Graviditet og thyroideasygdom Thomas Heiberg Brix Endokrinologisk Afdeling

Graviditet og thyroideasygdom Thomas Heiberg Brix Endokrinologisk Afdeling Odense Universitetshospital

”Take home” • ALLE GRAVIDE MED EN THYROIDEAPROBLEMATIK SKAL HENVISES TIL ENDOKRINOLOG • Graviditet = øget ”krav” til thyreoidea og ”knas” i biokemi • Hyperthyreose tidligt i graviditen ofte forbigående og betinget af gestationel thyrotoxicose (HCG). • Myxødem: Thyroxin behovet øget med 30 -50 % - Dosis af T 4 bør øges så snart graviditet er konstateret. • • Behandlingsmål : TSH under 2. 5/3. 0 m. U/L TPO positive. . . med høj ”normal” TSH behandles. Mål: TSH under 2. 5 m. U/L

Screening af gravide mhp thyroidea? • Ikke evidens for general screening • ”Case finding”: (Guidelines 2006, Endocrine Society) tidligere thyroideasygdom disposition til thyroideasygdom kendt med thyroidea antistoffer DM type 1 eller andre autoimmune sygdomme Bestråling på hoved eller hals Infertilitet tidligere spontan abort

Graviditet = øget krav og ”knas” i biokemi • Fosteret har ingen selvstændig thyreoidea funktion de første 12 uger • Øgning af TBG (↑ produktion, ↑ halveringstid) • HCG. Thyrotropin lignende effekt • Ændret behov for jod (↑ clearence, ↑ øget behov) • Placentas rolle. Uafklaret. Degradering af thyroxin (↑ D 3)

TSH og HCG som funktion af gestationsuge. n = 606 raske gravide. (Glinoer 1990 JCEM 71(2))

Serum TSH og graviditet ATA guidelines 2011

Hypothyreose graviditets komplikationer • Anovulation • Tidlige spontane aborter • Placenta løsning • Gestationel hypertension • Fosterdød • Preterm fødsel • Post partum blødning

Hypothyreose neonatale komplikationer • Lav fødselsvægt • RDS • Nedsat hørelse • Neurologiske og cognitive skader. Reduceret IQ • De samme perinatale komplikationer er beskrevet i mindre omfang ved subklinisk hypothyreose • Hurtig substitution mindsker risikoen

Hypothyreose Behandling • T 4 substitution (eltroxin, euthyrox) • Nyopdaget: 2 -2, 4 µg/kg. Hurtig optitrering. • Kendte tilfælde: Øget behov – evt. allerede fra 5. uge • Dosis øges straks 25 % • Gennemsnits øgning 30 -50 % (10 -150%) • Hyppig kontrol af thyroideatal – ca. hver 4. uge • Mål: TSH < 2. 5 m. U/L i 1. trimester TSH < 3. 0 m. U/L i 2. og 3. trimester

Hyperthyreose under graviditeten Undertyper • Gestationel thyreotoxicose • Graves sygdom • Multinodulær toksisk struma • Solitært toksisk adenom • Subakut thyreoiditis • Oversubstitution • Jodinduceret thyreotoxicose

Hyperthyreose under graviditeten Maternelle komplikationer • Spontan abort • Tidlig fødsel • Hypertension • Pre-eclampsi • Hjerte problemer (AFLI, hjerteinsufficiens) • Thyreotoxsisk krise (fødsel, infektion, pre-eclampsi) (Mestman 2004 Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 18)

Hyperthyreose under graviditeten Føtale komplikationer • Tackycardi • Struma • Vækst retardering • Accelereret knoglemodning • Misdannelser • Præmaturitet

Hyperthyreose under graviditeten Behandlings modaliteter • Tionamider: - Propylthiouracil (PTU) - Methimazol (MMI) • Betablokkere: - Korttidsbeh. Rapporter om væksthæmning • Kirurgi: - Meget sjældent, men kan overvejes ved medicin intolerance, ukontrollerbar, ”dårlig compliance? ” • Observatio

Hyperthyreose under graviditeten PTU eller MMI • Teratogen effekt af MMI ? • Svag association ml. choanal atresi og aplasia cutis og MMI • Ingen kontrollerede undersøgelser som støtter mistanken • Dosisafh. Meget lav risiko ved dosis under 20 mg/dag • ATA: anbefaler PTU ved opstart af behandling i 1. trimester indtil bedre kendskab til evt. teratogen effekt af MMI - EVT SKIFT TIL MMI i 2. TRIMESTER • Kvinder i lavdosis MMI kan fortsætte (Bahn et al. Thyroid 2009 19; 7: 673 -674)

Subklinisk hyperthyreose • Ingen evidens for behandling • Behandling medfører risiko for føtal hypothyreose • Tæt kontrol af TSH, T 3 og T 4 • TRAb tidligt i graviditeten (Casey 2006 Obstet Gynecol 107: 337 -341)

Subklinisk hypothyreose, behandling? Ja! Mål: TSH < 2. 5 m. U/L i 2 trimester TSH < 3. 0 m. U/L i 2. og 3. trimester

Hypothyreose neonatale komplikationer Retrospektivt. Blodprøver fra 25. 216 gravide (2. trimester) Høj TSH: n = 62 (48 ubehandlede/14 undersubstituerede) Kontroller: n = 124. Neuropsykologiske tests af børnene i 7 -9 års alderen: - IQ: 7 point lavere i ubehandlede vs. kontrolgruppen - IQ < 85 %: 19 % i ubehandlede vs. 5 % i kontrolgruppen - Association mellem lav IQ og maternel TSH ved screening - Behandlede bedre end ubehandlede - ved samme TSH midtgestationelt (Haddow 1999 NEJM 341: 345 -355)