GRIPA AVIAR Tablou clinic Diagnostic Terapie antiviral Prof

GRIPA AVIARĂ Tablou clinic Diagnostic Terapie antivirală Prof. Dr. Adrian Streinu-Cercel Institutul de Boli Infecţioase ”Prof. Dr. Matei Balş” Bucureşti Casa ONU, 5 iunie 2006

Definiţii n n n Epizootie: Epidemie care afectează specii de animale. Zoonoză : Infecţie a animalelor care poate afecta şi omul Epidemie: Boală infecţioasă care afectează în acelaşi timp / zonă geografică un procent mare din populaţie Pandemie: Epidemie care afectează un procent mare de populaţie din toate zonele lumii Nivel de incidenţă: Procentul de populaţie afectată intr-un interval de timp (1 an). Nivel de atac: Numărul de cazuri noi apărute la pacienţii expuşi la infecţie pe parcursul unei luni.

Evoluţia în timp a pandemiilor & epidemiilor de gripă Pandemie Incidenţă Perioadă interpandemică Epidemie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nivel mediu de anticorpi în populaţie Incidenţa gripei (clinic patente) Nivel mediu de anticorpi anti-A Hx. Nx în populaţie Nivel mediu de anticorpi anti-A Hy. Ny în populaţie 12 Timp în ani « Drift antigenic » Populaţie ne-imunizată « Shift antigenic » Pandemie

Pandemii de gripă n n n n n Virus gripal de tip A cu o nouă configuraţie antigenică Cauzate de shift antigenic : recombinare între 2 virusuri transmiterea la om a unui sub-tip animal Absenţa anticorpilor protectori în populaţie 3 - 4 pandemii gripale într-un secol (10 -40 ani) Epidemie la scară mondială Se extinde rapid pe întreg globul Afectează 25 -50 % din populaţia globului Afectează adulţii sănătoşi Letalitate mare H 5 N 1: virus cu potenţial pandemic

A nu se confunda. . . Gripă sezonieră (Boală umană) Aşteptată în sezonul rece Caz uman de gripă aviară (Zoonoză) Cazuri izolate în Asia Pandemie de gripă (Zoonoză care evoluează ca boală umană) Ar putea apare în orice moment

Alerte de pandemii gripale în secolul XX… (1) n 1977 Alertă de Gripă Porcină, USA - A H 1 N 1 n 1997 Alertă de Gripă aviairă, Hong Kong - A H 5 N 1 n 1999 Alertă de Gripă aviairă, Hong Kong - A H 9 N 2 n 2003 Alertă de Gripă aviairă, Hong Kong - A H 5 N 1 n 2003 Alertă de Gripă aviairă, Ţările de jos - A H 7 N 7 n 2003 -06 Alertă de Gripă aviairă, Vietnam - A H 5 N 1 n 2004 Alertă de Gripă aviairă, Canada - A H 7 N 2 n 2004 Alertă de Gripă aviairă, New-York - A H 7 N 3 n 2004 Alertă de Gripă aviairă, Egipt - A H 10 N 3

Alerte de pandemii gripale în secolul XX … (2) 1918 -19 : H 1 N 1 « gripa spaniolă » 1957 -58 : H 2 N 2 « gripa asiatică » 1968 -69 : H 3 N 2 « gripa de Hong Kong » 1977 : H 1 N 1 « gripa rusă » 1997 : H 5 N 1 « gripa aviară » : 18 cazuri umane, Hong Kong 1999 : H 9 N 2 « gripa aviară » : 2 cazuri umane, Hong Kong 2003 : H 7 N 7 « gripa aviară » : 85 cazuri umane, Ţările de Jos 2004 -2006 : H 5 N 1 « gripa aviară » : 204 cazuri umane, 113 decese (Thailanda, Vietnam, Indonezia)

Gripa spaniolă n n n Cea mai mare şi mai rapidă pandemie gripală din istoria umanităţii Durată: 2 ani Trei faze : – Faza 1 : martie - iunie 1918 – Faza 2 : august 1918 - martie 1919 – Faza 3 : martie 1919 - iunie 1920 Recombinarea unui segment de genă HA între un virus aviar şi unul porcin Forme severe / fulminante la adulţi tineri 40 milioane de morţi

Distribuţia pe specii a subtipurilor de virus gripal A Subtip HA Om + + Subtip NA + + Porc + + Cal + + Morsă + + Curcan + + + + Raţă + + + + + H 1 H 2 H 3 H 4 H 5 H 6 H 7 H 8 H 9 H 10 H 11 H 12 N 1 N 2 N 3 N 4 N 5 N 6 N 7 N 8 N 9 Subtipuri umane: H 1 N 1, H 1 N 2, H 3 N 2

H 1 N 1 H 2 N 2 H 3 N 3 H 4 N 4 H 5 N 5 H 6 N 6 H 7 N 7 H 8 N 8 H 9 N 9 H 10 H 11 H 12 Distribuţia H 13 sub-tipurilor de virus H 14 gripal A în natură H 15

Transmiterea inter-specii a virusurilor gripale A

Ipoteze asupra mecanismului apariţiei pandemiilor n Recombinări genetice între virusuri gripale umane & aviare n Virusurile gripale umane nu se transmit la păsări şi viceversa n Porcul sau omul = gazdă a recombinării genetice între virusul gripal uman şi aviar n Factori favorizanţi: sărăcia / promiscuitate (om - animale) Păsări sălbatice Om Porc China de Sud: punctul de plecare al tuturor pandemiilor ?

Modalităţi de transmitere la om Virus gripal animal Păsări sălbatice acvatice migratoare, Infectate asimptomatic Virus gripal uman Recombinare virală ipotetică Om contaminat direct de la păsări bolnave Păsări Domestice, infectate simptomatic Porc coinfectat cu virus gripal uman şi aviar Om contaminat cu virus gripal recombinat Homme contaminé par un autre homme

H 5 N 1 – rezistenţă în mediul extern n Sensibil: – la căldură: distrus în 5 minute la 600 C – la ph extreme n Rezistent: – 7 zile la 370 C – 35 zile la 40 C – 106 zile în dejectele păsărilor – 60 zile în apă

H 5 N 1 – modificări suferite între 1997 -2003 – Modificări antigenice: § Mutaţii / substituţii de aa la nivelul receptorilor = adaptare la om – Modificări de patogenitate: § Afectarea altor specii: feline § Creşterea pe modele animale § Creşterea contagiozităţii – Creşterea stabilităţii în mediul exterior – Eficacitatea unui viitor vaccin ?

H 5 N 1 – ”Bariera de specie” Este condiţionată genetic n Fixarea virusului la suprafaţa celulei gazdă se face prin interacţiunea dintre HA virală şi receptorul său celular = acid n N-acetyl-neuraminique (Neu. Ac) = acide sialic – HA aviară se fixează pe Neu. Ac 2. 3 Gal – HA humaină se fixează pe Neu. Ac 2. 6 Gal – Porcul posedă ambele tipuri de receptori

TABLOU CLINIC LA PĂSĂRI

Gripa aviară la păsări n Păsările sălbatice acvatice migratoare (raţe, gâşte): § De obicei - forme asimptomatice § Rol esenţial în propagarea internaţională a virusurilor n Păsările domestice (pui, curcan) - forme simptomatice: § Formă benignă § Formă severă, letală: – ”Pesta aviară” – ”Ebola păsărilor”

Forme clinice de gripă aviară la păsări n Tulpini înalt patogene (HPAI) = ”pesta aviară” - Afectare severă respiratorie, digestivă (diaree) şi neurologică - Hemoragii interne masive (”Ebola păsărilor”) - Deces în 1 -2 zile - Mortalite >75 % n Tulpini moderat patogene : - Morbiditate înaltă - Mortalite < 50% - Afectarea stării generale, afectare moderată respiratorie - Scăderea producţiei de ouă n Tulpini cu patogenitate redusă (LPAI): - Forme fruste / scăderea producţiei de ouă - Forme asimptomatice (păsările sălbatice acvatice)

n Tablou clinic Incubaţie 3 – 14 zile Păsări găsite moarte n Păsări bolnave: n – – – – – Anorexie Scăderea nr de ouă Ouă cu coaja moale Semne respiratorii: tuse, secreţii Conjunctivită (lăcrimare excesivă) Cianoza zonelor fără pene (creastă) Edem cianotic al extremităţii cefalice Diaree Semne neurologice Aspect ”ciufulit” Horimoto et al, Clin Microb Rev 2001

Leziuni post-mortem n n n n Congestie musculară Hemoragii pluri-organice Congestie renală imp Deshidratare Edem cianotic al extremităţii cefalice Conjunctivită Secreţii oro-nazale Peteşii cutaneo-mucoase

Diagnostic la păsări

Prelevări de la păsări n Anunţarea autorităţilor veterinare înainte de prelevare n Prelevările trebuie efectuate de către specialişti, conform protocolului şi cu respectarea măsurilor de protecţie n Produsele patologice prelevate trebuie transportate în condiţii de maximă siguranţă către laboratoare autorizate

Diagnostic pozitiv n Formele HPAI sunt greu de diferenţiat clinic de formele severe de boală Newcastle. n Argumente clinice pentru HPAI: – Moarte subită – Inapetenţă – Scăderea producţiei de ouă – Edem cianotic al extremităţii cefalice – Peteşii / echimoze cutaneo-mucoase n Confirmarea obligatorie virusologică / serologică este

Diagnostic diferenţial severă de boală Newcastle n Infecţia cu pneumovirus aviar n Laringotraheite / bronşite infecţioase n Infecţii cu Chlamydia sp / Mycoplasma sp n Infecţii bacteriene acute n Forma – Fowl cholera – E. coli

HPAI - Diagnostic virusologic n Confirmarea virusologică este obligatorie n Izolarea / identificarea HPAI prin: – RT- PCR – AGID (agar gel immunodiffusion) – ELISA n Caracterul HP al virusurilor: – Inoculare la păsări susceptibile (deces) – Biologie moleculară

HPAI - Diagnostic serologic n Diagnosticul n Teste serologic este orientativ serologice utilizate: – ELISA – AGID (agar gel immunodiffusion) – HAI (rezultate fals negative) n Nu toate speciile de păsări sintetizează anticorpi evidenţiabili

Tratament la păsări

Tratament n Sacrificarea !!! n Tratament suportiv n Antibiotice pt suprainfecţii bacteriene n Amantadina – – Reduce mortalitatea ? ? ? – Neaprobată pentru uzul veterinar – Selectare de tulpini rezistente

TABLOU CLINIC LA OM

Gripa aviară la om n Incidenţa reală = necunoscută = subestimată: – Numai cazurile spitalizate / confirmate – Cazuri subclinice / asimptomatice ? – Cazuri atipice: encefalopatie/diaree fără semne respiratorii ? n Afectează predominet copii şi adulţi sănătoşi (# gripa umană) n Intrevalul mediu între debut - spitalizare = 3 -8 zile

Incubaţie – Medie: 2 -8 zile (OMS: 7 zile) – Maximă: 17 zile – Mai lungă decât în gripa umană sezonieră

Debut brutal – – – – – Febră înaltă > 380 C (94– 100% cazuri) Cefalee / mialgii (30– 50% cazuri) Tablou de Pneumonie: tuse/dispnee/crepitante (67 -100%) Diaree apoasă, vărsături, colici abdominale (30 -50%) Junghi toracic Epistaxix / gingivoragii Mai rar: afectare căi aeriene superioare (50 -60%) Foarte rar – conjunctivita (# H 7) Excepţii: § 2 pacienţi Vietnam: encefalită acută fără semne respiratorii § 1 pacient Thailanda: febră + diaree, fără semne respiratorii

Perioada de stare n Agravarea pneumoniei virale primare: – – n Sindrom detresă respiratorie acută – 5 zile (1 - 16 zile) + Spută, uneori hemoptoică Fără semne de suprainfecţie bacteriană Absenţa răspunsului la antibiotice Insuficienţă multiorganică: – – – Insuficienţă renală Citoliză hepatică (>50% din cazuri) Dilataţie cardiacă cu tahiaritmii supraventriculare Leucopenie cu limfopenie (>50% din cazuri) Trombocitopenie (>50% din cazuri) CIVD

Radiologic n Modificarile Rx apar după 7 zile (3 -17 zile) n Infiltrate alveolare – – Difuze Multifocale Bilaterale Aspect de ”sticlă mată” n Infiltrate interstiţiale n Condensare segmentară / lobară bronhogramă aerică n Rareori: revărsat pleural

Aspecte radiologice

Evoluţie n Mortalitate: – 50% la pacienţii spitalizaţi / confirmaţi – Mai mare la copii şi adulţi tineri ? ? ? – Thalilanda: mortalitate 90% la subiecţii sub 15 ani n Decesul survine: – Medie: 9 -10 zile după debut – Limite: 6 -30 zile n Cauza de deces: Insuficienţă respiratorie acută n Thalilanda: rată de deces mai mare la cei cu pancitopenie în momentul internării (limfopenie !!!)

Complicaţii n Hemoragie intralveolară n Pneumotorax n Sepsis (fără documentare bacteriologică) n Pancitopenie n Sindrom Reye n Pneumonie asociată ventilaţiei mecanice n Rareori: pneumonie prin suprainfecţie bacteriană

Gripa aviară la om (H 5 N 1) N Engl J Med 2005; 353: 1374 -85 Hong Kong 1997 n Vârsta Sexe. M : n (%) Incubatie Interval: Simpt - spitalizare 2004 Vietna m 2004 Ho Chi Minh 2005 Cambodge 2005 18 17 10 10 4 9, 5 14 13, 7 19, 4 22 1 -60 2 -58 5 -24 6 -35 8 -28 8 (44) 9 (53) 6 (60) 3 (30) 1 (25) - 4 3 - - 2 -8 2 -4 1 2 1 1 6/6 (100) 3/4 (75) Contact familial Contact cu păsări bolnave Thaïlande 11/76 (70) 14/17 (82) 8/9 (89) 3 - 6 6 8 1 -7 - 3 -8 4 -7 5 -8

Gripa aviară la om (H 5 N 1) N Engl J Med 2005; 353: 1374 -85 Hong Kong 1997 Thaïlande 2004 Vietnam 2004 Ho Chi Minh 2005 Cambodge 2005 18 17 10 10 4 8 (44) 13 (76) 9 (90) 7 (70) 4 (100) - 7 (41) - 0 - Insuf. Renală 4 (22) 5 (29) 1 (10) 2 (20) - Amantadină 10 (56) 0 0 0 - Ribavirină 1 (6) 0 2 (20) 0 - Oseltamivir 0 10 (59) 5 (50) 10 (100) - n Insuf. Respir Insuf. Cardiacă Corticoizi S. Inotrope 5 (28) 8 (47) 7 (70) 5 (50) Adapté de WHO N Engl J Med 2005; 353: 1374 -85 8 (47) 2 (20) - -

Gripa aviară la om (H 5 N 1) N Engl J Med 2005; 353: 1374 -85 Hong Kong 1997 n Thaïlan Vietna de m 2004 Ho Chi Minh 2005 Cambod ge 2005 18 17 10 10 4 23 12 9 12, 8 8 (8 -29) (9 -30) (4 -17) (4 -21) (6 -10) n 6 12 8 8 4 % 33 71 80 80 100 Interval debut - deces Deces

Concluzii clinice WHO N Engl J Med 2005; 353: 1374 -85 n Incidenţa reală subestimată (cazuri subclinice / atipice) n Afectează mai ales copiii şi tinerii sănătoşi n Incubaţie mai lungă faţă de gripa umană n Tablou clinic dominat de Pneumonie virală n Deseori : diaree lichidiană n Agravare rapidă – detresă respiratorie acută n Insuficienţă multiorganică n Pancitopenie (limfopenie – factor de prognostic nefavorabil) n Letalitate mare prin insuf respiratorie (mai mare la copii)

Tablou clinic la om în alte epidemii de gripă aviară (1) n 1997: Hong Kong (H 5 N 1) – febră, pneumonie, vărsături, diaree – Deces: pneumonie bilaterală severă, insuficienţă multiorganică, şoc septic n 1979: USA (H 7 N 7) – Conjunctivită

Tablou clinic la om în alte epidemii de gripă aviară (2) n 2003: Olanda (H 7 N 7) – Conjunctivită – Simptomatologie respiratorie moderată – Deces: Detresă respiratorie acută n 2004 - 2005: Asia SE, Eur. Asia (H 5 N 1)

Diagnostic la om

Diagnostic virusologic H 5 N 1 n Indispensabil pentru confirmarea diagnosticului n Prelevări de exudat faringian şi nazal: – rata de rezultate + este mai mare pentru ex. faringian faţă de ex. nazal (# v. gripale umane) n Respectarea regulilor OMS: – Prelevare – Transport – Conservare – Protecţie a personalului n Laboratoare desemnate

Tehnici de dg virusologic H 5 N 1 n Detecţie de ARN viral (PCR): – Sensibilitate / specificitate înaltă – Asigură dg. precoce – Interval: debut – rezultat pozitiv: 5, 5 zile (2 -15 zile) – Încărcătura virală faringiană este de > 10 ori mare pt H 5 N 1 faţă de H 3 N 2 / H 1 N 1. n Cultură virală n Teste rapide de detecţie Ag virale H 5 N 1 (IF-Ac anti-H 5): – specificitate redusă / VPN redusă – Thailanda: teste rapide + la 4/11 (36%) pacienţi confirmaţi – Valoare orientativă, până la sosirea rezultatelor PCR / cultură

Diagnostic serologic H 5 N 1 n Nu poate înlocui dg. virusologic n Valoare orientativă / rezultat tardiv n 2 prelevări de sânge la interval de 10 -12 zile n Studierea în dinamică a titrului de anticorpi specifici anti-H 5

Pentru confirmarea dg de gripă aviară (H 5 N 1) : n Pozitivarea a cel puţin 1 test dintre: – Cultură virală – PCR pt ARN de virus gripal A (H 5 N 1) – IF cu anticorpi monoclonali anti-H 5 n+ Creşterea în dinamică de cel puţin 4 ori a titrului de anticorpi serici specifici anti-H 5 www. who. int

TERAPIE GRIPEI AVIARE LA OM

Tratament n Spitalizare în caz de suspiciune clinico-epidemiologică întrun serviciu special amenajat cu acces la ATI – Institutul de Boli Infecţioase ”Prof. Dr. Matei Balş” Bucureşti n Tratament etiologic = antiviral precoce: n Tratament simptomatic: n Tratament patogenic: – Oseltamivir / Zanamivir – negativare culturi în 2 -3 zile – Limitează contagiozitatea – Oxigenoterapie – Ventilaţie asistată – – Corticoizi ? ? ? – efecte incerte Antibioticoterapie cu spectru larg ? ?

Terapia antivirală în gripa umană non-aviară

Rolul antiviralelor in gripa umană Non-aviară n Terapia – – n antivirala precoce (primele 48 h): Noua optiune terapeutica in gripa Scaderea intensitatii / duratei simptomelor Scaderea incidentei complicatiilor Scaderea absenteismului profesional / scolar Chimioproflaxia gripei: – Vaccinarea antigripala = principala metoda profilactica – Chimioprofilaxia: § ”Adjuvant” al vaccinarii la grupele la risc pentru forme severe § Pacientii cu contraindicatii pentru vaccinul antigripal

Antivirale active pe virusuri gripale n Inhibitorii proteinei M 2: – Amantadina (Mantadix) – Rimantadina (Roflual) n Inhibitori de neuraminidaza: – – – n Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza) Peramivir (în studii clinice) Ribavirina

Inhibitori ai proteinei M 2 n Amine triciclice / Anti-parkinsoniene – Amantadina (Mantadix, Viregyt, Simmetrel) – Rimantadina (Roflual, Flumadine) n Spectru: virusurile gripale de tip A n Mecanism: – Impiedica decapsidarea / eliberarea ARN viral in celula infectata

Amantadina / Rimantadina n Curativ: – In primele 24 - 48 h de boala – Posologie: 200 mg/zi x 5 zile – Indicatii: pacienti la risc pentru forme severe: § § n Vaccinati Nevaccinati Profilactic: – Posologie: § < 65 ani: 100 mg x 2 / zi § > 65 ani: 100 mg x 1 /zi – Durata: § 8 -10 zile - contact infectant intrafamilial § 4 - 6 sapt (toata durata epidemiei) – colectivitati batrani

Amantadina / Rimantadina n Selectare n Reactii rapida de tulpini virale rezistente adverse importante la varstnici: – Neurologice – Gastrointestinale n Interactiuni medicamentoase frecvente

Inhibitori de neuraminidaza (INA) n Neuraminidaza (NA): – Glicoproteina virala de suprafata – Favorizeaza eliberarea virionilor nou formati si diseminarea lor in arborele respirator n Inhibitorii de neuraminidaza (INA): – Impiedica elibirarea virionilor nou formati din celulele infectate n Spectru: virusurile gripale A si B n Nu influenteaza raspunsul imun al gazdei n Efecte secundare minore

INA – mecanism de actiune Patrunderea virusului In celula Replicarea ARN viral in nucleu Neuraminidaza favorizeaza eliberarea virionilor INA impiedica eliberarea virionilor din celula infectata

Oseltamivir (Tamiflu) n Prezentare: n Curativ (in primele 36 h de la debut): – 1 cp = 75 mg – Suspensie orala pediatrica (12 mg / ml) – Beneficii: § § § Reduce durata bolii Scade severitatea / mortalitatea / rata de spitalizare Reduce cu 50% incidenta complicatiilor secundare Scade consumul de antibiotice Reduce absenteismul profesional n Profilactic (in primele 48 h de la contactul infectant): n Reactii adverse minore (greata si varsaturi) – Previne gripa la 70% din indivizii expusi – Vaccin + oseltamivir = protectie 92%

Oseltamivir (Tamiflu) – posologie în gripa umană Non-aviară n Curativ: – Adulti: po, 75 mg x 2 / zi x 5 zile – Copii: § § n < 15 kg: 15 -23 kg: 23 -40 Kg: > 40 kg: 30 mg x 2 / zi 45 mg x 2 / zi 60 mg x 2 / zi 75 mg x 2 / zi Profilactic: – – Avizat numai pentru adolescenti si adulti (> 13 ani) 75 mg x 1 / zi, pe toata perioada epidemiei de gripa

Zanamivir (Relenza) n Prezentare: pulbere pentru inhalatii (5 mg / doza) n Curativ: n NU profilactic n Reactii adverse: n Contraindicatii: – – – in primele 48 h de la debut dupa varsta de 7 ani Indicatii: grupe la risc pt forme severe Posologie: 2 inhalatii a 5 mg x 2 /zi x 5 zile Bronhospasm (1 / 1000 – 1/ 10. 000 cazuri) Greata, varsaturi – Astm bronsic – BPOC

Ribavirina (Virazole) n Analog nucleozidic n Spectru larg: – – – Virusuri gripale Virus sincitial respirator Virus hepatitic C Hantavirusuri V. Febrei de Lassa n In unele tari este avizata pentru a fi utilizata in gripa n Reactii adverse: anemie hemolitica

Terapia antivirală în gripa ”aviară” umană

H 5 N 1 - Sensibilitate la antivirale (in vitro şi pe modele animale) Rezistent la Amantadină / Rimantadină n Sensibil la OSELTAMIVIR şi ZANAMIVIR n Scăderea sensibilităţii la antivirale între 1997 - 2004 : n – 2004 - modele animale: s-a observat necesitatea administrării unor doze mai mari de oseltamivir, pentru o perioadă mai lungă, în vederea obţinerii unei eficienţe clinice / rate de supravieţuire similare. – Emergenţa de tulpini rezistente la oseltamivir la pacienţi trataţi, cu păstrarea sensibilităţii la zanamivir şi peramivir.

Tratament curativ – experienţă limitată. . . n In vitro: H 5 N 1 este sensibil la Oseltamivir şi Zanamivir n Pt gripa aviară la om s-a utilizat exclusiv Oseltamivir n Terapia antivirală trebuie instituită pentru orice caz suspect at / confirmat H 5 N 1, în aşteptarea rezultatelor virusologice: – Reduce perioada simptomatică – Reduce excreţia virală / contagiozitatea n Terapia antivirală în gripa aviară: – Precoce, după prelevarea nazo-faringiană – Forme minore: 75 mg x 2 / zi x 5 zile – Forme severe: 150 mg x 2 / zi x 7 -10 zile – Dozele / durata tratamentului nu sunt bine standardizate

Tratament profilactic – experienţă limitată. . . n Profilaxia post-expunere la personal medical: – Expunere ne-protejată la aerosoli / secreţii – Oseltamivir: 75 mg/zi x 7 -10 zile, din primele 48 h n Profilaxie pre-expunere la personal medical ? ? – Risc mare de expunere la aerosoli / secreţii – Oseltamivir: 75 mg/zi x 7 -10 zile, din primele 48 h

Rezistenţa H 5 N 1 la Oseltamivir n Nu este bine evaluată n S-au izolat tulpini cu rezistenţă înaltă: – – n înlocuirea unui aa în NA (His 274 Tyr) 16% din copiii infectaţi cu H 5 N 1, care au primit oseltamivir sunt mai puţin virulente în cultura sensibile la zanamivir, peramivir Sunt necesare trialuri clinice pentru aprecierea: – – – Eficienţei clinice curative / profilactice Ratei de rezistenţă Posologiei optime

Vaccinaarea anuală antigripală n Vaccin cu virus inactivat n Compoziţie : – 3 tulpini gripale diferite – reactualizat anual de către OMS – Vaccin 2005/2006 : § A/New Caledonia/20/99(H 1 N 1) § A/California/7/2004(H 3 N 2) § B/Shanghai/361/200 n Nu sunt active asupra virusurolor gripei aviare n Indicaţii suplimentare în caz epizootie : – Vaccinarea personalului ce asigură sacrificarea păsărilor pentru a limita risul recombinării – Vaccinarea populaţiei din zonele afectate

Indicaţiile vaccinării anti-gripale (1) n Vârstnicii (după 65 ani) n Persoane la risc pentru forme severe de gripă: – Afecţiuni bronhopulmonare cronice: BPOC, mucoviscidoză etc – Afecţiuni cardiace cronice – Nefropatii cronice severe – Drepanocitoză – Diabet zaharat – Deficit imunitar celular

Indicaţiile vaccinării anti-gripale (2) n Persoane instituţionalizate n Copii şi adolescenţi (6 luni-18 ani): – Sub tratament cronic cu aspirină – Sindrom Kawasaki n Persoane susceptibile de a transmite gripa unor indivizi la risc pentru forme severe: – personal medical – personal din transporturi / turism

Eficacitatea vaccinării antigripale anuale n Scade cu 70% riscul de infecţie la adulţi n Scade cu 50% riscul de infecţie la vârstnici n Scade cu 60% riscul de complicaţii n Scade cu 50% rata spitalizărilor n Scade cu 68% rata deceselor

Vaccin pandemic - etape – – – Decelarea tulpinii pandemice : 1 - 6 luni Selecţia şi prepararea tulpinilor vaccinale: 1 -2 luni Fabricare : 1 lună = 1 million de doze Controlul eficacităţii şi siguranţei: 1 -3 luni Distribuţia Durata totală : 4 - 8 luni

Prevenirea gripei aviare la om

Definiţia de caz (WHO) n Sindrom respirator acut (tuse şi/sau dispnee) n Hipertermie peste 380 C n La un individ care revine dintr-o zonă cu cazuri confirmate la om (www. oie. int) n La un individ care cu 7 zile înainte de debutul clinic a avut contact prelungit / repetat / la < 1 m cu: – – – Păsări vii sau moarte Dejecte de păsări Caz uman confirmat H 5 N 1

Atitudinea faţă de un caz suspect de gripă aviară la om n Îndrumarea către serviciul de boli infecţioase desemnat / pregătit pentru a îngriji astfel de cazuri n Respectare reguli de transport / circuite n Izolarea pacientului într-o cameră separată n Recoltări nazofaringiene / sanghine n Utilizarea de kit-uri de prelevare preconstituite + transport rapid la laborator n Instituirea terapiei antivirale n Personal medical care se ocupă exclusiv de aceşti pacienţi n Lista contacţi n Dezinfecţie continuă

Măsuri de protecţie pentru personalul medical n Echipament de protecţie individual / unică folosinţă: – – – Mască FFP 2 Mănuşi Supra - Halate Încălţăminte Ochelari Respectare precauţiuni standard n Chimio-profilaxie n Tratament precoce n Vaccinare anuală antigripală n

Precauţiuni standard n Spălarea mâinilor cu săpun antiseptic / soluţii hidro-alcoolice după fiecare contact cu bolnavul n Decontaminarea sau pre-dezinfecţia materialului înaintea părăsirii camerei pacientului n Materialele contaminate în containere speciale n Dezinfecţia, eliminarea dejectelor

n Pacientul Mască chirurgicală pentru a evita proiectarea de secreţii respiratorii n Batiste de unică utilizare n Spălare pe mâini cu săpun antiseptic /soluţie hidroalcoolică

Măsuri internaţionale n Supraveghere continuă Politică sanitară n Controlul frontierelor + Experţi n Carantina n Spitalizarea n Circulaţia umană / aviară n Alimentaţie n Şcoli n Securitate

ÎN TIMP. . . Creşterea patogenităţii virusului la păsări Creşterea riscului de contaminare la porc şi om Creşterea riscului de antigenic shift al virusului gripal aviar. . . Evitarea riscului pandemic = controlul epidemiei la păsări + prevenirea gripei cu virus gripal uman la om

Concluzii n La nivel mondial, epizootia de gripă aviară este în extindere alarmantă n Risc crescut de emergenţă a unei tulpini virale pandemice n S-au confirmat numeroase cazuri de gripă aviară H 5 N 1 la om n Severitate / rată înaltă de mortalitate n Nu s-a confirmat transmiterea interumană n Sensibilitate diminuată la inhitorii de neuraminidază n Fiecare ţară trebuie să aibe / respecte un plan naţional de luptă contra unei pandemii de gripă

Vă mulţumesc …

Întrebări ? ?