Guzy tarczycy Marcin Dbski Epidemiologia guzki tarczycy USA
Guzy tarczycy Marcin Dębski
Epidemiologia (guzki tarczycy) • • • USA 4 -7% Polska 6% Incydentaloma (usg) 13 -50% >60 rż kobiety >50% Autopsja >50%
Czynniki sprzyjające • Proliferacja tyreocytów: - TSH - TSI, FSH, LH, HCG, GH, IGF-1 - Goitrogeny • Hamowanie proliferacji: - jod
Postępowanie • • • Wywiad Ocena hormonalna Usg BAC Scyntygrafia z jodochwytnością Ocena objawów miejscowych (rtg klp, tchawicy, foniatra, spirometria)
Ryzyko nowotworu • Przebyte naświetlanie głowy lub szyi (małe dawki – np. naświetlanie ca sutka) • Wiek <20 i >60 • Powiększenie węzłów • Chrypka • Twardość guza • Wywiad rodzinny
Ocena hormonalna • TSH, f. T 4, f. T 3 • P/ciała anty-TPO, TBII, anty-TG
Usg • Ocena wielkości wola • Ocena guzków (zmiana palpacyjna –usg) • Ocena węzłów • Podejrzane o złośliwość: hipoechogeniczne, nierówny brzeg, mikrozwapnienia, nieprawidłowe unaczynienie centralne, twarde guzki w elastografii
BAC • • Zmiany podejrzane w usg Guzkowa postać Gravesa Obciążający wywiad >1 cm średnicy • Zmiany złośliwe 4 -5% • 10% niejednoznaczne (neoplasia follicularis, guz z komórek Hürthla/oksyfilny/onkocytarny)
Scyntygrafia z jodochwytnością • Kwalifikacja do leczenia 131 -I • Subkliniczna nadczynność tarczycy • Guz autonomiczny • Niska jodochwytność: leki, kremy z alg
Guzy złośliwe • 5% zmian palpacyjnych • • • 75% to nowotwory zróżnicowane 5 -10% rak anaplastyczny 5 -10% rak rdzeniasty Chłoniak (Ch. Hashimoto) Inne: mięsak, przerzut (nerka, sutek)
Guzy złośliwe • Komórki pęcherzykowe: Ø Rak brodawkowaty 60 -80% ( meta naczynia chłonne) (bez niedoboru jodu) Ø Rak pęcherzykowy 10 -30% (meta naczynia krwionośne) (niedobór jodu) Ø Rak anaplastyczny 5 -10% (meta obie drogi) (rozwój na bazie raka brodawkowatego) • Komórki okołopęcherzykowe C: Ø Rak rdzeniasty 5 -10% (meta naczynia chłonne)
Rak pęcherzykowy • Wrasta do naczyń i nacieka torebkę; tym różni się od nowotworu pęcherzykowego • Rozpoznanie dopiero w preparacie histopatologicznym
Ca occultum (mikrorak) • • • Utajniony rak tarczycy Postać raka brodawkowatego Guz <1 cm Pojedyncze ognisko Nie nacieka torebki
Rak rdzeniasty • Kalcytonina (warunki podstawowe i test z pentagastryną) • ACTH (objawy Z. Cushinga) • VIP (biegunki) • Serotonina (zaczerwienienie twarzy) • Somatostatyna • CEA
Rak rdzeniasty • Mutacja protoonkogenu Ret (kinazy tyrozynowe – różnicowanie i rozwój komórek) • Mutacja somatyczna – sporadyczny rak rdzeniasty (75%) • Mutacja germinalna – dziedziczny rak rdzeniasty (MEN 2 A 15%, FTMC – 7%, MEN 2 B 3%)
MEN 2 • A Ø Rak rdzeniasty Ø Pheo Ø Rozrost przytarczyc • B Ø Rak rdzeniasty Ø Pheo Ø Nerwiaki, postawa marfanoidalna • FMTC
Leczenie wola guzkowego • • Operacja 131 - I Tyreostatyki L-tyroksyna (łagodna zmiana, <35 rż, skuteczność 15 -50%) • Iniekcje etanolu i tetracykliny
Operacja • • Zmiana złośliwa Zmiana podejrzana o złośliwość Wielokrotne(2 x) niediagnostyczne BAC Guzki >3 cm Duże wole (K>35 ml, M>50 ml) Objawy uciskowe Szybki wzrost zmiany 20%/rok Brak zgody na 131 -I
Leczenie raka tarczycy 1 • Totalna strumectomia z zmodyfikowaną limfadenektomią (wyjątek jednoogniskowy rak brodawkowaty < 1 cm) • 131 -I (chory w niedoczynności, TSH>30, odstawić L-tyroksynę na 4 tyg. lub rekombinowane TSH)
Leczenie raka tarczycy 2 • Supresyjna dawka L-tyroksyny ( raki zróżnicowane, bo mają receptor dla TSH) TSH<0. 1 przy niewyleczonej chorobie i dużym ryzyku wznowy TSH 0, 1 -2, 0 w chorego w remisji • Substytucyjne dawki l- T 4 – po operacji wola łagodnego, raka niskozróżnicowanego i rdzeniastego • Naświetlania
Monitorowanie 1 • Rak wysokozróżnicowany Badanie fizykalne, USG szyi, stężenie TSH i f. T 3, stężenie tyreoglobuliny (powyższe co 6 miesięcy przez 5 lat, potem co 12), scyntygrafia całego ciała radiojodem, RTG klatki piersiowej (co 12 miesięcy), inne. USG jamy brzusznej, CT-w/g indywidualnych wskazań
Monitorowanie 2 • Rak rdzeniasty Badanie fizykalne, USG szyi, stężenie kalcytoniny, stężenie antygenu karcinoembrionalnego, RTG klatki piersiowej, inne badania – w/g indywidualnych wskazań- scyntygrafie, CT. Katechotlaminy w moczu Wapń
Algorytm postępowania w przypadku wola guzowatego Badanie podmiotowe i przedmiotowe. Ocena czynników ryzyka nowotworu złośliwego. Ocena stanu czynnościowego tarczycy. USG tarczycy. Badanie immunologiczne. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG. Guz łagodny. Guz podejrzany Guz złośliwy Scyntygrafia tarczycy z jodochwytnością. Obserwacja Operacja Leczenie farmakologiczne l-T 4, aspiracja torbieli, obliteracja torbieli, wstrzyknięcia etanolu do guzka; leczenie radiojodem ; leczenie tyreostatykiem ( wyłącznie w wybranych przypadkach przy nadczynności tarczycy) Badanie histopatologiczne. Badanie immunohistochemiczne Guz łagodny Obserwacja, suplementacja l- T 4 Guz złośliwy – specjalistyczne leczenie onkologiczne
- Slides: 34