Gua minsal gran quemado Introduccin Gua del minsal

Guía minsal “gran quemado”

Introducción Guía del minsal gran quemado, es una guía que esta dirigida a los pacientes quemados atendidos por el GES. La guía va referida a los siguientes tipos de pacientes quemados: - Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC - > 65 años con 10% o más de quemadura AB o. B - Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo - Con quemaduras eléctricas por alta tensión - Quemados poli traumatizados Quemados con patologías graves asociadas Usuarios a los que está dirigida la guía: - Todos los profesionales y personal de salud involucrado en el rescate, manejo inicial, tratamiento definitivo y rehabilitación de pacientes quemados.

Objetivos de la guía -Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes quemados en Chile. -Optimizar el manejo del gran quemado mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional. - Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al gran quemado se refiere.

Incisión quirúrgica que se realiza sobre un tejido necrótico producto de una quemadura grave. El objetivo es evitar que el edema que se forma por la quemadura incremente excesivamente la presión intersticial, lo que podría producir una isquemia. Evaluación y manejo inicial : A - Vía aérea control de columna cervical. B - Ventilación. C - Circulación. D - Déficit neurológico. E - Exposición con cuidado temperatura ambiental. F - Resucitación de fluidos.

CLINICA

Clínica del paciente quemado Historia Clínica: Identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente. Investigar existencia de comorbilidades Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiacepinas en caso de intubación y ventilación mecánica. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.

Exámenes básicos iniciales: a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión. i. Niveles de COHb si corresponde Proteger de la contaminación Evitar enfriamiento, normo termia permanente. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas. Clínica del paciente quemado

Clínica • Para el diagnóstico del paciente quemado debe considerarse lo siguiente: La extensión de las quemadura s La profundida d de las quemadura s La localizació n de las quemadura s La edad del paciente

La extensión de las quemaduras • Para mayores de quince años (adultos) se utiliza la regla de los 9, junto a la de palma. La extensión de las quemadur as La profundida d de las quemadur as La localizació n de las quemadur as La edad del paciente

La extensión de las quemaduras • Para niños (0 -15 años)se utiliza la tabla o la gráfica de lund y browder. La extensión de las quemadur as La profundida d de las quemadur as La localizació n de las quemadur as La edad del paciente

La profundidad de las quemaduras Pueden utilizarse tres clasificaciones: Benaim, Converse- Smith, o ABA(american burns association), respetando la respectiva correlación. Clasificación Benaim Esta clasificación es una de las más difundidas debido a que da énfasis en el pronóstico de evolución de la quemadura. La extensión de las quemadur as La profundida d de las quemadur as La localizació n de las quemadur as La edad del paciente

La extensión de las quemadur as La profundida d de las quemadur as La localizació n de las quemadur as La edad del paciente Localización de las quemaduras Edad del paciente Existen áreas especiales debido a la connotación estética y/o funcional. Son la cara, el cuello, las manos y pies, los pliegues articulares, los genitales y periné, las mamas Se clasifican según si el paciente es adulto o niño. El pronóstico de los quemados es menos favorable en pacientes menores de 2 años y mayores de 60.

Gravedad de la quemadura • El índice de gravedad a aplicar depende de la edad

Clasificación de las quemaduras por gravedad En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con: -Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B -Quemadura respiratoria. -Quemadura de alta tensión. -Politraumatismo. -Quemados con patologías graves asociadas. -Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal.

Laboratorio

Laboratorio -Gasometría arterial -Proteinemia -PCR -Pruebas de coagulación: -CKT Protrombina, TTPK -Hemograma (incluyendo -p. H urinario seriado -Recuento de plaquetas) -mioglobinuria (en caso de -Electrolitos plasmáticos -Glicemia quemadura eléctrica) -Lactato -Creatinina y nitrógeno ureico -Saturación venosa mixta -Calcio, fósforo, magnesio (no indispensable)

TRATAMIENTO

Tratamiento • Pediátrico: primer día: Revisar vía aérea, ventilación, circulación: en las primeras veinticuatro horas desde la lesión se administra suero fisiológico o ringer lactato, el volumen se estima por la formula de parkland. Inicialmente se daba 50% del volumen en las primeras ocho horas, y el otro 50% en las 16 horas restantes; actualmente se ve la medición de la diuresis diaria. Monitorización: Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg. Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad. Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24 -48 horas. El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.

Tratamiento • Pediátrico: segundo día: la reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2, 5 g. • Analgesia: Uso de analgesia en infusión continua al ingreso según protocolos locales. • El objetivo es otorgar soporte nutricional lo más precoz posible en la medida que las condiciones clínicas lo permitan antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de micronutrientes. • Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde.

Tratamiento • Adultos: primeras 24 horas: Se recomienda usar como guía la fórmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. • En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5, 6 x % SCQ x kg/peso. • La reposición debe ser ajustada según resultados del monitoreo clínico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio. • Segundo día: Se recomienda aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer día, más 2. 000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla.

Tratamiento Monitorio clínico: -Saturación de Oxígeno -Presión: Mantener PAM de 70 -80 mm/Hg, la línea arterial es necesaria cuando existe: Inestabilidad hemodinámica, Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfingomanómetro o sise requiere gasometría frecuente. por la quemadura, que puede llevar a inestabilidad hemodinámica y deterioro de la perfusión tisular. Mantener temperatura normales con medidas físicas -Diuresis horaria: Se requiere un flujo horario de 0, 5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formación de exceso de edema. -Presión Venosa Central: No es indispensable. Normalmente es baja en grandes -Frecuencia cardíaca: Si es menor a 120, -Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en usualmente indica volumen adecuado o si es mayor apacientes de edad avanzada y en quemaduras 130, usualmente indica que déficit de volumen. eléctricas). -Temperatura: Hay tendencia a la hipotermia inicial - Laboratorio. secundaria a una alteración de la termorregulación

Fármacos utilizados en gran quemado • Opiaceos • tramadol , morfina , fentanilo , remifentanilo, metadona, codeína, meperidina, oxicodona. • • • Adyuvantes Paracetamol inh liberación de sustancia P) Dexmedetomidina , Clonidina • Lidocaina (disminuye transmisión terminaciones aferentes) • Antidepresivos (activa las vías inh Metamizol (dipirona) Ketamina Gabapentinoides ( aumentan la • liberación neurotransmisores inh) Gabapentina , Pregabalina • Inhibidores bomba protones descendestes en la medula espinal) Amitriptilina Benzodiazepinas (amplifican el sistema inh GABA) Lorazepam , clonazepam • Agonistas alfa-2 presinapticos ( • Sulfato de magnesio ( antagonista de los recep NMDA) Lansoprazol, omeprazol

GRACIAS

¿Que es la línea arterial? • Es una técnica invasiva en la que se utiliza un catéter para medir o tener un control continuo de la Tensión o Presión Arterial con gran precisión (mayor que con el esfigmomanómetro) y/o para extraer Gasometrías Arteriales repetidas. • Son imprescindibles en pacientes inestables hemodinámicamente y/o con tratamiento de hipotensores intravenosos.