Guas para la Prctica Clnica GPC Leandro Huayanay

Guías para la Práctica Clínica (GPC) Leandro Huayanay Falconi

Introducción w Los clínicos desarrollan “conductas rutinarias” para evaluación y manejo de pacientes con enfermedades de mayor prevalencia en la consulta w El establecimiento de las misma no es sistemático w Mucho es aprendido en la “escuela” Leandro Huayanay Falconi

¿Cual es el origen de estas conductas? w Las escuelas de medicina pre y postgrado w Replicación de la enseñanzas de nuestros profesores de la especialidad w Replicación de las enseñanzas de colegas y pares. w Habilidades para investigar la literatura relevante w Habilidades para analizar y sintetizar la evidencia de alta calidad Leandro Huayanay Falconi

Fuentes de recomendaciones Basadas en la práctica Recomendaciones educativas Recomendaciones de instituciones o políticas Leandro Huayanay Falconi

Medicina basada en la evidencia w. Se trata de usar Sistematicamente la Mejor evidencia disponible para conseguir los mejores resultados en la atención de salud de los pacientes y la comunidad Leandro Huayanay Falconi

“Las guias clínicas formales o informales son las bases de toda práctica clínica” w Son las bases para la mayoría de decisiones clínicas w Son fundamentales para la docencia w Son atajos Mentales y ayudas memoria para problemas comunes o complejos w Método Primario para evaluar los patrones y monitorizar los estándares de la atención. Leandro Huayanay Falconi

Producción de guías para la práctica clínica: perspectiva de Medline w Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas por Medline entre los años 1994 y 2003 w Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003. w En 22 idiomas y procedentes de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes. Leandro Huayanay Falconi

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Las GPC: algunas reflexiones Leandro Huayanay Falconi

Primera pregunta w ¿Por qué elaborar, aplicar y evaluar guías de práctica clínica (GPC)? Leandro Huayanay Falconi

Actuales desafíos para los sistemas de salud w Elevados costos sanitarios w Aumento de la demanda en salud w Poblaciones de mayor edad w Cambios perfil epidemiológico w Variaciones en la práctica clínica y la calidad del servicio otorgado n n Entre proveedores Entre regiones (geográfico) Leandro Huayanay Falconi

Variaciones en la práctica clínica w Relacionadas a las características particulares de la población atendida w Relacionadas al desarrollo tecnológico de los proveedores individuales o del sistema sanitario w Relacionadas a cuidado sanitario “inapropiado”: sobreutilización o subutilización de servicios de salud Leandro Huayanay Falconi

¿Cuán (in)apropiados son los servicios de salud otorgados? w Consistente evidencia de fallas en la aplicación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica n n 30 a 40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad 20 a 25% de los pacientes reciben servicios que no son necesarios o son potencialmente dañinos Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998; 280: 1000 -5 Schuster MA et al. Milbank. Q 1998; 76: 517 -63 Leandro Huayanay Falconi

Debido a esto… w Existe creciente interés en actividades de transferencia de conocimiento para la promoción de una práctica clínica basada en evidencia w Muchos clínicos, políticos, y financiadores del sistema de salud conciben las GPC como una herramienta para hacer el cuidado sanitario más consistente y eficiente y, de esta manera, cerrar la brecha existente entre lo que los clínicos hacen y lo que la evidencia Huayanay Falconi científica apoya. Leandro (Woolf S et al. BMJ 1999; 318: 527 -30)

Posible impacto de las GPC. w Garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios. w Garantía de calidad asistencial. w Garantía de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales. w Garantía de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria. Leandro Huayanay Falconi

Posible impacto de las GPC w Garantía de la evaluación de la efectividad de la asistencia sanitaria. w Garantía de incorporación de nueva evidencia científica. w Garantía de protección judicial. w Garantía de formación continuada y educación de los usuarios. Leandro Huayanay Falconi

Primera reflexión w Las GPC constituyen una de las alternativas para la incorporación de los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica y, de esta manera, mejorar la calidad del cuidado sanitario w Existen otras alternativas: n n Mejoramiento continuo Educación profesional continua Leandro Huayanay Falconi

Segunda pregunta w ¿Qué son las “famosas” GPC? Leandro Huayanay Falconi

GPC. El concepto “. . . directrices desarrolladas sistemáticamente para asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado para circunstancias clínicas específicas. ” Fuente: Institute of Medicine (Field MJ & Lord KN eds). Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992 Leandro Huayanay Falconi

Cuando es necesaria una guia w Según el Institute of Medicine (IOM) – cuando: n n n El problema es común o costoso Hay una gran variación en la practica Existe mucha información científica sobre la atención (IOM , 1992) Leandro Huayanay Falconi

Funciones w Mejorar la calidad de la atención del paciente w Reducir la variación de la práctica w Transferir la evidencia lograda por la w w w investigación a la practica clínica Promover la atención basada en la evidencia Ayudar a loa clínicos a la decisión Identificar vacíos de conocimientos Dejar de usar intervenciones de dudosa eficacia o insegura Reducir los costos Leandro Huayanay Falconi

GPC. El objetivo general w “Los métodos de desarrollo de las GPC deben asegurar que al tratar los pacientes de acuerdo a ellas se obtendrán los resultados sanitarios deseados” (Shekelle PG et al. BMJ 1999; 318: 593 -6) w Si las GPC no se elaboran apropiadamente no será posible obtener buenos resultados en los pacientes, Huayanay Falconi independiente Leandro de cuán bien se apliquen

Ventajas de la GPC w Asegura un estándar de calidad asistencial w Mejor precisión diagnóstica w Regula el uso de exploraciones complementarias w Racionaliza los tratamientos w Mejora la eficiencia w Ahorra en el tiempo global en diagnóstico y control w Racionaliza la distribución de los recursos Leandro Huayanay Falconi sanitarios

Ventajas de la GPC w w w w w Facilita la introducción del control de calidad Favorece el registro de datos Establece criterios de calidad Puede auditarse fácilmente Favorece la investigación Permite comparar formas de actuación Pueden informatizarse los datos Facilita la docencia Estimula la reflexión acerca del motivo de las decisiones w Facilita la incorporación de diplomados de enfermería en el seguimiento y control de los pacientes Leandro Huayanay Falconi

Inconvenientes de la GPC w Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas w Falta de concordancia entre modelo y realidad w No es práctico protocolizar muchos motivos de consulta w simultáneamente w La protocolización de algunas patologías es muy w compleja w Enlentece la actividad asistencial w Consume tiempo en las consultas individuales Leandro Huayanay Falconi

Inconvenientes de la GPC Provoca problemas de actitud Los médicos la rechazan y se desvían con mayor frecuencia que otros profesionales Su rigidez coarta la libertad individual Es difícil llegar a un consenso en los criterios Falta de demostración de la validez externa Requieren una revisión periódica Hay que adecuarlos a los progresos técnicos Leandro Huayanay Falconi

Requisitos de las GPC. w w w Ser validables. Aplicabilidad clínica. Flexibilidad clínica. Claridad de criterios. Realismo. Carácter multidisciplinario. Leandro Huayanay Falconi

Segunda reflexión w A pesar de cierta confluencia respecto a la definición del concepto de GPC, todavía parece existir cierto grado de confusión especialmente relacionado con su obligatoriedad (Norma) w En el contexto de los Protocolos usualmente son instrumentos muy prescriptivos y específicos para el medio. Leandro Huayanay Falconi

Tercera pregunta w ¿Cómo se elaboran o desarrollan las GPC? Leandro Huayanay Falconi

Pasos en el desarrollo de GPC Pratrocinante Evaluación revisión Implementación Diseminación Revisión Desarrollo Estudio Piloto Guias Leandro Huayanay Falconi Pacientes y comunidad

Métodos para la confección w Autor único – opinión de experto w Autor único – Revisión Sistemática de la literatura w Panel de expertos usando la opiniones de los expertos w Panel de expertos usando una metodología (AHCPR, SING, ETC) Leandro Huayanay Falconi

Tipos de Guías de Práctica Clínica w GPC basadas en la opinión de expertos. w GPC basadas en el consenso. w GPC basadas en la evidencia. Leandro Huayanay Falconi

OPINION DE EXPERTOS w No estructurado w Rápido y barato w Informal w Potenciales conflictos de intereses, y un único w w punto de vista seleccionado. Evidencia implícitas Definición de experto según contenido Desavenencias entre expertos Estrategias sesgadas en el muestreo de los resultados de las investigaciones Leandro Huayanay Falconi

CONSENSO w Estructurado w Lento y Caro w Formal w Muchos participantes w Diferentes puntos de vista w Evidencia implícita w Posible enfrentamiento entre los participantes w Como el consenso es la meta, se puede llegar a él a expensas de la evidencia w Puede haber sesgos en la selección de estudios. Leandro Huayanay Falconi

BASADO EN LA EVIDENCIA w Estructurado w Lento y caro w Formal w Explícito w Método reproducible w Evidencia explícita w Metodología formal y rigurosa w Todos los métodos y decisiones están disponibles para ser revisados w Transparencia absoluta w Muestreo riguroso, explícito y reproducible Leandro Huayanay Falconi

Pasos para la elaboración de GPC. 1 Organización para la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas. 2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías. 3 Selección de los tópicos Leandro Huayanay Falconi

Pasos para la elaboración de GPC. 4 Revisión de la literatura Elaboración de las guías 5 Revisión de las guías e intercambios con el grupo de expertos 6 Publicación y diseminación de las guías. Leandro Huayanay Falconi

Pasos para la elaboración de GPC 7 Implementación de las guías Auditoria y revisión de los resultados de la implementación Leandro Huayanay Falconi

1 Organización para la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas. Leandro Huayanay Falconi

Organización para la Elaboración de las GPC w La institución que lo va elaborar debe estar realmente convencida de su necesidad w Apoyo institucional debe ser real w Como todo proyecto que se emprende debe planificarse Leandro Huayanay Falconi

GPC. Elaboración w La elaboración de cualquier GPC basada en evidencia implica: n n n La formulación de preguntas relevantes La búsqueda y análisis crítico de la evidencia El uso de métodos específicos para “juzgar” dicha evidencia y formular recomendaciones para la práctica clínica Leandro Huayanay Falconi

GPC. Elaboración Preguntas clínicas específicas Búsqueda y análisis de la evidencia Juicio acerca de la evidencia Recomendaciones para la práctica clínica Leandro Huayanay Falconi

PASOS w Definir la pregunta clínica que debe ser respondida (Una situación clínica específica) w Obtener la mejor evidencia relevante para la situación clínica específica (usando métodos sistemáticos) w Soportar las decisiones sobre la evidencia para guiar el proceso de toma de decisión Leandro Huayanay Falconi

Requerimientos w La constitución de grupos multidisciplinarios de trabajo, incluyendo pacientes y/o público general w La existencia de habilidades en la búsqueda y análisis de la evidencia científica, así como en metodologías de consenso w La inversión de una importante cantidad de recursos ($$$$$$ y tiempo) Leandro Huayanay Falconi

Escala de tiempo promedio para la elaboración de guías Composición del grupo 6 meses Revisión sistemática de la literatura 12 meses Revisión Publicación 9 meses. 3 meses. Años Leandro Huayanay Falconi

2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías. Leandro Huayanay Falconi

Conformación del Grupo. Invitación a un grupo ejecutores de la especialidad de MGI y de expertos de las especialidades básicas que conforman la especialidad (medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia) con suficiente preparación en metodología para elaborar y supervisar las guías. Facilitadores: Metodos, conducción de grupos Leandro Huayanay Falconi

Grupos de interés w Profesionales en niveles científicos diferentes w Pacientes y sus familiares w Comunidad w Políticos de la salud w Seguros Leandro Huayanay Falconi

Guías y organizaciones w Ministerio de Salud n n Las desarrollan o ordenan brindan los fondos implementan distribuyen w Facultades de Medicina n n Desarrollan Agregan evidencia Critican y evalúan La usan para educar a los estudiantes w Sistema Legal n Las utiliza para la administración de justicia § Organizaciones Ordenan Brindan fondos implementan Leandro Huayanay Falconi

3 Selección de los tópicos Leandro Huayanay Falconi

La selección de los tópicos w w w Condiciones en las cuales la intervención preventiva y terapéutica logren una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad. Áreas donde existe incertidumbre en cuanto al diagnostico y manejo dados por una gran diversidad de criterios. Áreas de prioridad clínica para nuestro sistema de salud como son: las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, salud materna infantil, salud del adulto mayor etc. Enfermedades Iatrogenas y con riesgo de intervenciones de diagnostico y terapéuticas de riesgo. Las que el equipo elaborador - supervisor consideren importantes y no estén comprendidos en los acápites anteriores. Leandro Huayanay Falconi

Selección de los tópicos w Los criterios: w Frecuencia w Severidad del problema w Interés de la institución Leandro Huayanay Falconi

4 Revisión de la literatura Elaboración de las guías Leandro Huayanay Falconi

Revisión de la literatura w Proceso de búsqueda debe ser sistemático y reproducible. w Apreciación critica de las publicaciones para evaluar su: Validez, los resultados obtenidos y la aplicabilidad a la situación clínica Leandro Huayanay Falconi

Tipos fuentes de evidencias: w Literatura Primaria n Investigación original w Literatura Secundaria n Revisiones sistemáticas, Meta análisis w Literatura terciaria n Guías, protocolos, planes de atención Leandro Huayanay Falconi

Pubmed Leandro Huayanay Falconi

La revisión de la literatura Criterios de selección. Incluir Tipos de literatura a emplear: Guias clínicas Meta-analisis Revisiones sistematicas. Bases de Datos Excluir Lo que no sea de relevancia para el médico en el entorno donde realiza su labor. De Base de datos Cochrane o revisiones sistematicas. Medline Healthstar Embase Busquedas por internet (buscadores) Google Altavista Hotbot Infoseek Lycos Medical World Search Sitios de Internet: AHCPR Canadian Medical Association clinical guidelines database CDC New Zeland Guideline Project. Fisterra. com Leandro Huayanay Falconi Medicinadefamilia. net Ej: 1998 hasta 2006

Niveles de calidad de la evidencia Evidencia Débil Evidencia Fuerte Ensayo Clínico Controlado Aleatorio Ensayo Clínico no controlado Estudio de Cohortes Estudio de Casos y Controles Estudio de corte Transversal Estudio de Serie de Casos Estudio de un caso Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza Leandro Huayanay Falconi

Niveles de calidad de la evidencia Nivel de evidencia sobre la que se basa Significado Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla. Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos Existe evidencia clínicos bien diseñados y controlados razonable para aunque no randomizados) recomendarla. Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención. Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática. Leandro Huayanay Falconi Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda

Niveles de evidencia Ia Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos clínicos aleatorizados Ib Al menos un Ensayo clínico aleatorizados IIa Al menos un ensayo controlado no randomizado IIb Al menos otro estudio no randomizado bien diseñado III Estudios observacionales bien diseñados. Estudios descriptivos IV Opinión de expertos Leandro Huayanay Falconi

Nivel de las recomendaciones w A = A partir de evidencia sólida n Estudios relevantes múltiples y de alta calidad w B = En base a evidencia moderada n Un estudio relevante y de alta calidad w C = Evidencia Limitada n Un estudio que puede ser relevante w D = Opinión de Panel n En base a información que no tiene Huayanay Falconi categorías. Leandro previas

Elaboración de GPC. Algunas organizaciones País Nombre Escocia Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Estados Unidos US Preventive Service Task Force (USPSTF) Inglaterra National Institute for Clinical Excellence (NICE) Nueva Zelanda New Zealand Guidelines Group (NZGG) Leandro Huayanay Falconi

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National Guideline Clearinghouse http: //www. guideline. gov/index. asp Leandro Huayanay Falconi

5 Revisión de las guías e intercambios con el grupo de expertos Leandro Huayanay Falconi

Revisión de las guías w La revisión de una guía clínica es un paso fundamental w Mejora de defectos corrección de omisiones, eliminación de los excesos Leandro Huayanay Falconi

Revisores La revisión de las guías estará a cargo del equipo de expertos en conjunto con los elaboradores, en este punto se verán los posibles puntos débiles de cada documento elaborado y se realizaran los arreglos pertinentes. También los usuarios deben revisar Leandro Huayanay Falconi

Evaluación de la guía clínica w Existe instrumentos preparados para evaluar a una guía clínica w Se debe tomar en cuenta diversos aspectos w Instrumento AGREE Leandro Huayanay Falconi

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6 Publicación y diseminación de las guías. Leandro Huayanay Falconi

Publicación de la Guía La difusión adecuada de una guía clínica es indispensable Es el primer defecto Debe estar disponible en todo lugar donde se va ha utilizar Leandro Huayanay Falconi

7 Implementación de las guías: Auditoria y revisión de los resultados de la implementación Leandro Huayanay Falconi

Implementación de la GPC Las guías clínicas deben ser implementadas. Solas no se utilizan. Leandro Huayanay Falconi

Dada la gran inversión a realizar para su elaboración… w …una alternativa atractiva es la adaptación de GPC existentes (desarrolladas por otros!!) Hacerse adaptación de una guía Leandro Huayanay Falconi

Adaptación de una guía clínica Leandro Huayanay Falconi

GPC. Adaptación (1) w Equipo para la adaptación w Búsqueda GPC w Apreciación crítica (instrumento AGREE) w Análisis contenido: ámbito & aplicabilidad w Conseguir permiso para el uso de las partes relevantes w Revisar las brechas existentes en los temas de la GPC seleccionada Leandro Huayanay Falconi

GPC. Adaptación (2) w Revisar las fuentes de la evidencia w Revisar la calidad de las recomendaciones w Nueva búsqueda incluyendo las nuevas preguntas w De ser necesario re-escribir y re-graduar las recomendaciones w Rediseñar el plan de implementación Leandro Huayanay Falconi

EQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIA w El equipo multidisciplinario esta conformado por: - Médicos generales, - Médicos especialistas - Representantes de enfermeras, pacientes. - Representantes de sociedades científicas. - Miembros con formación metodológica en elaboración de guías. Leandro Huayanay Falconi

BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES COCHRANE w Se realizó a través de bases de datos, direcciones electrónicas que desarrollan GPC, y centros que las recopilan. w Se consideró para la búsqueda: - Guías basadas en evidencias. Leandro Huayanay Falconi

Medición de la calidad de las guías: Leandro Huayanay Falconi

Sin embargo w El proceso de adaptación también requiere de equipos con múltiples conocimientos y habilidades w Si bien el tiempo necesario para la adaptación puede ser menor que para la elaboración, debe considerarse un mínimo de 6 meses (comparado con 1824 meses en la elaboración) Leandro Huayanay Falconi

Tercera reflexión w Elaborar o adaptar una GPC es un proceso complejo que requiere múltiples conocimientos y habilidades, así como la inversión de una importante cantidad de recursos w ¿tiene su organización recursos suficientes para realizar este tipo de proceso? Piénselo más de una vez antes de empezar!! Leandro Huayanay Falconi

Cuarta pregunta w Dado que las GPC no son autoimplementables, es decir, no se implementan solas w ¿Cuáles son las estrategias efectivas para su implementación? Leandro Huayanay Falconi

GPC. Implementación w Utilizar estrategias de implementación adecuadas de las GPC y para lograr cambios en la práctica clínica w Las estrategias son escogidas de acuerdo a los (pre)juicios de los investigadores más que basadas en su efectividad w La MBE debiera ser complementada por una implementación basada en evidencia (Grol. Leandro R. BMJ 1997; 315: 418 -21) Huayanay Falconi

GPC. Implementación w Existe literatura acerca de la efectividad de diferentes estrategias de implementación w Las estrategias clásicas de implementación a menudo fallan: n n Brindan poca atención en las barreras individuales u organizacionales Destinan demasiado esfuerzo en mejorar los conocimientos y poco en habilidades y cambio conductual Leandro Huayanay Falconi

GPC. Efectividad implementación w No hay “recetas mágicas” w Ninguna intervención es efectiva en todas las situaciones w Algunas intervenciones son más efectivas que otras w Rol central de barreras y facilitadores Leandro Huayanay Falconi

GPC. Efectividad en la implementación w La evidencia todavía es imperfecta w Recordatorios consistentemente efectivos w Visitas educativas en terreno tiene efectos modestos w Intervenciones múltiples no son necesariamente más efectivas que intervenciones simples Fuente: Grimshaw J et al. Efficient & effective implementation strategies. Guidelines Workshop. ISTAHC Conference, Berlin. June 2002 / Grimshaw JM et al. Effectiveness and efficiency of guideline disemmination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004; 8(6) Leandro Huayanay Falconi

Cuarta reflexión w La mejora en los resultados que prometen las GPC, sólo se logrará si son implementadas a través de estrategias de probada efectividad w La evidencia todavía imperfecta, no hay “recetas mágicas” w Importancia de considerar las barreras existentes para la elección de la estrategia de. Leandro implementación Huayanay Falconi

A modo de conclusión w Las GPC son una herramienta para mejorar el cuidado de salud a través del cambio de las conductas clínicas de los profesionales sanitarios w A pesar de su existencia en al ámbito sanitario por más de una década, todavía existen confusiones conceptuales en el medio local Leandro Huayanay Falconi

A modo de conclusión w Los procesos de elaboración y adaptación son claves para obtener GPC de “buena calidad”, pero consumen recursos. Piénselo dos (o tres) veces antes de embarcarse!! w Las GPC no se implementan solos. Para obtener los resultados deseados en los pacientes debe diseñarse cuidadosamente la estrategia de implementación Leandro Huayanay Falconi