GROSSESSE EXTRAUTERINE Dr A BENBARA Service de Gyncologie

GROSSESSE EXTRA-UTERINE Dr A. BENBARA Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

Définition Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine

Épidémiologie n n n Environ 2% des grossesses Fréquence en augmentation : x 2 en 15 ans Concerne ~ 1 femme de 15 à 44 ans sur 500 Augmentation des FDR Diminution de la mortalité

Étiologie n Anomalie de captation de l’ovocyte : fécondation dans le cul de sac de Douglas : GEU abdominale ou ovarienne n n Retard de migration : cause hormonale(asynchro nisme) ou mécanique (arguments nombreux) Reflux tubaire : après FIV +++

FDR n Cicatrices : n n n n GEU Infection génitale haute (Chlamydiae. Trachomatis : 73% des GEU) Endométriose Post-chirurgicale Asynchronisme hormonal (insuff lutéale) Malformation congénitale Autres : n DIU, FIV, Tabagisme

>1/an (Microprogestatifs)

Aspect classique n n n Douleurs pelviennes basses, aiguës Métrorragies sépia Interrogatoire : DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR n Examen clinique : n n Spéculum : saignement utérin TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte de souplesse du cul de sac latéral

Métrorragies du 1 er trimestre

Forme gravissime = Inondation péritonéale n n n Collapsus par spoliation sanguine Douleur hypogastrique aiguë, brutale Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et TV +++, matité abdo

Formes trompeuses n n n Pauci-symptomatique Pseudo-abortive (∆ rétrospectif) Pseudo-infectieuse n Formes rares : n n Association GEU GIU (FIV +++) GEU bilatérale GEU post IVG Grossesse abdominale

Évolution n Rupture tubaire cataclysmique n n Loc. interstitielles ou isthmiques Implantation profonde Proximité des axes vasculaires Hématosalpinx n n Loc. ampullaires Implantation superficielle Petits vaisseaux Hémorragie peu abondante mais continue

Évolution (2) n Avortement tubo-abdominal n n n Hématocèle enkysté n n n Loc. ampullaire ou pavillonnaire Implantation très superficielle Risque hémorragique faible Risque hémotocèle ou grossesse abdominale Avortement tuboabdominal méconnu, comblement du Douglas Révélation tardive, inflammatoire Guérison spontanée

Examens paracliniques n ß-HCG plasmatique Dosage radio-immunologique ou immunoenzymatique (+ dès J 10) n X 2 tous les 2 jours n Si > 1000, sac normalement visible à l’échographie n Urinaire : peu sensibles et Fx + n

βHCG plasmatique

Examens paracliniques (2) n Échographie : n Diagnostic de certitude : Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon et activité cardiaque n Signes indirects : n n n Ligne de vacuité utérine (> 5 SA) Épanchement Cd. S Douglas Masse latéro-utérine

Examen de certitude n Cœlioscopie : n n n Trompe boursouflée, hémorragique Hémopéritoine Intérêt diagnostique et thérapeutique

Traitement chirurgical n Cœlioscopie +++ n n (ou laparotomie) CI cœlio : urgence +++, multi-opérée, instable, opérateur Chirurgie radicale ou conservatrice n n Etat de la trompe atteinte et contro-latérale Désir de grossesse Parité, Antécédents, possibilité de FIV Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG

Traitement médical n Per-cœlioscopique : MTX sur site n n 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000 Par voie générale MTX 1 mg/kg IM n Efficace ++ ( ~80 à 100%) n ß HCG - en 1 mois, mais phase ascensionnelle au début n n Abstention n ß HCG < 1000 et décroissance spontanée

Pronostic n n Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10) Fertilité : n n Étiologie de la GEU Antécédents Type de lésion État de la trompe controlatérale

Conclusion n n Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire Ne pas hésiter à doser les ß HCG en urgence, quelle que soit la DDR…