Grossesse extrautrine n Plan n n Introduction pidmiologie

Grossesse extra-utérine n Plan n n Introduction Épidémiologie Physiopathologie Diagnostic de la grossesse extra -utérine Traitement Conclusion 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 1

Introduction n La GEU est définie comme l'implantation d'une grossesse en dehors de l'utérus. 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 2

Épidémiologie n Incidence 2 % des naissances vivantes 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 3

Épidémiologie n Facteurs de risque n Impact majeur n n n Impact modéré n n n n DIU Stérilisation tubaire Antécédent GEU, Antécédent chirurgie tubaire, Exposition au distilbène? Antécédent lésion tubaire Antécédent gonorrhée, Antécédent Chlamydia, infection pelvienne, Antécédent d'infertilité, Tabagisme, Nombre de partenaires sexuels > 1 Impact faible n n 2/25/2021 Contraception hormonale, Antécédent DIU, Antécédent chirurgie abdominopelvienne, ge du premier rapport sexuel Dr Philippe COLLIN 4

Physiopathologie n Facteurs de risque et étiologie n n Infection à « Chlamydia trachomatis » Tabagisme actif et passif Anomalies de l'œuf Cas particulier : grossesse extra-utérine et procréation médicalement assistée 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 5

Physiopathologie n Siège de la nidation n La localisation tubaire est la plus fréquente (96 à 99 % des cas). n n n Le plus souvent, la GEU est localisée dans l'ampoule (60 à 92 %) L'isthme est une localisation plus rare (8 à 25 %) Les localisations interstitielles sont rares (2 %) Les localisations ovariennes sont rares (- de 1 %) les GEU abdominales pures correspondent à l'implantation du trophoblaste sur le péritoine 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 6

Physiopathologie n Modes d'implantation n Implantation superficielle dite « intraluminale » 56 % n n n Implantation profonde dite « extraluminale » 7 % n n n Le trophoblaste s'implante superficiellement sur la muqueuse tubaire L'apport vasculaire est faible La musculeuse n'est le plus souvent pas concernée La guérison spontanée est possible Le trophoblaste se développe en dehors de la lumière le plus souvent la muqueuse et la musculeuse tubaire sont respectées Implantation mixte 37 % n n 2/25/2021 lésions de la muqueuse et de la musculeuse tubaire Peut continuer à se développer sur le péritoine L'apport vasculaire est important. Dans ces cas, les ruptures tubaires sont les plus hémorragiques. Dr Philippe COLLIN 7

Physiopathologie n Théories étiopathogéniques n n Anomalie de captation de l'ovocyte Retard de migration n hormonale : insuffisance lutéale mécaniques : perturbations des cellules musculaires lisses tubaires ou des cellules ciliées Reflux tubaire 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 8

Physiopathologie n Histoire naturelle n Hématosalpinx : n n Rupture tubaire n n n le saignement se collecte dans la trompe et conduit à une dilatation tubaire l'évolution ultime d'un hématosalpinx l'envahissement de la paroi tubaire par le trophoblaste Avortement tuboabdominal n La GEU se sépare alors de la paroi tubaire et est évacuée par le pavillon n 2/25/2021 la guérison spontanée la grossesse ectopique abdominale l'hématocèle enkysté Dr Philippe COLLIN 9

Diagnostic de la grossesse extra-utérine n Interrogatoire n n Il recherche l'ensemble des facteurs de risque précédemment décrits Signes cliniques n La symptomatologie clinique de la GEU est hétérogène, allant n n n de la forme asymptomatique de découverte fortuite à l'état de choc hémorragique Le tableau classique associe n n 2/25/2021 aménorrhée 70 % , douleurs pelviennes 90 % , métrorragies Autres symptômes Dr Philippe COLLIN 10

Diagnostic de la grossesse extra-utérine n Examen clinique n Tension artérielle, fréquence cardiaque n n n Palpation abdominale n n sensibilité sus-pubienne, une douleur provoquée en fosse iliaque, défence Examen au spéculum n n + svt normale Si Choc : dim TA et FQ cardiaque confirme l'origine endo-utérine des saignements Toucher vaginal n n n 2/25/2021 utérus de taille plus petite que ne le suggérerait l'aménorrhée une masse annexielle sensible (50 %) une douleur d'un cul-de-sac (90 % des cas). Dr Philippe COLLIN 11

Diagnostic de la grossesse extra-utérine n Formes cliniques n n n n État de choc hémorragique Formes pseudoabortives Formes hétérotopiques Hématocèle enkystée, GEU « chronique » GEU après hystérectomie GEU au début GEU bilatérale GEU après interruption volontaire de grossesse (IVG) 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 12

Diagnostic de la grossesse extra-utérine n Bilan paraclinique Le couple ß-h. CG - échographie reste indispensable en cas de suspicion de GEU. 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 13

Diagnostic de la grossesse extra-utérine n Bilan paraclinique : ß-h. CG n n n n Précaution d'utilisation n n L'h. CG est une hormone glycoprotéique produite par le blastocyste avant l'implantation. deux sous-unités alpha et bêta l'h. CG dans le plasma dès le huitième jour postovulatoire, soit dès le 22 e jour du cycle, trois standards de référence pour le dosage seuls les taux de ß-h. CG issus d'un même laboratoire peuvent être comparés Dosage qualitatif Dosage quantitatif 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 14

Diagnostic de la grossesse extra-utérine n Bilan paraclinique : : ß-h. CG n Cinétique des ß-h. CG n n le temps de doublement des ß-h. CG est de 48 heures dans la plupart des GIU évolutives À j 4, n n une diminution de plus de 50 % des ß-h. CG rend la fausse couche spontanée (FCS) très probable, une élévation de plus de 50 % des ß-h. CG rend la GIU possible, enfin une diminution ou une élévation de moins de 50 % rendent le diagnostic de GEU plus probable Seuil de discrimination n n 2/25/2021 Le seuil de discrimination est défini comme la valeur d'h. CG la plus faible au-delà de laquelle un sac endo-utérin peut toujours être visualisé par échographie endovaginale 6 000 UI/L en 1981 à 1 500 UI/L en 2000 Dr Philippe COLLIN 15

Diagnostic de la grossesse extra-utérine n Bilan paraclinique : Échographie pelvienne n n Échographie abdominale (vessie pleine) Échographie endovaginale (vessie vide) +++ n Signe direct de GEU : masse annexielle n n Localisation : masse annexielle anormale située près de l'ovaire Description n sac vide n sac contenant un embryon avec une activité cardiaque n n n Signes indirects de GEU n n n Hématosalpinx Hématocèle. Vacuité utérine Épanchement péritonéal Bilan paraclinique : Coelioscopie diagnostique 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 16

Traitement n Le traitement de la GEU fait appel à des traitements très différents, du moins invasif au plus invasif : n n n abstention ; traitement par MTX ; coelioscopie avec salpingotomie ; coelioscopie avec salpingectomie ; laparotomie. 2/25/2021 Dr Philippe COLLIN 17

Traitement n Traitement chirurgical n n Différentes techniques de traitement chirurgical (salpingectomie, salpingotomie) Laparotomie versus coelioscopie trois indications de laparotomie : n n n 2/25/2021 l'inexpérience de l'opérateur; les contre-indications chirurgicales de la coelioscopie; les contre-indications anesthésiques de la coelioscopie Dr Philippe COLLIN 18

Traitement n Traitement médical MTX (antagoniste de l'acide folique ) n Contre-indications n Absolues : n n n n Relative n n 2/25/2021 État hémodynamique instable Épanchement péritonéal extrapelvien Absence de diagnostic médical Mauvaise compliance de la patiente au suivi Absence de compréhension des signes de rupture Contre-indications du. MTX n Allaitement n Immunodéficience n Maladie hépatique n Insuffisance rénale n Anémie, thrombopénie, leucopénie n Maladie pulmonaire évolutive Activité cardiaque présente ß-h. CG > 10 000 UI/L Dr Philippe COLLIN 19

Traitement n Traitement médical MTX n protocole n n Le traitement par injection unique est constitué d'une injection en intramusculaire à j 1 de 50 mg/m 2. Un dosage d'h. CG est réalisé à j 4 et j 7. n n n 2/25/2021 L'échec est défini si les ß-h. CG n'ont pas diminué de 15 % ou plus à j 7 par rapport au taux de j 4 En cas d'échec, une deuxième injection est réalisée. Si les ß-h. CG ont diminué de 15 % ou plus, le dosage est répété chaque semaine jusqu'à l'obtention d'un taux inférieur à 15 UI/L. Un maximum de trois injections de MTX est réalisé. À l'issue de ces trois injections, si les ß-h. CG ne diminuent pas, la patiente a un traitement chirurgical. Dr Philippe COLLIN 20

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