatók az egyes betegségekre kidolgozott evidence based szakmai protokollok?
Orvosi specialitások módszertani leveleinek összeegyeztetési nehézségei időskorban A Boyd és munkatársaik által vizsgált idős betegek igen nagy arányban kaptak naponta • 3 -5 alkalommal beszedve • összesen 10, vagy több gyógyszert és gyógyszert • Akár 10 -12 nonfarmakológiai kezelési javaslatot is be kellett tartaniok (változó realitással) . . . „Such complex treatment regimens disrupt daily routines, impair social activities, and almost inevitably invite nonadherance. . . Boyd et al. 2005, JAMA
Orvosi specialitások módszertani leveleinek összeegyeztetési nehézségei időskorban Boyd et al. 2005, JAMA • Kiemelésre (gyakoriság, fontosság) került 9 idült kórfolyamat : hypertonia, idült szívelégtelenség, stabil angina, pitvarfibrilláció, hyperlipidaemia, DM, osteoarthrosis, COPD, osteoporosis). • Elemzésre került a vonatkozó módszertani ajánlásokban: idős betegre vonatkozó speciális rész megléte, – a therápia költségei, – az ajánlások lehetséges interakciói (comorbiditas), életminőségre gyakorolt hatások, stb.
Relevance of Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Older Patients With Diabetes Mellitus, Hypertension, Osteoarthritis, Osteoporosis, and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Copyright restrictions may apply. Boyd, C. M. et al. JAMA 2005; 294: 716 -724.
Orvosi specialitások módszertani leveleinek összeegyeztetési nehézségei időskorban Boyd et al. 2005, JAMA • A statisztikai analízissel is megalapozandó teszt alapja volt: • Több módszertani ajánlás együttes kísérletes alkalmazása egy hypothetikus, 79 éves, 5 idült betegségben (hypertonia, DM, osteoarthrosis, COPD, osteoporosis) szenvedő nő kezelésére
Potential Treatment Interactions for a Hypothetical 79 -Year-Old Woman with 5 Chronic Diseases (no interaction) Boyd, C. M. et al. JAMA 2005; 294: 716 -724. Copyright restrictions may apply.
Gyógyszer mellékhatások időskorban --- HÁTTÉR Időskorúak orvosi ellátása során 2 -3 -szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására nem megfelelő gyógyszer rendelések következtében, aminek a magyarázata: 1. Idült betegségek növekvő száma 2. Többfajta szakmai irányelvet kell(ene) figyelembe venni 3. A működési kapacitás fokozódó vesztesége 4. Funkcionális kapacitas deficitek túlkezelése 5. A kezelésben megalapozatlanul magas gyógyszer-szám 6. Sok gyógyszer-gyógyszer és gyógyszer-betegség kölcsönhatás 7. Fiziológiás változások a farmakokinetikában és dinamikában
Cannon KT, et al. : Potentially inappropriate medication use in elderly patients receiving home health care: a retrospective data analysis. Am J Geriatr Pharmacother. 2006 Jun; 4(2): 134 -43 METHODS: data from Medicare recipients aged > or =65 years. Pharmacists compiled medicationprofiles based on admissions data. PIM use was identified using the Beers criteria. DDIs were identified using the Multidisciplinary Medication Management Project criteria. Polypharmacy was identified in patients receiving > or =9 medications. RESULTS: Data from 786 patients were included (mean [SD] age, patients 78 [7] years [range, 65 -100 years; median, 78 years]; 36% men; 86% white; and 53% admitted to HHC after a hospital stay). The mean (SD) number of medications was 8. 0 (3. 7), with 39% of patients receiving polypharmacy. potentially inappropriate medication (PIM) use was (PIM) identified in 31% of patients dangerous drug interactions (DDIs) were identified in 10% of patients, with a significantly higher prevalence in men (P < 0. 01). Rates of PIM use and DDIs were 37% and 20%, respectively, in patients receiving polypharmacy.
Fischer J et al: Polypharmacy and Possible Interactions in the elderly Polypharmacy for the Elderly Vienna, September 2009
A vizsgálat adatforrásai • Összesen vizsgáltak száma 350 fő – Egészségügyi intézmény: 119 fő – Szociális intézmény: 231 fő • Átlag életkor: 77, 6 • Összes gyógyszer: 2149 – Az adatgyűjtés ideje alatt nem szedett gyógyszert: 14 fő
Átlagos gyógyszerfogyasztás
A gyógyszerfogyasztás mértékének %-s gyakorisági megoszlása II. egészségügyi 1 2 szociális 4 5 6 7 tabletta/fő/nap 8 9 19% 6% 11% 10% 11% 14% 11% 3 5% 7% 10% 15% 0 6% 0% 0% 5% 4% 6% 7% 10% 8% 10% 15% 1% Vizsgáltak hányada 20% 17% Gyógyszerfogyasztás 10<
Átlagos gyógyszerfogyasztás
Gyógyszer mellékhatások időskorban --- HÁTTÉR Időskorúak orvosi ellátása során 2 -3 -szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására nem megfelelő gyógyszer rendelések következtében, aminek a magyarázata: 1. Idült betegségek növekvő száma 2. Többfajta szakmai irányelvet kell(ene) figyelembe venni 3. A működési kapacitás fokozódó vesztesége 4. Funkcionális kapacitas deficitek túlkezelése 5. A kezelésben megalapozatlanul magas gyógyszer-szám 6. Sok gyógyszer-gyógyszer és gyógyszer-betegség kölcsönhatás 7. Fiziológiás változások a farmakokinetikában és dinamikában
Időskori korfüggő élettani változások • A felszívódás folyamatában csak mérsékelt, ingadozó változások • Plazmafehérjék változása, albumin csökkenése! • Folyadék terek módosulása! • A test megnövekedett zsírtömege megváltoztatja a zsíroldékony szerek megoszlását a szervezetben.
MÓDOSULÓ ÉLETTANI VÁLTOZÓK IDŐS BETEGEKBEN I. Fiziológiás változók Felnőttek Idősek Felszívódás Nyelőcső motilitas Gyomor kiürülési idő (half time, min) 47 123 Achlorhydria (incidencia, %) 5 26 Izomtömeg és szöveti véráram
MÓDOSULÓ ÉLETTANI VÁLTOZÓK IDŐS BETEGEKBEN II. Fiziológiás változók Felnőttek Idősek Distributio Serum albumin 4. 7 3. 8 Alpha-1 acid glycoprotein (mg/dl) 28 102 Teljes test viztömeg (l/kg) . 50 . 47 Férfi 18 36 Nő 33 45 Zsírszövet (% teljes testsúly)
Időskorú betegek—gyógyszerelimináció, szervi-szövetválaszok • Megváltozik a gyógyszerek kiválasztása (farmakokinetika) ØGyógyszerek eliminálása a vesén keresztül ØGyógyszerek eliminálása a májon keresztül (jelentős korfüggő változást nem mutat, inkább csak a keringésfüggő hepatikus eliminatio szokott módosulni) • Megváltozik a gyógyszerekre adott válasz (farmakodinamika)
MÓDOSULÓ ÉLETTANI VÁLTOZÓK IDŐS BETEGEKBEN III. Fiziológiás változók Felnőttek Idősek Metabolizálódás Májsúly (gm/kg testsúly) 25 20 Máj véráramlása(ml/min) 1400 800 47 28 Glomeruláris filtrációs ráta (ml/min) 122 85 Vese véráramlás (ml/min/1. 73 m 2) 1100 600 Antipyrine clearance (ml/hr/kg) Eliminatio
Időskorú betegek gyógyszerelése Veseműködés és életkor Creatinin képződés csökken (izom!)az életkorral ! • Ezért nem jelent normális veseműködést idős emberben a normális se-creatinin szint • Megegyező se-creatinin szint ellenére egy 80 éves személy creatinin clearance értéke csak kb fele egy 20 éves személy clearance értékének. Creatinin clearance= Q x (140 -életkor) x Tsúly (kg) Se-creatinin (microm. M)
Időskorú betegek gyógyszerelése Döntően vesén keresztül kiürülő gyógyszerek • • • Digoxin Aminoglycosid antibiotikumok Lithium Methotrexat Cimetidin
Időskorú betegek gyógyszer-metabolizálódás A májon át történő gyógyszer elimináció Általában nem függ annyira az életkor változásától • Áramlás függő – Csökkent perctérfogat és májáramlás • Enzim függő – Nincsenek konzisztens változások
Időskorú betegek gyógyszerelése Máj-véráramlás függő gyógyszerek • • • A legtöbb ópiát Kálcium csatorna blokkolók Nitrátok A legtöbb béta receptor blokkoló Lidocain (antiarrhythmiás gyógyszerként) Csak óvatos, kisebb kezdő adagok!! hatások/tolerancia titrálása!!
Időskorú betegek gyógyszerelése (Máj-)enzim függő gyógyszerek • A hatékonyság és kiürülés nem jósolható megalapozottan idős korban • Az életkorral az enzim függő befolyás különösebben nem változik • Csökken az elimináció: – Triciklicumok, benzodiazepinek, phenytoin • Interakció lehetséges: – Más szerekkel, amelyek enzym induktorok, vagy inhibitorok – Betegség miatt
Cytochrome P 450 family 1 CYP A 1 A 2 A 6 B 6 C 8 C 9 C 18 C 19 D 6 E 1 Theophylline, Verapamil, Coffeine Coumarine Cyclophosphamide Tolbutamide, Verapamil Warfarin, Diclofenac 2 Verapamil Mephenytoin, Omeprazole, Diazepam Codeine, Propafenone, Imipramine Ethanol Ciclosporine, Tacrolimus, Sirolimus, 3 A 4 Verapamil, Nifedipine, Felodipine, A 5 Midazolam, HIV-protease inhibitors 4, 5, 7, 8, 11, 17, 19, 21, 24, 27, 51
Important CYP 3 A 4 -inhibitors and CYP 3 A 4 -inducers Inhibition Clarithromycine Cyclosporine Diltiazem Erythromycine Fluoxetin Grapefruit juice Itraconazole Indinavir Ketoconazole Ritonavir Saquinavir Verapamil Induction Barbiturates (z. B. Phenobarbital) Carbamazepine Dexamethasone St Johns Wort Phenytoine Rifampin
Ciclosporine concnetration [ng/ml] Ciclosporine – Grapefruit juice interaction 1600 Grapefruit juice 1200 water 800 F: + 62 % 400 0 0 4 8 12 16 time [h] 20 24 (Ducharme et al. , CPT 1995)
Gyógyszer (hatás) vesztés és táplálékok: - Makro-tápanyag összetevők (szénhidrátok, zsír, protein): Magas szénhidrát—alacsony fehérje tartalmú diéta csökkentette az antipirin és theophyllin clearance-t - Kalória bevitel : Oxidativ gyógyszer metabolizálódás: normalis, vagy fokozott az enyhe és közepes alultápláltságban – határozottan károsodik súlyos alultápláltságban (Wilkinson GR, Adv Drug Del Rev 1997, 27: 129 -59) - Étkezés hatása gyógyszerveszteségre (gyógyszer felszabadulás, hatás a felszívódásra) - Füstölt árúk: CYP 1 A 1 és CYP 1 A 2 indukció (theophyllin szerű) - Bab, brokkoli - Grapefruit juice Időskor kihívása: az eltérő korokban komparábilisek az interakciók, de időseknél sokkal gyakoribb az alultápláltság, és a többszörösen összetett gyógyszerelés, így markánsabban érvényesülnek a nemkívánatos táplálékgyógyszer kölcsönhatások
Időskorú betegek gyógyszerelése Pharmakodynamikus változások • Megváltozik a szövetek válaszadása, amely a fiziológiás öregedés eredménye • Csökken a szövetek és szervek alkalmazkodó képessége • Valamennyi szervrendszer módosul morfológiájában, működésében
Megváltozik a beteg együttműködő képessége és készsége! Rigiditas, kognitiv tompulás, látászavar
Gyógyteák időskori alkalmazásával kapcsolatos problémák
Weekly Prevalence of Use of Most Commonly Reported Herbal and Other Natural Dietary Supplements in 1998 -1999 and 2002 According to Age Among Men* Kelly, J. P. et al. Arch Intern Med 2005; 165: 281 -286. Copyright restrictions may apply.
Use of herbal products according to year of interview and age of subject >65 éves 2002 Copyright restrictions may apply. Kelly, J. P. et al. Arch Intern Med 2005; 165: 281 -286.
Herbal Therapies
Herbal Therapies
Időskorú betegek nagyobb organikus-funkcionális sérülékenysége gyógyszer-mellékhatások iránt • Szívérrendszer (ingerképzés, vezetés, szimpatikus reflexes szabályozás, balkamrai kontraktilitás) /DIU, AHD-s, PD-s/ • Központi idegrendszer (zavartság, szedáltság, epileptogén) /dig. , sed. , cím. , COXi/ • Gyomor-bél huzam (ulcus pepticum, GERD, obstipatio) • Endokrin, anyagcsere zavarok (DM, OP, urát) • Vesekárosodás-működészavar /DIU, COXi, ACEi, antibiot. /
Időskorúakban többszörös gyógyszereléskor a leginkább mellékhatásokat kiváltó gyógyszerek – Psychotrop szerek – benzodiazepin származékok – Antihipertenzív gyógyszerek – diureticumok – digoxin – NSAID készítmények, corticosteroidok – Warfarin-dikumarin – theophyllin
Időskorúakban leginkább mellékhatásokat kiváltó gyógyszerek ANTIPSZICHOTIKUMOK!!!!!! • Rochon és mtsai(2008): minden 4. -5. idősotthoni ápolt antipszichotikumot szedett! • Saltz BL és mtsai (2004): hosszabb távon leggyakoribb mellékhatások: parkinsonismus, akathasia, dystonia, hyperkinesis • Ray WR és mtsai(2009): különböző fokozatú chlorpromazin ekvivalens dózisok/risperidon is) 15 -30% nagyobb kockázat hirtelen szívhalálra
Alendronat kezelés Sav-függő felső GI betegség (ARD) kockázata (I) alendronat Idősebb (>70 év) életkor: ARD esemény/100 fő-év 50 40 kontroll Relatív rizikó: 1. 7 (96%CI: 1. 2 - p<0. 05 2. 3) 30 20 10 0 50 -64 65 -69 70 -74 Életkor Ettinger B. Am J Manag Care 1998; 4: 1377 - >75
N-biszfonátok mellékhatásának mechanizmusa • Nem priméren irritatív • Nem priméren savszekréció fokozó • Nem prosztanoid anyagcserét befolyásoló • A mellékhatás szorosan kötődik a hatás mechanizmusához!
Reszka AA, Rodan GA. Nitrogen-containing bisphonate mechanism of action
(alendronate) Inhibitor: N-BPP FPP synthase ! GI apoptosis small GTPase signalling proteins Proliferation—migration--invasion
Időskorú betegek gyógyszerelése Biztonságos, hatékony gyógyszerelést preferáljunk! • Egyértelmű legyen az indikáció! • Adott gyógyszerelések szükségességét rendszeresen vizsgáljuk felül! • Minimális számú gyógyszer, minimális adag, minimális hatásidő!!! • A legnagyobb biztonsággal adható gyógyszereket preferáljuk!
Időskorú betegek gyógyszerelése Biztonságos, hatékony gyógyszerelést preferáljunk! • Figyelmeztessünk ismételten is a potenciális toxicitásra (család!), és elkerülési lehetőségére; ez irányban rendszeresen ellenőrizzük a korai jeleket, panaszokat! • Beteg együttműködési képességének és készségének ismételt felmérése • Vérnyomás, pulzus, általános és tudat állapot minél gyakoribb ellenőrzése! • Ha nem értelmezhető új panasz, vagy tünet jelentkezik, mindig gondoljunk gyógyszer toxicitásra is!!
• Köszönöm a figyelmet!
Biszfonát--Mevalonát tengely kérdése? ? ?
• Köszönöm a figyelmet!
• STOP
- Slides: 60