GUA DE PANCREATITIS AGUDA A URGNCIES Aquesta guia

  • Slides: 30
Download presentation
GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES Aquesta guia s'ha realitzat amb el consens de:

GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES Aquesta guia s'ha realitzat amb el consens de: Dr. Valentí Puig (Servei de Digestiu), Dra. Neus Garcia y Dr. Andreu Romaguera (Servei de Cirurgia), Dr. Melcior Martinez (Servei d’intensius), Dra. Anna Darnell (Servei de Radiologia) COORDINACIÓ I ELABORACIÓ: Dra. Carme Campos (Servei d’ Urgències) 1ª EDICIÓN, DICIEMBRE, 2007

DEFINICIÓ I CLASSIFICACIÓ • Procés inflamatòri del pàncrees previament sà, degut a una activació

DEFINICIÓ I CLASSIFICACIÓ • Procés inflamatòri del pàncrees previament sà, degut a una activació intraparenquimatosa d´enzims digestius , amb afectació variable d´altres teixits regionals ó sistèmica. • Classificació: - P. A. lleu (80% dels casos): edematoses, amb bon pronòstic. - P. A. severa (20% dels casos): amb complicacions 1. - Locals - Col. lecions liquides - Necrosi pancreàtica - Pseudoquist agut - Abscés pancreàtic 2. - Fracàs orgànic - Insuf. resp. aguda. - IRA - Shock, Sepsis, CID. - Hipocaliemia - Hemorragia GI - Encefalopatia pancreàtica

ETIOLOGIA • Litiasi biliar ( preferentment dones). 80% • Alcohol (preferentment homes). • Idiopàtiques

ETIOLOGIA • Litiasi biliar ( preferentment dones). 80% • Alcohol (preferentment homes). • Idiopàtiques (10%) • Altres (10%): - Tumors. - Fàrmacs (azatiopirina, estrogens, corticoides, diurètics). - Metabòliques (hipertiroidisme, hiperpotasemia). - Vasculars (isquemia, vasculitis) - Traumàtica. - Hereditaria. - Ulcus pèptic. - Malaltia de Crohn. - Verí d´escorpí.

DADES EPIDEMIOLÒGIQUES • Espanya: 40/100. 000 hab. • Representa el 5% de casos de

DADES EPIDEMIOLÒGIQUES • Espanya: 40/100. 000 hab. • Representa el 5% de casos de dolor abdominal agut en un servei d´UCIES. • Pot apareixer a qualsevol edat, amb un pic entre els 4060 anys. • Relació home /dona alcohol / biliar • Mortalitat global entre el 5 -10% - Pancreatitis lleu < 1% - Pancreatitis greu fins al 50%

CLÍNICA • Dolor abdominal (95 -100%) a epigastri +/- HD irradiat en cinturó o

CLÍNICA • Dolor abdominal (95 -100%) a epigastri +/- HD irradiat en cinturó o difús. Màxima intensitat en 15´- 60´, disminució en 48 -72 h y milloria amb la flexió del tronc. Possible transgressió enòlica i/o dietètica. • Vòmits (70 -90%). • Quadre confusional. • Shock (descompensació cetoacidòtica en diabètics sense causa aparent). • Dispnea.

EXPLORACIÓ • Constants : FC , TA, Possible febricula (no indica infecció), FR. Poden

EXPLORACIÓ • Constants : FC , TA, Possible febricula (no indica infecció), FR. Poden ser estrictament normals • Possible icterícia • Valorar estigmes d´enolisme crònic, d´hiperlipèmia • ABDOMEN: Possible distensió , doloriment a epigastri (a HD, sospitar colelitiasi), empastament, sorolls disminuits, timpanisme, sense franc peritonisme INCONGRUÈNCIA ENTRE LA INTENSITAT DEL DOLOR I LES TROBALLLES A L´EXPLORACIÓ. • Tòrax: Normal o • Altres: Poc frequents i indicadors de gravetat i mal pronòstic: del MV a les bases, algun estertor, crepitants… - Signe de Cullen (Equimosi periumbilical). - Signe de Gray-Turner (Equimosi al flanc abdominal). - Paniculitis a les cames (necrosi grassa subcutànea).

Cullen

Cullen

Gray Turner

Gray Turner

Paniculitis

Paniculitis

EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES I • 1. - ANALÍTICA BÀSICA - Hemograma (probable leucocitosi, possible

EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES I • 1. - ANALÍTICA BÀSICA - Hemograma (probable leucocitosi, possible inicial d´Hb i Htº ). - Glucemia ( posible elevació per v de producció d´Insulina) - Urea - Creatinina - Transaminasses - Bilirrubina Total/ Directa - AMILASSES sangre/orina inici de l´elevació a les 2 -3 h. Pic a les 24 h, descens fins al 3 er -6è dia. No és proporcional a la gravetat ni específica, peró si en sang és el triple del valor normal és definitòria. - Lipasses: més específiques, similar sensibilitat. - Peptid activador del tripsinògen: més específic, més sensible (no disponible UCIES Taulí) - CK i troponines ( segons ECG) - Ionograma. - Ca sèric (disminueix per reacció amb àcids grassos lliures ) - PCR - Quick - Gasometria arterial : hipoxèmia, acidosi x hipoperfusió o alcalòsi per vòmits - Proteines ( d´albumina)

EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES II • 2. - ECG: imprescindible , es poden trobar alteracions

EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES II • 2. - ECG: imprescindible , es poden trobar alteracions de la repolarització inespecífiques per vessament pericàrdic. • 3. - Rx torax (sempre): perforació, vessament pleural, atelectàssia, control via central. • 4. - Rx abdomen: nansa centinel. la, calcificacions pancreàtiques, litiasi biliar…

EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES III • 5. - ECOGRAFIA ABDOMINAL: Detecta etiologia biliar , pseudoquistes

EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES III • 5. - ECOGRAFIA ABDOMINAL: Detecta etiologia biliar , pseudoquistes (s´ha de fer en les primeres 24 -72 h. s´aconsella de tota manera contactar amb radiòleg de guardia , fer arribar la petició a radiologia). • 6. - TAC

Recomanacions per l´us de la TAC en pacients amb pancreatitis aguda • Estudi inicial:

Recomanacions per l´us de la TAC en pacients amb pancreatitis aguda • Estudi inicial: Idealment entre 48 -72 h de l´inici del quadre clínic - P. A. clínicament greu (Ramson >3 o Apache II > 8) - P. A. lleu que no millora passades 72 h de l´inici del tractament mèdic conservador - P. A. lleu que presenta un empitjorament clínic que suggereixi complicacions - DUBTE DIAGNÒSTIC (veure algoritmes finals) • Estudi seguiment: - P. A. greu als 7 -10 dies i /o abans de l'alta per descartar complicacions - P. A. lleu NOMÉS si clínicament es sospiten complicacions o evoluciona malament

TRACTAMENT I Està orientat a mesures de suport, doncs farmacs inhibidors de les citocines

TRACTAMENT I Està orientat a mesures de suport, doncs farmacs inhibidors de les citocines no han demostrat variar el pronòstic ni la mortalitat. • MESURES BÀSIQUES P. A. LLEU 1) Dejú: fins la desaparició del dolor. Si bona evolució iniciar dieta hidrica progressiva baixa en greixos, rica en proteines tant aviat com sigui possible 1. 1) SNG en aspiració no més si hi ha ili paralític. 2) Fluidoteràpia: 3 L 3) Analgèsia: no a demanda sino pautada, metamizol 2 gr/6 -8 h en venoclisi lenta, paracetamol 1 gr/8 h, ketorolaco 30 mg /6 -8 h. Es poden utilitzar opiàcids cpmo clorur Mòrfic (2. 5 -5 mg/4 h), tramadol 100 mg/6 h o dolantina 50 mg/6 h. 4) Metroclopramida 5) Omeprazol 6) Heparina bajo peso molecular 7) Ions (ull Ca) 8) Tractament hiperglicemia: insulina rápida. 9) Prevencions específiques: abstinència. 10) Ctes, diuresi y glicemia/4 -6 h

TRACTAMENT II P. A. Greus (complicacions sistèmiques de les P. A. ): • Insuficiencia

TRACTAMENT II P. A. Greus (complicacions sistèmiques de les P. A. ): • Insuficiencia respiratoria aguda. • Insuficiencia renal aguda. • Shock. • Sepsis. • CID. • Hipoglicèmia. • Hipocalcèmia. • Hemorragia gastrointestinal. • Encefalopatia pancreàtica. • Derrame pleural.

TRACTAMENT III Cal aplicar les mesures bàsiques i controlar: • Estabilització hemodinàmica (PVC): Una

TRACTAMENT III Cal aplicar les mesures bàsiques i controlar: • Estabilització hemodinàmica (PVC): Una P. A. greu correspond a una cremada del 30% de la SCT. • Vigilància funció renal/ respiratòria/ hepatobiliar. • Suport nutricional: - Nutrición enteral en quant sigui possible. Evita la traslocació bacteriana i manté l´absorció- Nutrición parenteral

TRACTAMENT IV • Tractament de les complicacions: - Profilaxi antibiòtica en PA necròtiques: 1.

TRACTAMENT IV • Tractament de les complicacions: - Profilaxi antibiòtica en PA necròtiques: 1. - Els germens causants més frequents són BGN d´origen intestinal, Staphylococ Aureus, anaerobis, candides… 2. - Imipenem 500 mg/8 h 15 dies ó Quinolones + Metronidazol. - Infeccio establerta: abcesos, cateters, orina. . ), cal actuar igual que en altres pacients. - Punció abscessos • En Pancreatitis biliar: - Antibioticoteràpia - CREP en les primeres 72 h (en el nostre centre es realitzen preferentment DM, DX i DJ ) en P. A. greus amb clars parametres de colostasi.

TRACTAMENT QUIRÚRGIC • Hemorragia pancreàtica abdomen agut. • Perforació budell. • Necròsi extensa. •

TRACTAMENT QUIRÚRGIC • Hemorragia pancreàtica abdomen agut. • Perforació budell. • Necròsi extensa. • Infecció precoç de la necròsi. (No sempre, a valorar estat general del pacient). • Abscés que no es pot drenar de forma percutànea.

AVALUACIÓ DEL PRONÒSTIC Un cop fet el diagnòstic i iniciat el tractament, cal establir

AVALUACIÓ DEL PRONÒSTIC Un cop fet el diagnòstic i iniciat el tractament, cal establir uns criteris que ens orientin sobre la gravetat i el pronòstic: - Criteris de Ramson: severitat ≥ 3 - Apache II , preveuen la gravetat d´un procés, molt usat a serveis d’UCI: ≥ 8. - Criteris de Glasgow: ≥ 3 - Criteris de Balthazar (segons TAC) - Serologies: PCR a les 48 h (120 mg/l és limit entre lleu i severa) és un bon indicador evolutiu i de rebrots.

APACHE II

APACHE II

CRITERIS DE GLASGOW En les primeres 48 horas - Leucocits > 15000/mm 3 -

CRITERIS DE GLASGOW En les primeres 48 horas - Leucocits > 15000/mm 3 - Glucemia > 180 mg/dl - Urea > 45 mg/dl - pa. O 2 < 60 mm. Hg - Ca sèric < 8 mg/dl - Albumina < 3. 2 g/dl - LDH > 600 UI/l - GOT i/o GPT > 200 UI/l

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME TRIATGE INFERMERIA arribada d'un

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME TRIATGE INFERMERIA arribada d'un pacient amb dolor abdominal agut/sub agut Estat general Constants AP (Colelitiasis, altres PA, altres) Pacient estable hemodinamic. BEG S SI I NIVELL I Àrea mèdica S SI Altres episodis Antecedents patologics I PRIORITAT III NO NO NIVELL II Àrea mèdica N NO O PRIORITAT IV VISITA MÈDICA NIVELL II

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME VISITA MÈDICA NIVELL I

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME VISITA MÈDICA NIVELL I Pacient amb BEG/estable HC Exp. Física Sospìta de PA SI - Remarcar a l'HC: NO Temps d’evolució Enol/Fàrmacs/tóxics Tolerància Oral Comentar cirurgia SI Litiasis Biliar Coneguda - Constants - EECC: NO Analitica CK/Tropos SI, Inespecifiques ECG Alteracions - RX Tórax - RX Abdomen - Inici del tarctament Actuar segons criteri d'Orientació NO SI, Especifiques SI - Pancreatitis aguda lleu - Ingrés digestiu (4 planta) / CIR (biliar) - Tractament - ECO en les 1 res 24 h. (fer arribar la petició, comentar amb el radiòleg) - Analitica de control per calcular criteris de gravetat Confirmat diagnòstic NO SI Altre diagnòstic NO Revaloració Consultar cirurgia ECO TAC urgent

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME VISITA MÈDICA NIVELL II

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL ALGORITME VISITA MÈDICA NIVELL II Pacient amb MEG/inestable/AP Greus HC Exp. Física SI Sospìta de PA NO - Comentar amb cirurgia - Remarcar a l'HC: temps d'evolució. Enol/fàrmacs/tóxics. Litiasis Biliar - Constants: especial FR - EECC: a l'analitica: Gaso arterial - Via central. PVC - Sonda Vesical - RX Tórax post via central - Inici del tarctament Confirmat diagnòstic Actuar segons criteri d'Orientació NO SI Altre diagnòstic Estabilització SI Ingrés Digestiu Comentar UCI NO NO (+/- complicació respiratòria) UCI Revaloració ECO TAC urgent SI

REFERÈNCIES BIBLIOGÀFIQUES -Carballo Alvarez L. Tratamiento enfermedades grastroenterológicas Asociación española de gastroenterologia. - Etxebaria

REFERÈNCIES BIBLIOGÀFIQUES -Carballo Alvarez L. Tratamiento enfermedades grastroenterológicas Asociación española de gastroenterologia. - Etxebaria D, Pueyo Royo A. Servicio Navarro de Salud , Libro electrónico de temas de UCIAS -Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gastroenterology 2007 Mar; 132(3): 1127 -51. -Patiño JF, Quintero GA. . Protocolo de manejo de Pancreatitis biliar. Dep de Cir , Fundación Santa Fé de Bogotá, 2000. - Puig Diví V, Calvet X. Pancreatitis aguda. Intranet CSPT, 2007 -Puig Diví V, Guarner L. Protocols diagnòstics en patologia digestiva Servei d’aparell digestiu Vall´Hevron, 1998 -Ramson JHC, Rifking D et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatithis. Surg. Gynecol Obstet, 1974 - Repiso Ortega A, Martin Perez I. Manual de protocolos y actuación en UCIAS para residentes - Sanchez Zarate J, Medicrit, 2004 Mayo vol 1 nº 1 -Vergara Olivares JM, Buforn Galiana A, Rodriguez Serrano C. Simposio Atlanta Criterios PA 1992, Conferencia Consenso Pamplona 2004 • Tot tractament té com a primera premisa no perjudicar al pacient, no hi ha pitjor maltracte que el NO diagnòstic, cal activar doncs el grau de sospita