GRANDES SNDROMES EN TOXICOLOGA CLNICA DRA IGLESIAS LEPINE

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GRANDES SÍNDROMES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA DRA IGLESIAS LEPINE - 2016 1

GRANDES SÍNDROMES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA DRA IGLESIAS LEPINE - 2016 1

SÍNDROME COLINÉRGICO: HÚMEDO - Fisiopatología: inhibición/inactivación ENZIMA ACETILCOLINESTERASA encargada de destruir neurotransmisor acetilcolina en

SÍNDROME COLINÉRGICO: HÚMEDO - Fisiopatología: inhibición/inactivación ENZIMA ACETILCOLINESTERASA encargada de destruir neurotransmisor acetilcolina en sinapsis nerviosa ACETILCOLINA RECEPTOR COLINÉRGICO - Sintomatología ▪ SNC: confusión, letargia y convulsiones ▪ SNP: “SLUDGE”: salivación, lagrimeo, “urination”, diarrea, GI motilidad y emésis y “BBB”: bradicardia, broncorrea y broncoespasmo A. - Síndrome muscarínico (músculo liso y glándulas): broncoconstricción peristaltismo GI, secreciones y tono esfínteres broncoespasmo, broncorrea, náuseas, vómitos, diarreas y retortijones, incontinencia heces/orina, sudoración, salivación y lagrimeo. Miosis (visión borrosa) hipotermia, bradicardia, hipotensión y shock 2

B. - Síndrome nicotínico (ganglios simpático, parasimpático y músculo estriado): ansiedad, ataxia y convulsiones,

B. - Síndrome nicotínico (ganglios simpático, parasimpático y músculo estriado): ansiedad, ataxia y convulsiones, abolición reflejos, cefalea y vértigo, debilidad muscular, depresión respiratoria, coma y muerte C. - Efectos SNC: fasciculaciones (incluido diafragma y músculos respiratorios), respiración Cheyne Stokes, incordinación motora y mioclonias, hiperglicemia, taquicardia e HTA - Agentes causantes: acetilcolina, amanita phalloides, fisostigmina, organofosforados (gases de guerra) y carbamatos 3

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: SECO Dr. WAKSMAN Rojo como una remolacha Rubicundez Seco como un hueso

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: SECO Dr. WAKSMAN Rojo como una remolacha Rubicundez Seco como un hueso Mucosas y piel seca Caliente como el infierno Hipertermia Ciego como un murciélago Midriasis Loco como una cabra Agitación, alucinaciones y pérdida de memoria - Fisiopatología: BLOQUEO RECEPTORES COLINÉRGICOS MUSCARÍNICOS ACETILCOLINA. Aparece horas/días de inicio del tto y está relacionado con dosis, edad y deterioro cognitivo - Sintomatología Toxicidad periférica (bloqueo receptores muscarínicos periféricos) taquicardia (inhibición vago: jóvenes) y arritmias ( periodo refractario), enrojecimiento y sequedad piel y mucosas, midriasis arreactiva con visión borrosa, hipertermia, RAO e íleo paralítico (estreñimiento) Toxicidad central (bloqueo muscarínico SNC): lenguaje rápido, pastoso y disártrico, temblor distal fino, agitación psicomotriz, sdr confusional agudo (delirium), ataxia, alucinaciones, agitación, psicosis, convulsiones y coma 4

- Agentes causantes: amanita muscaria, atropa belladona, datura estramonium, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos (trihexifenidilo),

- Agentes causantes: amanita muscaria, atropa belladona, datura estramonium, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos (trihexifenidilo), atropina, antipsicóticos, espasmolíticos y relajantes musculares - Antídoto: FISOSTIGMINA ▪ Antiacetilcolinesterásico (acción colinérgica) y semivida 15 -30 min ▪ Administrar 1 mg EV lento (< 60 kg) o 2 mg (> 60 kg) 2 -3 min. Repetir 1 g/EV/2 -3 min si no hay respuesta en 10 min ▪ Efectos 2 rios: nauseas, vómitos, salivación, bradicardia, TA, alargamiento QTc (contraindicado QTc > 440 mseg) ▪ Antes administrar: asegurar soporte ventilatorio, monitorización continúa y preparar 1 mg de atropina 5

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INTOXICACIÓN AGUDA POR BIPERIDENO - Clínica ▪ Síntomas centrales de intoxicación atropínica y signos

INTOXICACIÓN AGUDA POR BIPERIDENO - Clínica ▪ Síntomas centrales de intoxicación atropínica y signos periféricos bloqueo parasimpático: midriasis, sequedad piel y mucosas, Tª, taquicardia y arritmias, distensión abdominal constipación y RAO ▪ Signos neuropsiquiátricos: desorientación, ansiedad, delirio, alucinaciones, confusión, incoherencia, agitación o ataxia ▪ Entre 200 -500 mg: depresión respiratoria, estupor, convulsiones y coma, parada cardiaca y muerte - Tratamiento § Aspirado y lavado gástrico (SNG muy lubricada por mucosas secas) § Antídoto: fisostigmina § Convulsiones: diazepan 7

SÍNDROME OPIÁCEO - Sintomatología: bradicardia, depresión SNC, motilidad GI, miosis hipotensión, hiporreflexia y depresión

SÍNDROME OPIÁCEO - Sintomatología: bradicardia, depresión SNC, motilidad GI, miosis hipotensión, hiporreflexia y depresión respiratoria - Agentes causantes: morfina, metadona, codeína, heroína, etc. - Antídoto: NALOXONA: ▪ Amp 0, 4 mg ▪ Duración efecto: 20 min ▪ Semivida: 64 min ▪ Dosis: 0, 4 mg bolus EV, IM, SC y 0, 4 mg c/2 -3 min hasta revertir el cuadro o dosis máxima de 5 mg e intranasal 1 mg en cada fosa nasal ▪ Ante un presunto adicto: 0, 1 -0, 2 mg ▪ Perfusión: 0, 4 -0, 8 mg/h 8

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO - Epidemiología: EEUU (AAPCC), en el año 2011 se registraron 66. 540

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO - Epidemiología: EEUU (AAPCC), en el año 2011 se registraron 66. 540 exposiciones a drogas simpaticomiméticas ▪ Alcaloides de efedrina: preparaciones con plantas (efedra, Ma-Huang) y suplementos dietéticos/fármacos CVA] ▪ Anfetaminas, metanfetamina, cocaína, metcatinona y MDMA ▪ Sales de baño: grupo drogas ilícitas que contienen catinonas sintéticas (mefedrona, MDPV, α-PVP, metilona y etilona, solas, o combinadas con marihuana o canabinoides sintéticos o MDMA (100 mg) cortada con α-PVP gran colocón más atractiva que otras drogas por ser muy adictivas ▪ Otras: teofilina, IMAO, etc. - Fisiopatología y toxicocinética ▪ Estimulación directa α-β receptores adrenérgicos ▪ Liberación indirecta NOR presináptica ▪ Inhibición presináptica captación NOR ▪ Inhibición recaptación NOR Y DOPA Http: //emedicine, medscape, com/article/818583 -overview#showal l. Simpaticomimética Toxicidad. Kolecki P. Revisado 28/04/2015 ▪ Inbición monoaminooxidasa (IMAO) 9

▪ Síntomas ≈ 2 h postexposición ▪ Complicaciones ≈ 2 -6 h postexposición ▪

▪ Síntomas ≈ 2 h postexposición ▪ Complicaciones ≈ 2 -6 h postexposición ▪ Administración: VO, INH, fumada, vapeada cigarrillos electrónicos, SL, rectal, IM y EV - Síntomas/signos adrenérgicos típicos que pueden ser letales broncoespasmo (crack), hipertermia 1ª/2ª x conducta destructiva y agitación extrema, convulsiones (producen hipertermia), HTA extrema (encefalopatía HTA, hemorragia intracerebral), arritmias, isquemia miocárdica (coca), AVC y hemorragia cerebral, disección aneurisma torácico, isquemia mesentérica - Síntomas/signos no letales: midriasis, taquicardia, diaforesis, agitación, combatividad, psicosis/paranoias agudas, delirios/alucinaciones, bruxismo (anfetas y sales baño) - Pruebas complementarias: ▪ analítica [básica, EAB, CK, tropos (coca)], tóxicos orina (¿? ) y sangre (niveles poco útiles), ▪ Rx tórax (descartar broncoaspiración), ▪ TAC cerebral (deficit neurológico focal/cefalea) y ▪ ECG (isquemia miocárdica y arritmias) - Antídoto: frenar hiperactividad simpaticomimética sedación rápida remite taquicardia, HTA y Tª BZD (diazepam, 10 -20 mg en bolus lento)

¿FIEBRE O HIPERTERMIA? A. - Fiebre: reajuste centro termorregulador mediada por citocinas pirógenas circulantes

¿FIEBRE O HIPERTERMIA? A. - Fiebre: reajuste centro termorregulador mediada por citocinas pirógenas circulantes pérdida y ganancia de calor se equilibra en este nuevo nivel B. - Hipertermia: Tª corporal por encima punto de ajuste hipotalámico desborda mecanismos termorregulación por producción excesiva de calor o por disipación insuficiente del mismo - Hipertermia simple: ¿pirógenos? - Hipertermia maligna: alteración regulación calcio - Golpe de calor: producción masiva de calor - Sdr neuroléptico maligno: bloqueo dopaminérgico - Sdr serotoninérgico: alteración SNA por exceso serotonina C. - Cocaína: bloquea recaptación presináptica aminas biógenas, dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina. ¿Pirógenos? D. - ¿Hipertermia o fiebre? : existen diferencias fisiológicas pero no pueden diferenciarse clínicamente en base a su elevación o por su patrón 11

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS) - Fisiopatología: SEROTONINA en las sinapsis nerviosas x síntesis o liberación

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS) - Fisiopatología: SEROTONINA en las sinapsis nerviosas x síntesis o liberación o recaptación/degradación Aparece al inicio tto (1 sola dosis ISRS puede producir SS), cuando se la dosis o se combinan dos medicamentos (“se asocia a polifarmacia”) 7% población son metabolizadores lentos para los ISRS. Ej. : administrar un serotoninérgico dentro 5 semanas de suspensión del tto fluoxetina puede producir un SS 1. - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE RADOMSKI (2000): 4 síntomas mayores o 3 mayores + 2 menores, siempre: a) Que los síntomas no sean un trastorno PSQ o se hayan intensificado antes de recibir el fármaco serotoninérgico b) Que se excluyan causas infecciosas, metabólicas, endocrinas o tóxicas c) Que no se haya introducido un tto antipsicótico ni dosis antes de la presentación de los síntomas 12

Radomski JW et al. An exploratory approach to the serotonin syndrome: An update of

Radomski JW et al. An exploratory approach to the serotonin syndrome: An update of clinical phenomenology and revised diagnostic criteria. Med Hypotheses 2000; 55: 218 -24 13

2. - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUNKLEY (2003) (The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Simple and

2. - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUNKLEY (2003) (The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003; 96: 635 -42) - Más simples, sensibles (84 vs 75%) y específicos (97 vs 96%) - Administrar 1 fármaco serotoninérgico 5 semanas previas al evento + alguno de los grupos: a) Temblor o hiperreflexia; b) Clonus espontáneo; c) Rigidez muscular, Tª 38ºC y clonus ocular/inducible; d) Clonus ocular o “ojos en ping-pong”, agitación y/o sudoración; e) Clonus inducible, agitación y/o sudoración ¡OJO!, la rigidez puede enmascarar la hiperreflexia y el clonus ▪ CASO LEVE: afebril, taquicárdico, escalofríos, sudoración y midriasis, temblor intermitente, mioclonias e hiperreflexia ▪ CASO MODERADO: hipertermia (> 40ºC), taquicardia, HTA, midriasis, ruidos hidroaéreos, sudoración coloración normal de la piel, hiperreflexia y clonus que predominan en miembros inferiores, clonus ocular horizontal, agitación leve y verborrea 14

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▪ CASO GRAVE: ↑↑↑ Tª > 41ºC, FC y HTA shock, delirio, agitación, rigidez

▪ CASO GRAVE: ↑↑↑ Tª > 41ºC, FC y HTA shock, delirio, agitación, rigidez muscular e hipertonicidad, mayor en miembros inferiores ▪ Laboratorio: IR, rabdomiolisis, acidosis metabólica, leucocitosis, transaminasas ▪ Mortalidad por hipertermia severa, convulsiones, arritmias, CID y SDRA “Todo paciente con encefalopatía con mioclonías y temblor, fiebre y síntomas autonómicos una vez excluidas infecciones/metabolopatías” 3. - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Intoxicación x anticolinérgicos (< 12 h): no hay ruidos hidroaéreos ni hiperreflexia ni sudoración ni color de la piel normal (piel es eritematosa y seca) - Hipertermia maligna (de min a horas): no hay hiperrreflexia (hay hiporreflexia), y la rigidez no es extrema (rigidez extrema), ni el color de la piel es normal (moteada con áreas cianóticas y áreas rojizas) - Síndrome neuroléptico maligno: no hay midriasis (pupilas normales) ni ruidos hidroaéreos (normales), ni color de la piel es normal (piel pálida), ni hiperquinesia de comienzo súbito (bradiquinesia o aquinesia) - Otros: sepsis, encefalopatía herpética, delirium tremens, golpe de calor, etc. 16

= 4. - AGENTES CAUSANTES Y MECANISMO DE ACCIÓN ▪ ↑ Liberación serotonina: anfetaminas,

= 4. - AGENTES CAUSANTES Y MECANISMO DE ACCIÓN ▪ ↑ Liberación serotonina: anfetaminas, cocaína, MDMDA, levodopa y dextrometorfano ▪ Inhibición metabolismo serotonina: IMAO, omeprazol, ácido valproico, ketoconazol, ritonavir, claritromicina y eritromicina ▪ Inhibición recaptación serotonina: ATDT, fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, paroxetina, venlafaxina, duloxetina, meperidina, tramadol, sibutramina, hierba de San Juan, dextrometorfano ▪ Efecto agonista: LSD 25, buspirona, carbamazepina, y triptanes ▪ ↑ Respuesta postsináptica: litio ▪ Asociar medicamentos serotoninérgicos a dosis terapéuticas: inhibidores IMAO + fluoxetina y/o ATDT EJEMPLOS 1. - Paciente en tto con fluoxetina que se le añade omeprazol. SS: 4 días. Tto con ISRS habría que optar por ranitidina 2. - Paciente en tto con mianserina a la que se agregó escitalopram. SS: 7 días 3. - Paciente en tto ácido valproico + sertralina que se dosis. SS: 24 horas 4. - Paciente en tto con fluoxetina + amitriptilina que se dosis. SS: 24 horas 5. - TRATAMIENTO: CIPROHEPTADINA (antiserotoninérgico) VO/SNG, 12 mg inicial y 2 mg cada 2 h si síntomas (máximo 32 mg/día) y mg 8 cada 6 h. Efecto 2 rio: sedación 17

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO - Fisiopatología: respuesta idiosincrásica producida x disfunción bioquímica con base hereditaria

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO - Fisiopatología: respuesta idiosincrásica producida x disfunción bioquímica con base hereditaria ligada cromosoma 19 (0, 7 -2, 4%) ▪ BLOQUEO DOPAMINÉRGICO GANGLIOS BASALES/HIPOTÁLAMO alteración mecanismos neurorreguladores centrales producción calor y rigidez muscular por disfunción del sistema nigroestriado ▪ Se produce 3 -10 días después introducción fármaco o tras modificar la dosis - Sintomatología: hipertermia, alteración nivel conciencia, rigidez muscular y signos disfunción autonómica ▪ Rigidez muscular “carácter plástico”: opistótonos, trismo, postura en flexión EES y mioclonías, hiperinsomne o mutista, palpándose continuamente las ropas de la cama con movimientos temblorosos ▪ Disfunción autonómica: sudoración, taquicardia, taquipnea, oscilaciones TA e incontinencia urinaria 18

▪ Mortalidad: 20 -30% complicaciones, insuficiencia respiratoria, neumonía x aspiración, arritmias, IRA y hepática,

▪ Mortalidad: 20 -30% complicaciones, insuficiencia respiratoria, neumonía x aspiración, arritmias, IRA y hepática, TEP, CID y sepsis ▪ Criterios de Levenson: 3 criterios mayores o 2 mayores y 4 menores sugieren alta probabilidad a. - Criterios mayores: rigidez muscular, hipertermia y CPK > 1000 Ul/L b. - Criterios menores: alteración nivel conciencia (desde agitación hasta estupor o coma), sudoración intensa, taquicardia, labilidad presión arterial, taquipnea y leucocitosis - Laboratorio: rabdomiolisis, creatinina y leucocitosis - Agentes causantes ▪ Alifáticas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazina ▪ Piperidínicas: tioridazina, periciazina y pipotiazina ▪ Piperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina ▪ Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol ▪ Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, tiapride ▪ Benzoquinolicinas: tetrabenacina, etc. ▪ Dibenzoazepinas (fármacos antipsicóticos atípicos): clozapina, loxapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepina ▪ Los preparados "depot": decanoato de flufenazina 19

+ + = - Fármacos coadyuvantes: litio (actividad antidopa), ATD tricíclicos, fluoxetina, suspensión brusca

+ + = - Fármacos coadyuvantes: litio (actividad antidopa), ATD tricíclicos, fluoxetina, suspensión brusca antiparkinsonianos (levodopa y amantadina) y drogas abuso (cocaína y feniletilaminas), etc. - Factores predisponentes: deshidratación, infecciones, enfermedad cerebral previa, Tª ambiental, edad, desnutrición e hipotiroidismo - Tratamiento específico ▪ Hidratación adecuada y medidas refrigeración enérgica ▪ DANTROLENO EV (relajante muscular): 2, 5 mg/kg/6 h que se progresivamente o BROMOCRIPTINA VO/SNG (agonista dopaminérgico): 5 mg c/8 h con c/24 h de 5 mg atendiendo a la respuesta clínica 20

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO-LIKE - Se produce en pacientes que no han recibido neurolépticos previamente

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO-LIKE - Se produce en pacientes que no han recibido neurolépticos previamente o se ha producido una interrupción brusca transmisión dopaminérgica: pacientes parkinsonianos que se les retira levodopa u otros antidopaminérgicios SÍNDROME NEUROLÉPTICO INCOMPLETO O ATÍPICO - Se produce en pacientes tratados neurolépticos o antipsicóticos atípicos (olanzapina y clozapina) - Fisiopatología (2 hipótesis) a. - Defecto canales Na-K-Ca dependientes permeabilidad membrana celular lisis célula muscular b. - Difusión pasiva serotonina al músculo esquelético lesión muscular - Analítica: rabdomiolisis ( CK ≈ 46. 000 U/L) 21

CONDICIÓN TIEMPO APARICIÓN SIGNOS VITALES PUPILAS MUCOSAS PIEL RUIDOS INTESTINALES TONO MEUROMUSCULAR REFLEJOS ESTADO

CONDICIÓN TIEMPO APARICIÓN SIGNOS VITALES PUPILAS MUCOSAS PIEL RUIDOS INTESTINALES TONO MEUROMUSCULAR REFLEJOS ESTADO MENTAL Sdr serotonínico < 12 h HTA Taquicardia Taquipnea Hipertermia (> 41. 1ºC) Midriasis Sialorrea Diaforesis (EEII) Clonus Agitación Coma Sdr anticolinérgico < 12 h HTA Taquicardia Taquipnea Hipertermia (38, 8ºC) Midriasis Secas Eritema Caliente Seca o nulos N N Agitación Delirio SNM 1 -3 días HTA Taquicardia Taquipnea Hipertermia (41, 1ºC) Normal Sialorrea Pálida Diaforesis No Rigidez (todos grupos musculares) Estupor Alerta Mutismo Coma Hipertermi a maligna 30 min-24 h dp i. NH anestésico succinilcolina HTA a Taquicardia Taquipnea Hipertermia (hasta 46ºC) Normal Pintarrajeada Diaforesis Rigidez (rigor mortislike) Agitación 22

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO = ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - Fisiopatología ▪ Interfieren síntesis/almacenamiento/liberación DOPA músculo estriado

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO = ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS - Fisiopatología ▪ Interfieren síntesis/almacenamiento/liberación DOPA músculo estriado ▪ Bloquean unión DOPAMINA a los receptores ▪ Reacción adversa medicamentosa y/o fenómeno idiosincrasia A. - SÍNDROMES HIPERCINÉTICOS O DISCINESIAS: movimientos involuntarios anormales A. 1. - DISTONÍA AGUDA MEDICAMENTOSA: aparece después de días de tto - Clínica: muecas faciales, movimientos gestuales groseros, contracciones musculares mantenidas lentos, repetitivos y distorsionantes posturas anormales como tortícolis, protrusión lengua, gañotas exageradas, espasmos músculos oculares y opistótonos - Agentes causantes: anfetas, anticomiciales (hidantoína, carbamacepina y etosuximida), ATDT, antieméticos, -bloqueantes, neurolépticos (fenotiacinas y butirofenonas) y cocaína 23

= - ¿Incidencia estimada disfonías agudas asociadas metoclopramida? : 0, 2% (1/500 reportes, pero

= - ¿Incidencia estimada disfonías agudas asociadas metoclopramida? : 0, 2% (1/500 reportes, pero puede ser superior) Bateman DN. Extrapyramidal reactions with metoclopramide. BMJ Clinical Research Ed 1985; 291: 930 -2 - Tratamiento: BIPERIDENO (anticolinérgico-antiparkinsoniano), 0, 1 mg/kg EV lento durante 30 min (máximo, 20 mg/día) A. 2. - TEMBLOR POSTURAL O DE ACTITUD - Agentes causantes: anfetaminas, alcohol, amiadarona, corticoides, broncodilatadores, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, cafeína, etc. A. 3. - ACATISIA: aparece después días/semanas de iniciado el tto - Clínica: imposibilidad permanecer en reposo por la intranquilidad que siente el paciente movimientos estereotipados complejos y continuos - Agentes causantes: efecto 2º antipsicóticos (20%) - Tratamiento: ansiolíticos, agonista dopaminérgico (AMANTADINA, 100 -200 mg/12 h VO) y anticolinérgicos (TRIHEXIFENIDILO, 5 -15 mg/día VO c/8 h) 24

= = A. 4. - COREA - Clínica: contracciones involuntarias rápidas y gesticulaciones con

= = A. 4. - COREA - Clínica: contracciones involuntarias rápidas y gesticulaciones con afectación ocasional habla - Agentes causantes: anfetaminas, ATDT, antihistamínicos, antiepilépticos, neurolépticos, antiparkinsonianos, etc. - Tratamiento: HALOPERIDOL a dosis bajas B. - SÍNDROMES HIPOCINÉTICOS O PARKINSONISMO 2 ARIO FÁRMACOS aparecen después de semanas de tratamiento - Clínica: acinesia bilateral y simétrica, inexpresión facial, balanceo marcha, postura encorvada, rigidez muscular, temblores baja frecuencia (facial, mandibular y de actitud en EES) y salivación - Agentes causantes: antagonistas Ca (cinaricina y flunaricina), ATD, antiarrítmicos, hipotensores (metildopa, captopril, etc. ), amiodarona, anticomiciales (fenitoína y valproato sódico), tranquilizantes, drogas (etanol y meperidina), neurolépticos, otros (litio, cimetidina, isoniacida, etc. ) - Tratamiento: mejora si dosis + BIPERIDENO O TRIHEXIFENIDILO 25

AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES - Fisiopatología metahemoglobinemia (MHb): el grado de oxidación del hierro contenido en

AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES - Fisiopatología metahemoglobinemia (MHb): el grado de oxidación del hierro contenido en el grupo hemo supera mecanismos compensadores hematíes y pasa al estado férrico incapaz transportar oxígeno hipoxia tisular - Etiología: CONTACTO/INGESTA AGENTES OXIDANTES EXÓGENOS ▪ Nitratos: agua pozo, fertilizantes nitrogenados y vasodilatadores (Ej. : nitroprusiato/nitroglicerina), purés (verduras con niveles altos de nitratos y la mala conservación hace que se transformen en nitritos) ▪ Anilinas (tintes) ▪ Dapsona (profilaxis P. Carinii ) ▪ Plaguicidas (cloratos) ▪ Antipalúdicos (cloroquina) ▪ Derivados petróleo (nitrobenceno) ▪ Drogas abuso (Ej. : nitrito amilo) ▪ Anestésicos locales no transcutáneos (prilocaiína, benzocaína, lidocaína, tetracaína) ▪ Nitrocelulosa (industrias de explosivos) - Vía de intoxicación: oral y cutáneo-mucosa 26

- Sintomatología: cianosis (“azul pizarrosa”) sin hipoxemia y clínica inespecífica como náuseas, vómitos, cefalea,

- Sintomatología: cianosis (“azul pizarrosa”) sin hipoxemia y clínica inespecífica como náuseas, vómitos, cefalea, disnea, visión borrosa, pulso filiforme, taquicardia, convulsiones y coma - Sustancias que pueden asociarse a metahemoglobinemia: Anilina, Benzocaína, Bromatos, Cloratos sódico y potásico, Clorobenceno, Cloroquina, Dapsona, Fenacetina, Fenazopiridina, Gases nitrosos (asociados a arcos voltaicos), Herbicidas ureasustituidos, Lidocaína, Metoclopramida, Naftaleno, Nitratos y nitritos (también nitrito de amilo o popper), Nitrobenceno, Nitrofenol, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Permanganato potásico, Primaquina, Yodatos, Sulfonamidas y Trinitrotolueno 27

Concentración MHb Total de MHb (%)* Síntomas ** < 1, 5 g/d. L <

Concentración MHb Total de MHb (%)* Síntomas ** < 1, 5 g/d. L < 10 Ausencia 1, 5 -3, 0 g/d. L 10 -20 Cianosis > 3, 0 -4, 5 g/d. L > 20 -30 Ansiedad, mareo, cefalea, taquicardia > 4, 5 -7, 5 g/d. L > 30 -50 Fatiga, vértigo, confusión, taquipnea, taquicardia, síncope > 7, 5 -10, 5 g/d. L > 50 -70 Coma, convulsiones, arritmias y acidosis > 10, 5 g/d. L > 70 Muerte * Se asume Hb = 15 g/d. L. Si Hb inferiores pueden aparecer síntomas más graves para un mismo porcentaje de MHb ** Pacientes con cardiopatía, EPOC o patología hematológica pueden experimentar síntomas más graves para una misma concentración de MHb 28

SI SI NO COLOR MARRÓN ACHOCOLATADO NO SI NO NO NO SI SI -

SI SI NO COLOR MARRÓN ACHOCOLATADO NO SI NO NO NO SI SI - Diagnóstico: antecedente exposición ▪ Cooxímetro: espectofotómetro que mide 4 longitudes onda determinación MHb ▪ Pulsicooxímetro portátil: método orientativo ▪ GSA: no es útil, mide O 2 disuelto en sangre no el que va unido Hb ▪ Pulsioximetría: no es útil mide solo 2 longitudes de onda (oxi. Hb y desoxi. Hb) - Tratamiento: ▪ VO: carbón activo/PEG ▪ Retirar ropa/calzado (tintes) ▪ Oxígeno maximiza capacidad transporte O 2 de Hb normal ▪ Antídoto (monitorización): ▪ MHb 10% cardiópatas, EPOC, anemia ▪ MHb 20% disnea, estupor, coma ▪ MHb 30% asintomático ▪ Si anilina, benzocaína, dapsona (MHb cíclica) = PERFUSIÓN AZUL METILENO 1%: 1 mg/kg 50 m. L SG 5%/5 min Repetir 30 min si no respuesta (máx. 7 mg/kg) Se reduce en 1 h. Si extravasación necrosis local. Contraindicado: déficit G-6 -FDH ácido ascórbico, 1 g EV/h (máx. 10 dosis) y NAC ▪ Si hemólisis, coma, MHB > 40%, no respuesta 29 exanguinotransfusión

ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO - EAB: CO 3 H 2 < 21 m.

ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO - EAB: CO 3 H 2 < 21 m. Eq/L), p. CO 2 y p. H < 7 sospecha origen tóxico x producción ácidos que no se compensan por vía respiratoria - HIATO ANIÓNICO: (Na + K) - (Cl + CO 3 H 2) > 16 m. Eq/L - HIATO OSMOLAR: Na (m. Eq/L) x 2 + glucosa (mg/d. L)/ 18 + BUN/2, 8 > 15 - CAUSAS: tóxicos de carácter ácido fuerte o cuyo metabolismo hepático genera ácidos Metanol (ácido fórmico) y etilenglicol (ácido glicocólico, glioxílico y oxálico) CO, SUH, CNH, MHb, hierro, biguanidas, isoniazida y salicilatos: acidosis láctica ácido láctico hipoxia tisular Alcohol metílico: paciente no diabético, función renal N, antecedentes alcoholismo acidosis metabólica grave Alcohol + drogas abuso + politraumático: lactato y CO 3 H- predictores independientes de la mala perfusión tisular y la gravedad lesiones asociadas aunque lactato y EB x tóxicos utilizan otra vía distinta al shock no les resta valor predictivo 30

 BIBLIOGRAFÍA 1. - Iniesta I et al. Síndrome neuroléptico maligno. JANO, 1999: 1312:

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