GYERMEKKORI ALLERGIADIAGNOSZTIKAAZ EAACI AJNLS JDONSGAI Dr habil Rthy

GYERMEKKORI ALLERGIA-DIAGNOSZTIKAAZ EAACI AJÁNLÁS ÚJDONSÁGAI Dr. habil. Réthy Lajos Attila, Ph. D Osztályvezető, főorvos Országos Gyermekegészségügyi Intézet

Ig. E alapú tesztekre fókuszálva Evidencia – alapú ajánlások

Össz Ig. E –nincs szerepe az allergia specifikus diagnosztikájában Össz Ig. E szint mérés, indikációk: • I. Omalizumab terápiában a dózis meghatározásban segíthet • II. Diagnosztikus paraméter allergiás bronchopulmonáris aspergillosisban • III. Provokációs tesztek reaktivitásának meghatározásában az egyik lehetséges algoritmus-paraméter

Milyen okból indokolt ehelyett a spec. Ig. E tesztelés? • Eldönteni, indokolt-e allergén-kerülés – pl. táplálék-allergiák, allergiás aszthma gyanújakor • Immunterápia - Oral IT, ételallergiákban: nem rutin! • Fokozott kockázatúak korai azonosítása

Milyen okból lehet indokolt a specifikus Ig. E tesztelés- I. • 1. Eldönteni, szükséges-e az allergénkerülés: • Felállítható a ténylegesen kerülendõ allergén(ek) megalapozott listája • • Megelőzhetők az indokolatlan diéták

Milyen okból indokolt az (Ig. E) tesztelés II A fokozott kockázatúak korai azonosítása (primer megelőzés !- családi halmozódásra felfigyelni!) • A tej-tojásfehérjével szembeni korai Ig. E-szenzitizáció - fokozza az asztma kialakulásának későbbi kockázatát (Tariq, PAI, 2000) • Tojás-allergiások 20 -25%-a szenzibilizált földimogyoróra is – javasolt erre is tesztelés (B)– Test should be offered. • Földimogyoró allergiások egy része diófélékre is allergiás lehet később • (máskor csak szerológiai kereszt-reakcióról van szó) – ”Test might be condsidered „(B)

Tej-tojás allergia- és későbbi asztma Tojás allergia- 25% ban földimogyoró szenzibilizáltság is Földimogyoró allergia- diófélék ?

Közismert: Táplálékallergiák tünetei gyermekkorban spontán regrediálnak… Erős kezdeti prick reakció v. kifejezetten emelkedett sp. Ig. E-érték tojásra vagy tejre: az allergia tartósabb voltára figyelmeztet kezdetektől. további rendszeres ellenőrzés indokolt! sp. Ig. E-szint lényeges csökkenése : a kérdéses étel vlsz. biztonságosan visszatesztelhető provokációs teszttel

Se spec Ig. E • >0, 1 ill. 0. 35 k. U/ml poz. Limit, • de különböző tesztek nem összevethetők • Jó szenzitivitás és NPV /Prick tesztre is igaz! • főleg Ig. E med. táplálék-allergiákban • Gyengébb specificitás: Egyes allergénekre eltérő PPV értékek-módszerfüggő is. • A kivonatok nem standardizáltak! • Fals poz. -pl. fapollen/venom CH determinánsok! • Mikroarray-k, CRD-Component Resolved • Tisztitott/rekomb. Allergénekkel • Pl: Ara h 2 – jó PPV gyermekkorban (C)

Prick teszt: Hogyan? : • Gyakorlott személyzettel! • Interpretáció: Maradt a ≥ 3 mm határ • Nagyobb reakcióknál : csalánkiütés/göb legnagyobb átmérőjét célszerű mérni » Constantinou (Papadopoulos), Int Arch Allerg Imm 2010 • Kontraindikációk - maradtak: • aktív ekcéma, szeroid/immunmod. kezelés a teszt helyén, antihisztamin (≥ 3 nap), • a lokál szteroidok zavaró hatása kétséges! • Akut allerg. reakciót min. 4 -6 héttel kövesse (E) • 2 éves kor alatt: óvatosság az értékelésben (C) Intradermális tesztelés: csak spec. indikációkban pl. gyógyszerallergia

Prick tesztelés • Általában standard kivonatok alkalmazása célszerű. • Kivételt jelenthet labilis allergénkivonatok okozta álnegativitás gyanújakor : „ prick-to prick” teszt.

Labilis allergénkivonatok okozta álnegativitás gyanújakor : „prick by prick” módszer javasolt

Egyéb tesztek: Basophil aktiváció, Limfocita aktivációs tesztek, Atopy patch teszt Endoszkopiák (csak felsorolva) Provokációs próbák: - főleg táplálékallergiában- nem veszélytelen! • Kell-e eliminációs diéta, • Követésre, reakcióküszöb meghatározására Algoritmusok poz. prediktiv értéke –elkerülhető a provokációs teszt! (se Ig. E, össz Ig. E: Dunngalvin, JACI 2012) Nyilt provokáció kérdése: legtöbbször megfelelő: ha csak szubjektiv tünetek – rejteni allergént (vehiculum) Gyógyszeres és inhalativ provokációk: csak megemlítve Nem igazolt tesztek: Ig. G: diagnosztikában nem, de Ig. G 4 szerepe toleranciában felmerül ! (Sverremark-Ekström 2012) Nem validált tesztek: Elektromágneses konduktancia, kineziológia, haj analizis, iriszdiagnosztika, arc-thermográfia, gyomorned analizis- nem javasoltak

Algoritmusok prediktiv értéke Laboratóriumi és klinikai paraméterekre alapozott algoritmusok pozitív prediktív értékének vizsgálata. Pl: sp. Ig. E, össz Ig. E, tüneti score, nem, életkor alapján kockázatbecslés Egyelőre még tesztelési fázisban , Reménykeltő eredmények (Dunn-Galvin, Hourihane, JACI 2011)

Szervi tünetek, kapcsolódó szempontok- Bőr Leggyakoribb krónius tünetegyüttes: Atopiás ekcéma (– ha korai és közép/súlyos táplálékallergia magas kockázatú - kizárni! • <3 é, -legalább tej, tojásfehérje allergének (B) • >3 é: poratka! + helyi prevalens allergének! (B)

Atopiás ekcéma, leggyakoribb ételallergének egyes országokban

Allergiás urticaria, angioedema

Acut urticaria, angioedema • Allergiára gyanús, ha: 2 órán belül kezd, 24 ó-n belül múlik – 24 ó túl: virus, gyógyszer (NSAID), histamin liberáció, fizikai (pl. hideg, vasculitis: Schonlein. Henoch) inkább! – HANO-, ACE gátlók: angioedema de nincs urticaria • Ig. E: anamnézis alapján, célzott tesztekkel – Főleg: Tej, diófélék, egyéb tápl, néha beltéri antigének • Egyéb triggerek kizárása sz. e. • célzott panelszűrések nem javasoltak! – csak az álpzitivitásokat fokozzák

Gyakoribb „hisztamin liberátorok”

Chr. urticaria • Recurráló, >6 hetes lézió, alapvetően bőrprobléma – Elég ritka gyermekkorban, limitált idejű • Allergia teszt extrém ritkán diagnosztikus! • Inkább: parazita, infect. góc, autoimmun (celiakia is!) gyógyszer, mastocytosis, C 1 inh hiány • Gyógyszer-allergiák: • Spec. Centrumokban javasolják, lactamok, makrolidek, szulfonamid, NSAID, anaesthesia-kapcsolt gyógyszerek, latex, hipnotikumok, opoidok, • Anticonvulz, kontrasztanyagok. .

Gastrointestinalis tünetek- anamnézis szerepe! Ig. E teszt ha más allergiás tünet is- (akár anaphylaxia is) Főleg nem Ig. E-eredetűre utal: hányás, hasmenés, reflux, hasfájás, irritabilitás, növekedéselmaradás Krónikus panaszok: legritkábban allergiás! –extenziv diff dg, Sz. e. GI szakorvos! Endoszkópia, prov. diéták Kizárni: FPIES, eosinophil GI betegségek- coeliakia Kólika : Kizárni éhezést, légnyelést, refluxot – Ha atop. tünetekkel társul: • CMA, egyéb tápl. allergiák kizárandók, Növekedés –elmaradás: – Elsődleges: Optimalizálni táplálékbevitelt és követni súlygörbét, – Coeliakia, CF, immundeficienciák is kizárandók – (Ritk. : súlyos atop. dermatitis is: ödéma, hypalbuminaemia stb. ) Akut hányás, hasmenés: főleg kisgyermekkorban • Infekcióra gondolni elsődlegesen!

Anaphylaxia, gyermekkor Főként táplálék! Ig. E • Akut epizód alatt: szérumot eltenni (spec Ig. E , tryptase) • Tryptase : 1 -3. órában mérendő (de normális is lehet) • Későbbi vizsgálatok: Prick v. Prick to Prick megfontolandó (szenzitivebb) • Sp. Ig. E tesztek: 4 -6 hétig anergia miatt negativak lehetnek! (E) Később: rekombináns allergének fokozhatják a szenzitivitást. • Provokációs teszt: Ha nincs korreláció a tünetek és allergiatesztek között

Rovarméreg: • Allergia-diagnosztika: Ha a csipés szisztémás reakciót okozott. • Helyi reakciók NEM indokolnak allergiateszteket! (B) • Biló, Allegy 2005, Valentine NEJM 1990, Golden NEJM 2004 • Indokolt allergia tesztelés: – SIT-et és – Prevenciót is megalapozza • Kiegészitő tesztek sz. e. basophil aktiváció, rekombináns allergének, basal se tryptase (mastocytosis kizárására)

Léguti tünetek I. • Gyermekkori, rhinitis: aszthmát kizárni mindig! • Köhögés, Ig. E tesztek, ha: – – – a kontroll problémás, perzisztáló (3 -8 hét v több, Visszatérő (>2 /év) száraz/éjjeli, indukált + ha allergia-hajlam (családi v egyéni) Vagy ha asztma szerekre javul… • Egyebekben elsődleges a többi ok kizárása az allergia tesztelés előtt –ismert okok

II. Visszatérő nehézlégzés/asztma: • 4 fő indikáció az allergia tesztelésre – Aszthma diagnózis támogatása – Prognózis tisztázása – Asztma fenotipus meghatározása – Elkerülhető triggerek meghatározása Céljából • Indikációt erősíthetik: rekurráló tünetek, idősebb életkor, családi hajlam, meglévő más allergiás klinikai tünet

Egyéb • Rokonok, allergiatesztek, általában: Magasabb kockázat, tesztelés megfontolandó • Táplálékallergiás gyermek testvére- teszteljük-e? – Ha kp/súlyos ekcémája zajlik- mindenképpen javasolt – Tünetmentes testvér- a helyzet adja, indikáljuk-e. Korlátok: • spec se Ig. E- total se Ig. E függő is lehet! • Ig. E/allergia aktivitás közötti kapcs-: térképezendő Üzenet: Sem sp. Ig. E, sem SPT értéke nem az allergia súlyosságát tükrözi, hanem a klinikai reakció valószínűségét! (C)

molekuláris diagnosztika (CRD) • diagnosztikai pontosság fokozása, • immunterápiák hatékonyságának pontosabb kiértékelése • táplálék keresztreakciók hatékonyabb előre jelzése. • kevesebb téves diagnózis és fölösleges diéta • Javuló életminőség.

molekuláris diagnosztika (CRD)

Köszönöm a figyelmet!

Össz Ig. E -Válassza ki a helyes állítás(oka)t! Össz Ig. E szint mérése szérumból • I. Allergia diagnosztikára ajánlott? -NEM ! • II. Omalizumab terápiában a dózis meghatározásban segíthet • III. Diagnosztikus paraméter allergiás bronchopulmonáris aspergillosisban • IV. Provokációs tesztek reaktivitásának meghatározásában az egyik lehetséges algoritmus-paraméter

a specifikus Ig. E tesztekre igaz (több válasz is helyes lehet): • • szenzitivitásuk jónak mondható szenzitivitásuk kevésbé jó. specificitásuk jónak mondható specificitásuk kevésbé jó

Validált laboratóriumi vizsgálat specifikus Ig. E pozitivitást mutat a páciensnél egy adott allergénre. Ez mit jelenthet? • allergiát igazol a páciensnél a vizsgált allergénre • Önmagában csupán szenzibilizációt igazol az adott allergénre • jelenthet álpozitivitást • egyiket sem jelenti • minden válasz helyes

Allergia diagnózis csak akkor, ha: • Allergiára utaló tipusos előzmény/tünet + alátámasztó sp. Ig. E pozitivitás! • Allergiás tünet+ egyéb nem allergiás okok kizárhatók Sp Ig. E pozitivitás tünetek nélkül: álpozitivitás vagy szenzibilizáltság, de nem allergia!