Groupe de travail ARCO Groupe de travail infirmier

Groupe de travail ARCO -> Groupe de travail infirmier: Analyse de pratiques. -> Equipes des réanimations des C. H. de : - Angoulême. - Limoges. - Orléans. -> Session infirmière de février 2012 à février 2014.

Cheminement du projet. → DV : Pratique anxiogène? → Réalisation d'une enquête de pratiques. - Multicentrique. Maîtrise de la technique - Population visée : IDE de réanimation. - Tout niveau d'expérience. → Résultat.

Contexte de l'enquête. DV : Traitement des hypoxémies sévères liées au S. D. R. A. Peu coûteuse. Simple à mettre en œuvre. NEANMOINS. . . Grande hétérogénéité des pratiques. Complications cutanées peu étudiées. Thérapie amenée à être de plus en plus utilisée. Etude PROSEVA (2013)

S. D. R. A. , définition de la S. R. L. F. * I. R. A. Infiltrats pulmonaires bilatéraux. (Rx. P). POG normale. Pa. O² / Fi. O² < 200 mm Hg. * Recommandations d'experts, 2005.

Critères de gravité du S. D. R. A. * Pa. O² / Fi. O² < 150 mm Hg. Insuffisance circulatoire persistante. Acidose métabolique. * Recommandations d'experts, 2005.

Escarres en réanimation : Quelques chiffres. . Prévalence: 22, 6%. ANAES, Conférence de consensus, 2001(4). → DV versus DD Kopterides : Risque relatif 1, 49. 2009 (8) Gattinoni : 36% vs 27, 5%. 2001 (5) Guérin : Augmentation de l'incidence de 19%. 2004 (6)

Problématique. DV = Technique de soin courante en réanimation. Pourvoyeuse d'escarres mais quid des pratiques ? Peu d'études sur ce sujet.

Objectifs. Dresser un état des lieux des pratiques paramédicales concernant le positionnement du malade. Décrire les complications cutanées. Estimer leurs fréquences. Identifier des facteurs de risque propre au patient.

Population concernée. Tout patient positionné en DV. Age > 18 ans. Pas d'opposition connue à l'étude.

Cahier d'observations. → 3 phases. Préparation avant le retournement. Soins pendant la séance du DV. Observations après le retournement en DD. ! Un cahier de recueil par séance de DV !

1ère phase : Avant retournement. Données diverses. → Age. → Poids. → Taille. → IGS 2. Date, heure, durée du DV. Données cliniques et biologiques. Soins d'hygiène et de confort réalisés. Matériels employés.

Données cliniques et biologiques. Etat neurologique: - Sédation/Curarisation - Cotation Ramsay/RASS. Etat hémodynamique: - Pression arterielle au retournement. - Administration/posologie de catécholamine(s). Etat respiratoire: Pa. O²/Fi. O².

Fonction hépatique: - Bilirubinémie. Fonction rénale: - Hémodialyse/Hémodiafiltration ? - Créatininémie. Etat hématologique: - Hémoglobinémie. - Plaquettes.

Etat métabolique: - Glycémie maximale des 24 dernières heures. - Sepsis supposé ou avéré. - Lactatémie.

2ème phase : Matériels. Le type de matelas utilisé : - A air. - Anti escarres. - A eau. - Classique. - Autres.

Protections cutanées : → Divers. → Coussins. - Oreillers. - Microbilles. - Bouées à air. - Mémoire de forme. - Huile de massage. - Gélatine. → Pansements. - Hydrocolloïdes. - Hydrocellulaires.

2 ième phase bis : Techniques de soins. L'installation initiale du patient : Les soins d'hygiène réalisés avant et durant le DV : - Yeux. - Position proclive ou non. - Nez. - Bouche. - Produits utilisés. - Fréquence. - Position du nageur. - Sonde. - Tête dans le vide. Les soins de confort réalisés avant et durant le DV : - Billots. - Prévention d'escarres Comment Quand - Changement de positions Quoi

3 ième phase : Observations post DV. Apparition d'escarres: - Stade. - Localisation. Apparition d'œdèmes: - Localisation. Autres complications : - Localisation. Echelle d'évaluation fournie en annexe du dossier.

Tableau 1. Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP ; 1998, www. npuap. org). Stade I : Le premier stade est une altération observable d’une peau intacte, liée à la pression et se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante. Stade II : Perte d’une partie de l’épaisseur de la peau; cette perte touche l'épiderme, le derme ou les deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération peu profonde. Stade III : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; celleci peut s’étendre jusqu'au fascia, mais pas au-delà. L’escarre se présente cliniquement comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants. Stade IV : Perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre.

Bilan après 9 mois. . . Un constat : - Peu d'inclusions. . - 30 patients. - 85 séances de décubitus ventral. RESULTATS PRELIMINAIRES

Statistiques descriptives. Age : Poids : → Moyen : 60 ans. → Moyen : 83, 2 kgs. → 22 à 86 ans. → 43, 6 à 295 kgs. → Médiane : 57, 5 Population hétérogène. P/F : → Moyen : 90. → Médiane : 72. Majorité de SDRA graves ?

→ Sexe : Femme : 40, 74% Homme : 59, 25%

→ Hémodynamique : Moyenne: 130/63 (83) Médiane : 129/62 (81) → Noradrénaline : 48% → Catécholamines : 47% Dobutamine : 2, 5%

Durée prévisionnelle = Durée effective ? Durée prévue : Durée réalisée : → 0 à 6 heures : 2, 35% PROSEVA? → 6 à 12 heures : 14, 11% → 12 à 18 heures : 56, 48% Durée réalisée : → 18 à 24 heures : → 16 heures +/- 1 h. 11, 76% → ND : 15, 29% 37, 64% → 16 heures: 49, 41%

Histogramme → Durée previsionnelle 40 35 30 25 20 ND (n=10) 15 10 5 0 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Durée prévue. → Durée réalisée Histogramme 25 20 ND (n=13) 15 10 5 0 0 5 10 15 20 Durée réalisée. 25

Etat clinique et prévention infirmière. Catécholamines Infection en cours de → 47% traitement : → 67% Sédation : Curarisation : → 100% → 88, 23% Epuration extra-rénale : → 6, 66% Postition proclive : → 84%

Utilisation des matelas. Nombre Pourcentage Air pression alternée 51 66, 234 Air pression constante 10 12, 987 Anti-escarre mémoire de forme 5 6, 494 Anti-escarre plots en mousse 9 11, 688 Normal 2 2, 597 77 100, 000 Total

Prévention d'escarre, produits et fréquence.

Prévention d'escarres : Changements de position de tête. Nombre Pourcentage nd 4 5, 263 Non 4 5, 263 Oui 68 89, 474 Total 76 100, 00 → Fréquence : /2 h : 69% /4 h : 14%

Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen. Nombre Pourcentage nd 5 6, 579 Non 60 78, 947 Oui 11 14, 474 Total 76 100, 00 Prévention d'escarres : Changements de position de bassin. Nombre Pourcentage nd 5 6, 494 Non 54 70, 130 Oui 18 23, 377 Total 77 100, 00

Prévention d'escarres : Changements de position de thorax/abdomen. Nombre Pourcentage nd 5 6, 579 Non 60 78, 947 Oui 11 14, 474 Total 76 100, 00 Prévention d'escarres : Changements de position de bassin. Nombre Pourcentage nd 5 6, 494 Non 54 70, 130 Oui 18 23, 377 Total 77 100, 00

Soins de bouche pendant DV. Nombre Pourcentage nd 1 1, 316 Non 23 30, 263 Oui 52 68, 421 Total 76 100, 00 → Fréquence : /4 h : 45% /8 h : 19, 608%

Apparition d'escarres : Nez. Nombre Pourcentage nd 2 2, 597 Non 68 88, 312 Oui 7 9, 091 Total 77 100, 00 → Stade 1 : - 4 soit 57 %

Apparition d'escarres : Menton. Nombre Pourcentage nd 2 2, 597 Non 68 88, 312 Oui 7 9, 091 Total 77 100, 00 → Stade 2 : - 3 soit 42% → Stade 3 : - 1 soit 14%

Apparition d'escarres : Lèvres. Nombre Pourcentage nd 1 1, 299 Non 66 85, 714 Oui 10 12, 987 Total 77 100, 00 → Stade 1 : - 2 soit 20% → Stade 2 : - 3 soit 30%

Apparition d'escarres : Thorax. Nombre Pourcentage nd 1 1, 299 Non 64 85, 117 Oui 12 15, 584 Total 77 100, 00 → Stade 1 : - 4 soit 33% → Stade 2 : - 4 soit 33%

Apparition d'escarres : Verge. Nombre Pourcentage nd 1 1, 299 Non 71 75, 325 Oui 5 6, 494 Total 77 100, 00 → Stade 2 : - 3 soit 60%

Apparition d'escarres : Genoux. Nombre Pourcentage nd 1 1, 299 Non 58 92, 208 Oui 18 23, 377 Total 77 100, 00 → Stade 1 : - 11 soit 68% → Stade 2 : - 4 soit 25%

Apparition d'escarres : Tibias. Nombre Pourcentage nd 1 1, 299 Non 67 87, 013 Oui 9 11, 688 77 100, 00 → Stade 1 : - 6 soit 66% → Stade 2 : - 3 soit 33%

Apparition d'oedèmes → Paupières : → Lèvres : → Visage : 68% 36% → Vulve : → Verge : 10% 5%

Escarres : Synthèse. Fréquence d'apparition d'escarre : Apparition Nombre Pourcentage Oui 40 51, 948 Non 37 48, 052 Total 77 100, 000 → Apparition d'au moins 1 escarre de stade 1 durant la séance : 48% Répartition des stades d'escarres : Stade Nombre Pourcentage 1 16 48, 485 2 11 33, 333 3 1 3, 030 → Dans 36% des cas, l'escarre la plus grave est de stade 2 voire 3.

La suite. . . POURSUITE DES INCLUSIONS 100 A 200 PATIENTS

Références bibliographiques.

→ Proseva Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. (2013) → Recommandations d’Experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Réanimation (2005) ; 14: 313 -322. → A. N. A. E. S. Prévention et traitement de l'escarre de l'adulte et du sujet âgé, Conférence de consensus. (2001) → Kopterides P. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: metaanalysis of randomized controlled trials. J Crit Care. (2009) ; 24(1): 89 -100. → Guerin C. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA. (2004) ; 292(19): 2379 -87. → Gattinoni L. Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. (2001) ; 3 45(8): 568 -73.

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