GRULICA Grulica CZYNNIKI ETIOLOGICZNE Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis

GRUŹLICA

Gruźlica

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium microti zatenuowany rodzaj Mycobacterium bovis BCG Określane wspólnym mianem jako drobnoustroje z grupy Mycobacterium tuberculosis complex

EPIDEMIOLGIA ZAKAŻEŃ PRĄTKAMI GRUŹLICY W POLSCE Rok 2005 - zapadalność 24 (na 100 000) - umieralność ok. 813 osób rocznie - 2. 1 (na 100 000) - zapadalność mężczyzn 2 -krotnie wyższa niż kobiet

Gruźlica - drogi zakażenia • Najczęściej droga wziewna (oddechowa) • Bardzo rzadko inne: - pokarmowa - błony śluzowe - skóra - wertykalna

Gruźlica lokalizacja 1. Gruźlica układu oddechowego >96% 2. Gruźlica układu moczowo - płciowego 3. Gruźlica węzłów chłonnych obwodowych 4. Gruźlica kości i stawów Gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu - ok. 25 przypadków rocznie

Gruźlica - postacie • Gruźlica płucna 91. 2% • Gruźlica pozapłucna (w Polsce 8. 8%) wszystkich przypadków gruźlicy – – – – opłucna 42. 8 - 351 węzły chłonne 143 układ moczowo – płciowy 111 kości 87 rozsiana OUN 19 (2 zachorowania wśród dzieci) jama brzuszna

ZAKAŻENIE a ZACHOROWANIE 30 % populacji w Polsce miało kontakt = uległo zakażeniu prątkami gruźlicy U 7 % zakażonych w ciągu całego życia rozwinie się choroba.

Ryzyko zachorowania Kontakt z osobą obficie prątkującą -/preparat bezpośredni (+)/ Czas ekspozycji - stałe kontakty z osobą zakażoną Ryzyko zakażenia rośnie z wiekiem Duże zbiorowiska ludności - np. domy opieki, więzienia. Predyspozycje genetyczne Zaburzenia odporności (np. zakażenie HIV, chemioterapia) Wirulencja szczepu

Gruźlica płuc - rozwój Faza I - fagocytoza prątków przez makrofagi płucne (7 dni po zakażeniu) Faza II - „symbiozy” - logarytmiczne namnażanie prątków - aktywacja monocytów - rozsiew prątków wraz z krwią i chłonką - 7 - 21 dni Faza III - wczesne stadium martwicy serowatej - wczesna odpowiedź DTH (2 - 3 tygodnie) - rozpad niezaktywowanych makrofagów - zahamowanie wzrostu prątków Faza IV - tworzenie ziarniniaków gruźliczych - cell mediated immunity Faza V - upłynnienie ogniska serowatego z wytworzeniem jamy

POSTACIE GRUŹLICY PŁUC • Gruźlica pierwotna - wysiewy krwiopochodne, prosówka, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, inne zmiany pozapłucne - perforacje węzłowo - oskrzelowe - rozsiew drogą oskrzeli - wysiękowe zapalenie opłucnej (młodzi dorośli) • Gruźlica popierwotna - najczęściej endogenna infekcja - płaty górne i segmenty szczytowe płatów dolnych - rozszerzenie, perforacja zmian serowatych i wytworzenie jamy

Gruźlica popierwotna płuc Lokalizacja: - szczytowo – tylne segmenty górnych płatów - segmenty szczytowe płatów dolnych WYBRANE POSTACIE GRUŹLICY UKŁADU ODDECHOWEGO • • Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa Gruźlica płuc rozsiana Gruźlica płuc naciekowa Serowate zapalenie płuc Gruźlica płuc włóknisto – jamista Gruźlica oskrzeli Gruźlicze zapalenie opłucnej Gruźliczy ropniak opłucnej

Gruźlica płuc - objawy OBJAWY - RÓŻNIE NASILONE NIE ZAWSZE WYSTĘPUJĄ

Gruźlica płuc - objawy OBJAWY – UKŁAD PRZEDMIOTOWO - podwyższona ciepłota ODDECHOWY -Trzeszczenia (szczyty OBJAWY OGÓLNE ciała - ubytek masy ciała - osłabienie - nocne poty -Kaszel (suchy, produktywny) -Krwioplucie -Ból -Duszność -ARDS (prosówka, serowate zapalenie płuc, wysięk opłucnowy) płuc) -Świst (zwężenie oskrzela) -Szmer oskrzelowy (jama, zmiany marskie) -Cechy wolnego płynu (wysięk) -Badanie prawidłowe

Gruźlica płuc - testy skórne OT - old tuberculin - test historyczny PPD - purified protein derivative 5 TU - śródskórnie w środkowej części przedramienia Odczyt po 48 - 72 godzinach Ocena średnicy nacieku zapalnego a nie zaczerwienienia

Gruźlica płuc - testy skórne - interpretacja • 0 - 4 mm wynik ujemny • 5 - 9 mm wynik wątpliwy • > 10 mm wynik dodatni Test mało swoisty Duży odsetek wyników fałszywie dodatnich i ujemnych Booster efect

Gruźlica płuc - diagnostyka Materiały bogatoprątkowe - plwocina, popłuczyny oskrzelowe, BAL Materiały ubogoprątkowe - płyn z jamy opłucnej, mocz, płyn stawowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn z jamy otrzewnej Czas transportu materiałów bogatoprątkowych do laboratorium - max. 5 dni

Gruźlica płuc - diagnostyka Bakterioskopia bezpośrednia Posiew na podłoża L-J, Middlebrook 7 H 10, 7 H 11 Bactec, MB/Bac. T Alert, MGIT Metody biologii molekularnej: PCR, nested PCR, RT-PCR, LCR, MTD, RFLP - PCR, HPLC Metody in vitro: Quantiferon, Ellispot Metody serologiczne - mało swoiste Próba biologiczna - test historyczny

Gruźlica płuc

Gruźlica płuc

Gruźlica płuc

Gruźlica płuc

Gruźlica - prosówka

Gruźlica płuc - rozpoznanie • Pewne - potwierdzone mikrobiologiczne • Wysoce prawdopodobne - ziarnina gruźlicza w badaniu hist. -pat. • Pomocnicze znaczenie: - wywiad, zmiany radiologiczne, OT Leczenie empiryczne tylko w wyjątkowych sytuacjach

Gruźlica płuc - leczenie DOT – directly observed chemotherapy 2 m-ce intensywne leczenie – 4 leki 4 m-ce leczenie podtrzymujące – 2 leki (terapia ciągła lub przerywana)

Gruźlica płuc - leczenie • • • Isoniazyd (5 mg/kg mc) max. 300 mg (INH) Rifampicyna (10 mg/kg mc) max 600 mg (RFP) Pyrazynamid (25 mg/kg mc) max. 2 g (PZA) Streptomycyna (15 mg/kg mc) 1 g (SM) Etambutol (15 mg/kg mc) (EMB) Inne leki: etionamid (ETA), cykloseryna (CS), kapreomycyna (CAP), kwas para – aminosalicylowy (PAS), chinolny, makrolidy

Gruźlica płuc – kontynuacja leczenia Lek Codziennie 3 razy w tygodniu 2 razy w tygodniu Izoniazyd 5 mg/kg mc 10 mg/kg mc 15 mg/kg mc (300 mg/24 h) (900 mg/24 h) Ryfampicyna 10 mg/kg mc (600 mg/24 h)

Gruźlica płuc - leczenie • INH – uszkodzenie wątroby, obwodowa neuropatia, niedokrwistość hemolityczna, agranulocytoza, bóle stawów, wzrost miana p. ciał p. jądrowych • RFP – zaburzenia żołądkowo – jelitowe, objawy bardziej nasilone u osób leczonych w sposób przerywany – bóle kostno stawowe, bóle głowy, gorączka, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, przyspieszenie metabolizmu wielu leków • EMB – pozagałkowe zapalenie n. wzrokowego, nefrotoksyczność • PZA – nudności, wymioty, wzrost stężenia kw. moczowego w surowicy • SM – uszkodzenie n. przedsionkowego i narządu słuchu, nefrotoksyczność • ETA – bóle brzucha, nudności, wymioty, hepatotoksyczne, teratogenne

Gruźlica płuc – leczenie a ciąża • Zalecany schemat leczenia INH, RFP, EMB, • INH, RFP, EMB, PZA, CS, PAS – nie powodują wad u płodu • Nie wolno stosować: SM, CAP, ETA

Gruźlica płuc - szczepienia BCG - żywe zatenuowane prątki szczep Bacille - Calmette - Guerin 1 m-c życia Ochrona przed ciężkimi, krwiopochodnymi postaciami gruźlicy – tylko dzieci Nie chroni przed zakażeniem Nie chroni przed wznową

Gruźlica płuc - BCG powikłania Powiększenie węzłów chłonnych nie jest powikłaniem Miejscowe • przyśpieszony odczyn poszczepienny • duże owrzodzenie > 20 mm • ropień, ropień podskórny Regionalne • powiększenie węzłów chłonnych i ich zropienie Zmiany uogólnione • uogólniony rozsiew prątka • osteitis BCG • zmiany narządowe Keloid Rumień guzowaty

Gruźlica wielolekooporna MDR – TB: multi drug resistant tubrculosis Jednoczesna oporność na izoniazyd i ryfampicynę Gruźlica wielolekooporna – oporność na inne leki przeciwprątkowe Leczenie na podstawie antybiogramu. Leczenie długotrwałe. Bardzo wysoki koszt leczenia

MDR –TB czynniki ryzyka • • • Leczenie przeciwprątkowe w przeszłości Kontakt z osobą z potwierdzoną MDR-TB Zakażenie HIV Brak klinicznej poprawy w czasie leczenia Dodatni wynik badania plwociny lub dodatni wynik hodowli pomimo leczenia (prep. bezpośredni po 4 miesiącach, hodowla po 5 miesiącach leczenia)