GS ARISI Do Dr Fahrettin UYSAL Uluda niversitesi

GÖĞÜS AĞRISI Doç. Dr. Fahrettin UYSAL Uludağ Üniversitesi Çocuk Kardiyoloji

Size düşen görev !!! • Göğüs ağrısının spesifik nedenini araştırmak ve bulmaktır. • Spesifik bir neden bulunabildiyse yan dal branşına refere etmektir. • Bir neden bulunamadıysa aileyi rahatlatmaktır.

ATASÖZÜ HER GÖĞÜS AĞRISINI PEDİATRİK KARDİYOLOĞA GÖNDERMEKLE HER SAKALLI ADAMI DEDEM SANMAK ARASINDA BİR FARK YOKTUR…

Göğüs ağrısı olan 3700 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada 3663’ünde nonkardiyak nedenler saptanmıştır. 10 yıllık izlemde göğüs ağrısı olan hastalardan sadece 3’ü ölmüştür. Bu 3 hastanın 2’si intihar ederek, 1’i de retroperitoneal hematom nedeni ile ölmüştür. Saleeb SF, Li WY, Warren SZ, Lock JE. Pediatrics. 2011 Nov; 128(5): e 1062 -8. Epub 2011 Oct 10.

BU SEMİNERİN AMACI • HANGİ GÖĞÜS AĞRILARI ÖNEMLİDİR? • HANGİ GÖĞÜS AĞRILARINI NEREYE REFERE EDELİM? • HANGİ GÖĞÜS AĞRILARINI KENDİMİZ TAKİP EDELİM VE TEDAVİ DÜZENLEYELİM?

BİLGİ Fizik muayene İyi İLETİŞİM !!!

SIKLIĞI !!! • Çocuk acil servisine göğüs ağrısı nedeniyle başvuru sıklığı Driscoll tarafından %0. 29, Selbst tarafından %0. 25 olarak bildirilmiştir. • Çocuk kardiyoloji polikliniklerine 2. en sık başvurma nedenidir. • Yapılan bir çalışmada adölesanların yaklaşık %69'unda göğüs ağrısı nedeniyle aktivitelerinin kısıtlandığı bildirilmiştir.

KALP KRİZİ SIKLIĞI ? ? • Yılda 157 vaka /adölesanlarda • Mortalite hızı 2/1 000 • EROİN ve KOKAİN !! DİKKAT !!

İdiyopatik göğüs ağrısı Hastaların %12 -85’inde çok ileri araştırmalara rağmen bir neden bulunamaz. Ağrı keskin vasıflıdır, egzersizle ilişkisi yoktur ve kısa sürelidir. Ağrı sırasında bazı çocuklar aktivitelerini kısa süre için bırakabilirler. Ağrı tekrarlayabilir ve ataklar arasında süre genellikle uzundur. Fizik muayene her zaman normaldir.

İPUCU !!! Göğüs ağrısı ne kadar kronikse patoloji çıkma olasılığı o kadar DÜŞÜKTÜR !!

NON-KARDİYAK NEDENLER Kas-iskelet sistemi 1. Kostokondrit 2. Travma 3. Strain ağrıları 4. Göğüs duvarının aşırı zorlanması (öksürük) 5. Tietze sendromu 6. Kayan kosta sendromu 7. Prekordiyal catch sendromu 8. Omurganın veya göğüs kafesinin anormalliği

Kostokondrit Genellikle tek taraflı, egzersizle artan, soluk alıp verme ile şiddetlenen, aylarca devam edebilen göğüs ağrısına neden olur. Muaynede kostosternal veya kostokondral bileşkelerde hassasiyet vardır.

Tietze sendromu • Kostokondritin özel bir formudur. Ağrıya non-supuratif şişlik eder, özellikle 2 -3. kostasternal bileşkede fusiform şişlikler vardır. • Sedimentasyon yüksektir.

Kas-iskelet İPUÇLARI • Çocuğun zorlu bir spor yapıp yapmadığını soralım (strain ağrıları) • Uzun süren öksürüğü oldu mu (göğüs duvarının aşırı kullanılması) • TRAVMA • Göğüs duvarında veya omurgada anormallik var mı ?

• 50 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada çocukların 38’inde kas-iskelet sistemine ait nedenler bulunmuşken, 6 hastada astım, 4 hastada reflü, 2 hastada ise psikojenik neden bulunmuştur. » KARDİYAK NEDEN HİÇ BİR VAKADA YOKTUR. Chest pain in children: diagnosis through history and physical examination. Evangalista et all. Journal of Pediatric Health Care Volume 14, Issue 1

Prekordiyal catch sendromu (Texidor’un azabı) • • Tek taraflı Birkaç saniye ya da dakika süren Öne eğilince ortaya çıkan Gerilme veya derin bir nefesle ortadan kaybolan • AZAP ŞEKLİNDE KIVRANDIRIR, NEFES KESER !!

Hastalar ani ve derin bir nefes aldığında ağrı atağı tamamen ortadan kalkar

VAKA • 15 yaş- erkek • Fenerbahçe SK alt yapıda profesyonel futbolcu • Futbol antrenmanı esnasında ağrı ve nefes almada zorluk • Dinlenince azalıyor ve geçiyor • Hemen her antrenmanda oluyor • Ailede erken ölüm; YOK • Fizik muayene ve EKG ; normal

VAKA • • Daha önce 4 kez BRONŞİT TANI ? ? NE YAPALIM? ? FUTBOLU BIRAKSIN MI ? ?

ASTIM • • • Çocuklarda göğüs ağrısının %15 -20’si AİLEDE ATOPİ ÖYKÜSÜ, ASTIM ÖYKÜSÜ WHEEZE OLMAYABİLİR Egzersiz ile SFT tanı koydurucudur. Tanıda egzersiz testi esnasında FEV 1 değerinde %12 -15 azalma olması tanı koydurucudur.

ASTIM • Astımlı hastalarda egzersiz bronkospazmı %80 tetikliyor. • Astımlı hastalarda 1 -2 dakika koşmak bronkodilatasyon yaparken, 3 -8 dk. ’da bronkokonstriksiyon olur ve hastalarda öksürük, solunum zorluğu, göğüs ağrısı olur. Bu hastaların egzersiz kapasitesi azalmıştır.

Diğer solunum sistemi hastalıkları • • • Pnömoni Plevral irritasyon Pnömotoraks Plörodini Pulmoner emboli Yabancı cisim

ASTIMIN KALBİMİZDEKİ YERİ AYRIDIR Göğüs ağrısı olan, astım ve kalp hastalığı öyküsü olmayan, fizik muayenesi, EKG, EKO’su normal olan 88 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada tüm hastalara egzersiz testi yapılmış, %72 hastada FEV 1 değerinde %15’ten fazla azalma saptanmıştır. Weinset al. Pediatrics, 1992

VAKA • 17 yaş- kız • Roma’da tatil sonrası uçakla İstanbul’a ve feribotla Bursa’ya gelirken aniden feribotta sağ göğsüne ağrı giriyor • Tam ağrı tarifi yok • Ertesi gün ağrısı artınca acile geliyor • FM; normal • EKG; normal

VAKA • 15 yaş- erkek • 7 Kasım 2002’de sabah okula gidince göğüs ağrısı başlıyor • Arada nefesini alamadığını ifade ediyor • Eforla ilgisi YOK • Aile öyküsü yok • FM; normal • Grafi ve EKG; normal

PSİKOJENİK • Göğüs ağrılarının %5 -17’sini oluşturur. • Klasik olarak kızlarda daha fazla görülür. • 12 yaşın üzerinde sıklığı artar. • İyi bir anamnezle göğüs ağrısı ile stres arasındaki ilişki ortaya çıkarılabilir

DİKKAT !!! • Psikojenik göğüs ağrısı demeden önce ÇOK DİKKATLİ BİR ANAMNEZ ALINMALIDIR VE ÇOK DİKKATLİ BİR FİZİK MUAYENE yapılmalıdır. Gerekli tüm tetkikler yapılmalıdır. • Bu tanıyı kolay koymayın !!!

GİS nedenler • GÖR hastalığı : Yemekle ilişkisi sorgulanmalıdır. • Özofajit • Özafagusta yabancı cisim • Kolesistit: Yemek sonrası sağ üst kadran ve göğüs ağrısı

Pediatrik kardiyolojinin korkutucu triadı GÖĞÜS AĞRISI SENKOP ÇARPINTI

• Pediatrik göğüs ağrılarının en az nedeni kardiyak olmasına rağmen en önemli nedenler bu gruptadır. • Ama her hastadan pediatrik kardiyoloji konsültasyonu istemek mantıklı değildir.

HANGİ HASTALAR? ? • TİPİK ANJİNAL AĞRI • KORKUTUCU TRİAD VARLIĞI • FİZİK MUAYENE, EKG, TELE ANORMALLİĞİ • POZİTİF AİLE HİKAYESİ • AİLEDE CİDDİ ANKSİYETE

TİPİK ANJİNAL AĞRI • Çocuklarda tarif etmesi çok zordur. • Derin ve baskı yapıcı tarzdadır. Ölüyorum hissi vardır. Birşeyler sıkıştırıyor gibi hissedilir. • Egzersizle, soğukla, ağır ve yağlı bir yemekle presipite olur.

KORKUTUCU TRİAD • SENKOP, ÇARPINTININ EŞLİK ETMESİ • ÇOCUKLAR GENELDE ÇARPINTIYI İFADE EDEMİYOR. • BERABERİNDE SENKOP OLMASI ÇOK ÖNEMLİDİR. OBSTRÜKTİF PATOLOJİLER, UZUN QT SENDROMU, WPW SENDROMU, HİPERTROFİK KMP

AİLE ÖYKÜSÜ • • • Ailede genç yaşta ani ÖLÜM ? ? Genç yaşta Mİ ? ? Hiperlipidemi ? ? Aritmi öyküsü ? ? Ailede MVP öyküsü ? ?

FİZİK MUAYENE • ARİTMİ • ÜFÜRÜM (MASUM ÜFÜRÜMLERİ AYIRT EDEBİLME ÇOK ÖNEMLİDİR) • SÜRTÜNME SESİ • GALLOP RİTMİ • FEMORAL NABIZLAR • HİPERTANSİYON

VAKA • 15 yaş- erkek • Çok ani başlayan ve ciddi ağrı, anksiyeteli • Daha önce olmamış • FM; Diastolik üfürüm mevcut, Ta; 80/40 mm. Hg

AORTİK DİSSEKSİYON • Riskli çocuklar – Marfan sendromu – Ehlers Danlos sendromu – Aort koarktasyonu – Aort stenozu – Turner sendromu – Kokain kullanımı

KARDİYAK NEDENLER YAPISAL 1. Sol ventrikül çıkış yolu darlıkları 2. Hipertrofik kardiyomiyopati 3. Mitral valv prolapsusu 4. Koroner arter anomalileri 5. Sinus valsalva anevrizma rüptürleri 6. Aort kökü diseksiyonları 7. Valvüler pulmoner darlık 8. Aort koarktasyonu

İPUCU !!! • ANGİNAL AĞRI OLABİLMESİ İÇİN CİDDİ OBSTRÜKTİF PATOLOJİ ŞARTTIR. BUNLARDA DA ŞİDDETLİ ÜFÜRÜM DUYULUR. • TEK İSTİSNA KORONER ANOMALİLERDİR, BU ANOMALİLERDE ÜFÜRÜM DUYULMAZ ANCAK ÇOK NADİR GÖRÜLÜRLER…

VAKA • 12 yaş- kız • 1 yıldır arada olan göğüs ağrısı • Atipik göğüs ağrısı, özellikle eforla oluyor • FM; Sırtta 2/6 sistolik ejeksiyon üfürümü • Ta; 150/90 mm. Hg. • EKG/Tele; normal • TANINIZ ? ?

VAKA • 6 yaş- erkek • Evde aniden göğüs ağrısı olup, koşarken bir anda durmuş ve rahatsız olmuş • Anne o anda SOLUKLAŞTIĞINI fark ediyor • Acilde FM; normal • Tele; normal

KARDİYAK NEDENLER ARİTMİLER 1. Supraventriküler taşikardiler 2. Ventriküler taşikardiler 3. Ventriküler ektopi Muayene tamamen normal olabilir!!

VAKA • 17 yaş- kız • 1 saattir ağrısı var • Voleybol antrenmanında başlıyor ve sol kola yayılıyor, baskı yapıcı, ciddi bir ağrı, tüm sternumda • Anamnez; 2 yaş; nedeni bilinmeyen ateş nedeni ile hastahanede yatışı mevcut

Kawasaki Hastalığı • 5 gündür devam eden ateşe ilaveten; – Tüm vücutta döküntü – El ve ayakta ödem ve soyulmalar – Çilek dili, dudak kenarında çatlama – Konjuktivit – LAP

Kawasaki Hastalığı TEDAVİ EDİLMEYENLERDE %25’inde KORONER ANEVRİZMA !!

KARDİYAK NEDENLER EDİNSEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Miyoperikarditler Romatizmal miyoperikarditler Otoimmun perikarditler Koroner arterit (kawasaki) Enflamasyon Tümörler Pulmoner emboliler Kokain kullanımı

Çocuklarda Miyokardiyal İskemi • Konjenital koroner arter anomaliler (ÇOK NADİR) • Orak hücre anemisi • Nefrotik sendrom • Çok uzun zamandır var olan DM • SLE • Ailevi Hiperkolesterolemi

VAKA • • • 15 yaş- erkek Acile getirildiğinde şuur kapalı Genel durum çok kötü Nabız ; yok KPR başlanıyor Monitörize ediliyor

KOKAİN !!! • MUTLAKA AKLINA GELSİN • ÇOK DAHA YAYGINLAŞIYOR !! • VF, VT, Mİ, ANİ ÖLÜM

VAKA • 6 yaş- kız • 3 haftadır öksürüğü ve son 1 haftadır göğüs ağrısı mevcut • Çok halsiz • 3 hafta önce ÜSYE başlamış • FM; Kalp hızı; 160/dk • Karaciğer; 2 -3 cm. ele geliyor

Miyokardit • Viral etyoloji • Geçirilmiş ÜSYE (2 -3 hafta önce) • FM; ateşle orantısız TAŞİKARDİ !! S 3, S 4, Gallop, HM • Kalp yetmezliği • Kardiyak enzimler tanıda yardımcı

ST-T DEĞİŞİKLİKLERİ Extremite derivasyonlarında; 1 mm Göğüs derivasyonlarında ; 2 mm’ye kadar NORMALDİR….

İPUCU

VAKA • 13 yaş- erkek • Göğüs ağrısı 2 -3 gündür var ve yatınca artıyor, oturunca ve öne eğilince azalıyor • Ateş; 2 hafta önce var ve ÜSYE geçirmiş. • FM; kalp sesleri derinden geliyor

3 gün sonra→ 3 -4 hafta sonra→ 1 -2 AY DEVAM EDEBİLİR

Perikardit • • • Çoğu viral Geçirilmiş ÜSYE Ağrı karakteri Tele ve EKG tanı koydurucudur Effüzyon az ise; sürtünme sesi fazla ise; kalp sesleri derinden gelir

MVP • MVP ve göğüs ağrısı ilişkisi net değildir. • MVP ile panik atak ilişkisini araştıran 40 çalışmanın 17’sinde aralarında anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiş. • MVP --- KARDİYOPSİKOTİK SENDROM ? ?

TEHLİKE İŞARETLERİ • • Eforla olan göğüs ağrısı Senkop ve çarpıntı birlikteliği Günlük aktiviteyi ve uykuyu bozan ağrı Atipik kişilik (KOKAİN !!!) Küçükken uzun süren ATEŞ varlığı ANİ ÖLÜM ve ERKEN YAŞ Mİ öyküsü Yakın zamanda ÜSYE öyküsü Anormal vital bulgular ve fizik muayene

KORKULAR • • Koroner arter anomalisi Miyokardit Perikardit Kardiyomiyopatiler LV çıkım yolu darlıkları PH Aritmiler Aortik disseksiyon

GERÇEKLER • Tüm göğüs ağrılarının %1 -3’ü kardiyak nedenlidir. • Kostokondrit, kas ağrıları, solunum sistemi hastalıkları %4565’ini oluşturur. • Adölesanlarda psikotik ağrılar daha ön plana çıkar.

Non-kardiyak göğüs ağrıları • Keskin, kolay lokalize edilebilen • İstirahatte de olan • Travma sonrası olan ve palpasyonla artan • Derin soluk alma ile artan • Antiasitle veya astım tedavisi ile düzelen

AKILDA KALMASI GEREKEN • Anamnez, fizik muayene ve EKG tanı için yeterlidir • Tehlikeli işaretlerini UNUTMA !

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…