gyakorlata Srgssgi llapotok Gyermekek srgssgi s intenzv elltsa

gyakorlata Sürgősségi állapotok Gyermekek sürgősségi és intenzív ellátása Dr. Korponay Zsuzsanna 2013. December 2. .

29000 gyermek haláleset/nap „EARLY, GOAL-DIRECTED THERAPY” „PUSH HARD AND FAST”

Anatómiai sajátosságok § Relatív nagy fej, rövid nyak § Nagy nyelv § Mozgó tejfogak § Subglottikus terület § Szűk, rövid légutak

Légzés § Biokémiai kontroll hasonló felnőttéhez § O 2 fogyasztás felnőtt kétszerese § Légúti ellenállás – átmérő § Perctérfogat emelés frekvencia emeléssel § Alacsony FRC § Alveolaris ventilláció/FRC 5/1 (Felnőtt 1, 5/1)

Szív/keringés § Centralizált keringés, sympaticotonia § Vérvolumen kb. 80 ml/kg § Hypoxiára adott válasz SVR emelés § Perctérfogat emelés frekvencia emeléssel § Hypotonia a fenyegető cardialis összeomlás jele kritikus állapotú gyermeknél

Hőháztartás Farmakológiai megfontolások § Subcutan zsírszövet § § § hiánya – gyors lehülés § Emelkedett alapanyagcsere Kor/testsúly/testfelszín Fehérjekötődés Membrán permeabilitás Megoszlási tér Metabolizmus

Gyermekkor Halál ok: légúti eredetű hypoxia-acidosis-bradycardiaasystolia VF < 15 % Jellemző: ritkán hirtelen kezdetű a szívmegállás másodlagos Kezelés: légúti eltérés korrekciója Felnőttkor cardialis eredetű fatális ritmuszavar - VF hirtelen kezdet ritmuszavar - cardialis eltérés megoldása

A gyermekkori keringés-, légzésleállás kimenetele § Izolált légzésleállás esetén 75 -95% § Légzés- és keringésleállás esetén 4 -16% § Gyors, hatékony CPR 70 % al javítja a túlélést! § Késlekedés minden egy perce 20%-al csökkenti a minőségi túlélés esélyét

Etiológia Légzési elégtelenség és/vagy shock OKOK: - Trauma - SIDS - Légzési distress: -felső légúti obstrukció - alsó légúti obstrukció - parenchyma betegségei - légzés kontroll károsodás - Sepsis

Irodalom ERC és ILCOR ajánlás 2010. ( ERC honlap www. reanimatio. com)

Gyermekkori alapszintű újraélesztés (Basic Life Support - BLS) Csecsemő: < 1év Gyermek: > 1 év

Stiel NEJM 2004 Sokszor az első észlelő többet tehet, mint bármelyik jól felkészült intenzíves orvosi team!

BLS § Safety = biztonság § Stimulate = stimulálás § Shout for assistance = segítség hívás § Airway = átjárható légút § Breathing = lélegeztetés (légzés) § Circulation = circulatio § Reasses = újraértékelés

Biztonság (Safety) § Először az elsősegélynyújtó biztonságát kell biztosítani § Utána az áldozat biztonságát (még trauma esetén is!) § Védőeszközök használata (fertőző betegségek !) § Keresni, hogy mi okozta a bajt

Reakciókészség vizsgálata (Stimulálás) § Érintéses stimulálás § Nyaki gerinc védelme (homlok stabilizása) § Kart óvatosan megrázni, vagy a haját meghúzni § Verbalis stimulálás § Gyermek nevét mondani § “Ébredj fel”, “Jól vagy? ” Sose rázzuk meg a gyermeket!

Segítséghívás egy elsősegélynyújtó esetén: • 1 perces BLS után: • gyermekek • bármely életkorú alámerültek esetén. • Azonnal: • bármely életkorban, szemünk láttára bekövetkezett hirtelen összeomlás esetén (korai defibrillálás céljából)

Segítséghívás két elsősegélynyújtó esetén 1 újraélesztő végzi a BLS-t és 1 másik ugyanakkor segítséget hív/riasztja a mentőket

Légút ellenőrzés § Benézni a szájba § Meggyőződni arról, hogy nincs idegentest § Ha van eltávolítása EGY mozdulattal, óvatosan § Vak kutatás kerülendő! (további beékelés, lágyrészek sérülését okozhatja)

Átjárható légút biztosítása (Airway) Fej hátrahajtás - áll emelés (Head tilt-chin lift) manőverrel

Átjárható légút biztosítása (Airway) Állkapocs kiemelése - „jaw thrust” manőverrel

Légzés (Breathing) Légzés ellenőrzés: normálisan légzik? Nézd, hallgasd, érezd max. 10 mp-ig. GASPOLÁS NEM ÉRTÉKELENDŐ LÉGZÉSKÉNT!!!

Ha a gyermek Spontán és hatásosan légzik § Segítség hívás § Stabil oldalfekvés Ha nincs detektálható normális légzés § Befúvásos lélegeztetés szükséges

Légzés (Breathing) 5 befúvás § Lassú befúvás : 1 sec/befúvás § Minimalizálni a gyomor felfújódását § Optimalizálni az oxigén szállítást § A befúvások között az elsősegélynyújtó mély lélegzetet vesz § Optimalizálni az oxigén mennyiséget § Minimalizálni a kilégzett CO 2 mennyiségét

Légzés (Breathing)

Keringés (Circulatio) Keressük a keringés jeleit - max. 10 másodpercig § Keringés jelei (mozgás, köhögés, stb. ) § Pulzus (egészségügyi dolgozók) – ha gyakorlott Brachialis vagy femoralis pulzus csecsemőnél Carotis pulzus gyermeknél

Keringés (Circulatio) Van pulzus, vagy a keringés jeleit észleljük § Légzés ismételt - Nincs pulzus, keringés jelei hiányoznak - Bradycardia + rossz keringés -Bizonytalanok vagyunk § Mellkasi kompresszió kivitelezése vizsgálata § Lélegeztetés (20 /min) § Rendszeres állapot ellenőrzés

Mellkasi kompresszió kivitelezése gyermeknél/csecsemőnél

Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél § Egy/két kezes módszer § A tenyeret a sternum alsó felére helyezzük § Ujjakat elemelni, hogy a bordát ne nyomja § Az áldozat mellkasára merőlegesen, kinyújtott karral végezzük a kompressziókat – kb. a gyermek mellkasának harmadáig § Nyomás felengedése, majd kb. 100/min frekvencia § 15 kompresszió után – légútbiztosító manőver és 2 befúvás (15: 2 arány), egy újraélesztő esetén: 30: 2

Újraértékelés (Reassess) § A mellkaskompresszióval tapintható centrális pulzust generálunk § Egy perc után rövid ellenőrzés (ABC), majd segítséghívás § CPR folytatása § OMSZ riasztása

Intraossealis kanülálás Anatómiai alap § Az összeesésre nem képes vénák, melyek a csontvelő sinusainak elvezetését biztosítják és összeköttetést jelentenek a centrális keringéssel. § Az intramedullaris (intraossealis) térbe juttatott gyógyszerek, krisztalloid oldatok és vérkészítmények szinte azonnal felszívódnak és a szisztémás keringésbe jutnak.

Az intraossealis technika jellemzői (1. ) § Minden újraélesztési ajánlásban szerepel. § Indikáció: § Asystolia, PEA § 90 sec. vagy 3 sikertelen perifériás vénabiztosítási kisérlet shock, vagy reanimatio esetén § laboratóriumi mintavétel máshonnan nem kivitelezhető § Kontraindikáció: § localis infectio, törés, csontbetegségek(osteogenesis imperfecta ) § Eszközök: § speciális intraossealis tű (Cook, Baxter, EZ -IO), lumbal tű, egyéb (szárnyastű, intraossealis pisztoly, stb. . )

Az intraossealis technika jellemzői (2. ) § Kivitelezés: a csontra merőlegesen, vagy 60 -75 fokos szögben, fúró mozdulattal, az érintett részt kiemelve. § A tű megfelelő helyzetének megítélése: § szúráskor a rezisztencia hirtelen csökken § a tű stabilan áll a csontban § a tűn keresztül csontvelő aspirálható és a folyadék akadálytalanul beadható § nincs effusio a környezetbe § Magas sikerességi ráta § Maximum 24 h-ig hagyható bent § Szövődmény: infectio, sepsis, embolia

AED § 4 J /kg § >8 év , vagy 25 kg felett standard felnőtt készülék § 1 -8 éves kor : csökkentett energiát leadó elektródák (50 -75 J) § < 1 év NEM javasolt § Elektródák helye: szív elé, és vele szemben mellkas hátsó felszíne

rövid szünet, gyorsaság, jó kompresszió! 37 Edelson-Resuscitation-2006

M. D. Alson Inaba Bee Gees „Stayn alive”

Légúti Idegentest okozta Elzáródás (LIE)

Háti ütés, mellkasi-és hasi lökés.

LIE nem eszméletlen áldozatnál Légút megítélése 5 mellkasi lökés Csecsemő 5 háti ütés Légút megítélése A légzés megfelelő-e? Ha a tudat romlik Eszméletlen LIE Algoritmus Gyerek 5 háti ütés 5 hasi lökés (Heimlich m. )

Gyermekkori magas szintű újraélesztés (Advanced Life Support - ALS)

ALS során végzendő beavatkozások (1. ) Koordináló személy! Dokumentáció! „A” átjárható légút - Légútbiztosítás § endotrachealis intubatio(cuff!) § Alternatíva: laryngealis maszk § tubus helyzetének ellenőrzése “B” lélegeztetés - Légzés biztosítása § lélegeztetés öntelődő ballonnal, magas oxigén áramlással, rezervoirral § Kerülni a hyperventillációt

ALS során végzendő beavatkozások (2. ) § Vénabiztosítás § direkt vénás kapcsolat § intraossealis kanülálás § gyógyszerek § Reverzibilis okok kezelése § 4 H: hypovolaemia, hypoxaemia, hypothermia, hyper/hypokalaemia és egyéb metabolikus eltérések § 4 T: tensiós pneumothorax, pericardialis tamponad, toxinok, és thromboembolia

Ritmuszavarok EMD -hypovolaemia -hypoxia -tenziós PTX -pericardialis tamponád VF/ VT -elektrolitzavar -hypoglikémia -hypotermia -gyógyszertoxicitás

Újraélesztés gyógyszerei § Adrenalin § § § 0, 1 ml/kg 1: 10000 hígításból (0, 01 mg/kg) iv, Bicarbonat -1 mmol/kg Amiodaron - 5 mg/kg Atropin - 0, 02 mg/kg, minimum 0, 1 mg Magnesium sulfat - 25 -50 mg/kg iv / io (max 2 g)

Gyermekkori ALS Nincs életjel és pulzus CPR + monitor VF/VT ASYSTOLIA/PEA sokk 4 J/kg adrenalin 10 μg/kg iv/io CPR 2 percig Ritmuselemzés sokk 4 J/kg CPR 2 percig asystolia Ritmuselemzés VF adrenalin 10 μg/kg + amiodaron 5 mg/kg iv/io minden 2. körben(amiodaron max 2 x) VT

Posztresuscitatiós időszak • • Hűtés CAVE : hyperthermia CAVE : hyperventillatio CAVE: hypovolaemia

Hypothermia Cél: oxidatív stressz csökkentése reperfúzió során • 1 fok testhő csökkenés 6% CBM csökkenés • Korán elkezdeni(2 -4 órán belül) • 30 ml/kg 14 fokos krisztalloid 1, 5 fokkal csökkenti a maghőmérsékletet • 12 -24 h-ig • Szövődmények: coagulációs zavar, ritmuszavar, hypo. P, hypo Mg, hypoglikémia

Irodalom • Guidelines for pediatric advanced life support” (Up. To. Date Oct 2013) • Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 (Crit. Care. Medicine, Febr 2013)

A kritikus állapotú beteg vizsgálatának ABC-je Megjelenés Légzés Keringés „Pediatric assessment triangle”

Súlyos, kritikus állapotú gyermekek felismerése és primer ellátása ABCDE filozófia A légutakon (A) keresztül beáramló oxigén a légzés (B) és a keringés (C) segítségével eljusson a szövetekhez (D és E)

Kritikus állapotú gyermek észlelése § Általános felmérés (helyszín, biztonság, megjelenés) § Primer felmérés: cardiopulmonaris és neurológiai státusz § Szekunder felmérés: kórtörténet, SAMPLE § Tercier észlelés(laboratórium, képalkotó, egyéb kiegészítő vizsgálatok)

Megjelenés § Erőtlen, gyenge, környezetével közömbös, csökkent izomtónus, erőtlen sírás, testtartás § Nyugtalan § Anxiosus § Aluszékony/letargiás § Dysphagia

Súlyosság Légút/légzés Okok § Légutak átjárhatósága: -átjárható -légzési segédizmok+ testtartás - részleges/teljes elzáródás § Légzés: -légzési munka, mintázat -frekvencia -tidal volumen -hang § Oxigenizáció

Légzés Therápiánk célja: -O 2 eljusson a szövetekhez, O 2 fogyasztás csökkenjen -Légzési elégtelenség/összeomlás elkerülése - O 2 adás, szívás, gyógyszerelés

Légzési dystress okai § Felső légúti obstrukció(croup, epiglottitis, idegentest) § Alsó légúti obstrukció(st. asthmaticus, bronchiolitis) § Parenchyma betegségei(pneumonia) § Légzés kontrolljának zavara(coma, görcs, izomgyengeség, mérgezések)

Légzés § Felületes, elnyújtott exspirium, air trapping § Kussmaul § Cheyne –Stokes § Ataxiás légzési munka § Thoracoabdominalis disszociáció § Mellkasfal mozgás § Segédizmok (orrszárnyi, intercostalis behúzódás, testhelyzet)

Légzési hang § Stertor § Gurgling § Wheezing § Stridor § Aphonia /rekedtség § Köhögés

Keringés § Bőr (szín, hőmérséklet) § Szívfrekvencia, ritmus § Centrális és perifériás pulzus § Vérnyomás § Kapilláris újratelődési idő (CRT)

Neurológiai státusz § AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) § GCS (szemnyitás, verbális+motoros válasz) § Pupillák § Testtartás

Azonnali beavatkozás § Teljes/ progrediáló felső légúti obstrukció § Tenziós PTX § Pericardialis tamponád § Légzési elégtelenség

Másodlagos állapotfelmérés S: A: M : P : L : E : Signs, symptoms Allergies Medications Past medical hystory Last meal Events leading to current illness

Előzmények § Trauma (Ptx, Htx, KIR, has) § Hang színezetének változása (felső légút) § Tünetek kialakulásának időtartama(idegentest, Ptx, allergia, infectio) § Társtünetek: láz, bőrjelenségek § Expozició: allergén, gyógyszer, mérgezés § Egyéni/családi anamnézis

Shock § Hypovolaemiás (égés, vérzés, hányás- hasmenés, osmotikus diurézis, harmadik folyadék tér) § Distributiv (septicus shock, anaphylaxia) § Cardiogén (congenitális szívbetegségek, myocarditis, arrhytmia, mérgezések, sepsis) § Obstruktív (tamponád, PTX, embolia)

Súlyos sepsis, septicus shock „Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012” Crit Care Medicine 2013 febr. vol 41, 580 -637 „SEPSIS BUNDLE”

Tünetek § Általános tünetek § Szervek zavarára visszavezethető tünetek

Tünetek § § § KIR: irritabilitás, görcs, romló kontaktusba vonhatóság Bőr : sápadt, szürke, márványozott, icterus, petechiák, purpura Vese : oligo-anuria Gasztrointesztinális: táplálási nehezítettség, hányás, hasmenés Légzés: tachypnoé, majd légzés szám csökkenés, apnoé Keringés : tachycardia, bradycardia, végül asystolia hideg shock! Hypotenzió a fenyegető összeomlás jele!!!

Diagnózis § Laboratóriumi vizsgálatok § Góckeresés (rtg. , UH, MR, CT…) § USCOM § Társszakmák

Ellátási algoritmus § Kezdeti szak = arany órák = 6 óra (O 2, folyadék, antimikróbás kezelés, inotróp/vazopresszor, szteroid) § Egyéb szupportív kezelés

Kezdeti, ”resuscitatios”szak(1) Első 3 óra: -folyadék resuscitatio : 20 ml/kg krisztalloid első 10 p első óra 60 ml/kg (Kolloid- Albumin 5%) -antimikróbás kezelés Szérum laktát Mikrobiológiai mintavétel

Kezdeti”resuscitatios” szak (2) Első 6 óra -Inotrop/ vazopresszor kezelés Magas SVRI, alacsony CO + vasodilator -Szteroid (septicus shockban), vélt vagy igazolt mellékvesekéreg elégtelenségben.

Szupportív therápia § Korai lélegeztetés § Vérkészítmények § Szedálás § Táplálás § Stresszulcus profilaxis § Thrombosis profilaxis § Glukóz kontroll § Vesepótló kezelés

Köszönöm a figyelmet!