Governo do Distrito Federal GDF Secretaria de Estado

Governo do Distrito Federal – GDF Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde –FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Curso de Graduação em Medicina Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul PERICARDITE AGUDA Marcela Aires Barbosa Internato ESCS Coordenação: Sueli R. Falcão www. paulomargotto. com. br Brasília, 14/3/2011

CASO CLÍNICO

Caso Clínico 04/05/2010 l ID: ADOJ, 6 anos e 5 meses, natural e procedente de Formosa-GO, informante mãe. l QP: “dor no peito há 3 dias” l HDA: A mãe do paciente refere que o filho iniciou quadro de dor precordial há 3 dias associado a dispnéia leve, febrícula e um episódio de vômito. Procurou serviço de saúde em sua cidade (Formosa-GO) onde foi levantada a hipótese diagnóstica de osteocondrite e prescrito ibuprofeno. Havendo persistência e piora do quadro a família procurou o PS do HRAS.

Caso Clínico l Antecedentes: criança reside em área rural, previamente hígida. Exame Físico l l REG, hipocorado, taquidispneico, ortopneico, em posição genupeitoral, consciente e compactuante, porém sonolento. Turgência de jugulures. AR: MV audível sem ruídos adventícios ACV: RCR em 3 t (B 4), bulhas hipofonéticas, ausência de sopro. ABD: Fígado a 4 cm do RCD

Caso Clínico Exames complementares l l Rx tórax: cardiomegalia ECG: a. QRS +60º. Ritmo Sinusal. Alteração inespecífica do segmeto ST com presença de supradesnivelamento. Hemograma l l l l Leuco: 28. 000 Neut: 85% Linf: 6% Mon: 8% Bas: 0 Eos: 0 Plt: 451. 000

Caso Clínico Exames complementares l l l l Na: 136 K: 5. 0 Cl: 102 P: 4. 9 Mg: 1. 9 Uréia: 24 Creat: 0. 6 Glic: 116 l VHS: 31 l CK: 48 CKMB: 20 l

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Caso Clínico SEGUIMENTO l Ecocardiograma: derrame pericárdico em grau acentuado + sinais de restrição ao enchimento ventricular l CD: Ceftriaxona, Oxacilina, Dobutamina, Furosemida 04/05/2010 l l l Pericardiocentese com drenagem de 225 m. L, líquido amarelo-citrino. Deixado dreno em espaço pericárdico com saída de mais 80 m. L durante a noite. Cultura de líquido pericárdico negativa. Rx de tórax após procedimento: aparente aumento de área cardíaca e pequeno derrame pleural bilateral.

Caso Clínico SEGUIMENTO 06/05/2010 l l Evoluiu com picos febris que cederam com antitérmico, melhora do quadro inicial, não apresentando mais taquidispnéia ou aumento do fígado. Rx de tórax de controle: ausência de derrame pleural, porém com persistência da cardiomegalia. 07/05/2010 l l Ecocardiograma: derrame pericárdico mínimo sem restrição diastólica, insuficiência tricúspide grau discreto, sem vegetação. CD: Retirada do dreno pericárdico, suspenso dobutamina, mantido ceftriaxone e oxacilina.

Caso Clínico PERICARDITE AGUDA? QUAL A ETIOLOGIA? TAMPONAMENTO PERICÁRDICO? PERICARDITE CONSTRICTIVA?

PERICARDITE AGUDA E COMPLICAÇÕES

Quadro Clínico l Dor Torácica – – – l l precordial ou retroesternal longa duração pleurítica irradiação (região cervical/ trapézio) piora ao decúbito dorsal melhora ao sentar e à posição genupeitoral Menos comum: dor anginosa Dispnéia, taquipnéia Febre, fadiga, mialgia Atrito pericárdico: patognomônico

Exames Complementares l ECG – Estágio 1: supradesnivelamento de ST com concavidade para cima, exceto em a. VR e V 1. l – Estágio 2: Retorno de ST à linha de base + achatamento da onda T l – – No início da dor, 90% Alguns dias após Estágio 3: inversão da onda T Estágio 4: reversão das ondas T ao normal l Semanas a meses depois

Exames Complementares l ECG (Estágio 1)

Exames Complementares l ECG (Estágio 2)

Exames Complementares l ECG (Estágio 3)

Exames Complementares l Ecocardiograma – l l l Derrame pericárdico Radiografia de tórax: geralmente sem alterações Hemograma: leucocitose, aumento do VHS Enzimas cardíacas: elevação discreta

Etiologias Pericardite Viral l Causa mais frequente l Vírus mais comuns: Coxsackie B, Echovirus tipo 8 l Outros: Influenza, Epstein-Barr, CMV. . . l Clínica: quadro de IVAS 1 a 3 semanas antes l Diagnóstico: clínico, confirmado por viragem sorológica l Auto-limitado, 1 a 3 semanas l Complicações: – – pericardite recorrente(mais comum) tamponamento cardíaco, pericardite constrictiva (raras)

Etiologias Pericardite Bacteriana l Bactérias mais comuns: S. aureus, S. pneumoniae, E. coli, Klebsiella sp. , Neiseria meningitidis, Haemophilus influenzae l Infecção por contiguidade l Disseminação hematogênica l Leucocitose, desvio a esquerda l Rx tórax: aumento da área cardíaca l Líquido pericárdico: turvo, cultura positiva l Complicações: – – Tamponamento cardíaco – 40% Pericardite constrictiva

Etiologias Pericardite Fúngica l Fungo mais comum: Histoplasma capsulatum l Transmissão: fezes de morcegos e aves – l l l História: casas abandonadas, galinheiros, cavernas. . . Clínica: síndrome gripal, infiltrado intersticial pulmonar, adenomegalia hilar, derrame pleural Auto limitada, 1 a 2 semanas Aumento da área cardíaca (95%) Diagnóstico: sorológico Tratamento – – Suporte Lactentes: Anfotericina B

Etiologias Pericardite pós-traumática l Após trauma torácico fechado, perfuração iatrogênica l Pleuro-pericardite, febre baixa, mialgia, leucocitose, aumento do VHS l Derrame pericárdico l Discreto aumento da área cardíaca l Derrame pleural bilateral ou apenas a esquerda l Complicações: pericardite recorrente, tamponamento pericárdico, pericardite constrictiva l Pós-cirúrgica: geralmente na 1ª semana do PO

Etiologias Pericardite urêmica l 20% dos pacientes com IRC l Pacientes com creatinina > 8. 0 mg/d. L l Ação das toxinas nitrogenadas sobre os folhetos do pericárdio l Pericárdio torna-se propenso a hemorragia derrame sanguinolento l Boa resposta a diálise l Anticoagulantes contra-indicados l Complicação: tamponamento cardíaco (20% dos pacientes em diálise) l Casos refratários: AINE, pericardiocentese com corticoides, pericardiectomia

Etiologias Pericardite por colagenoses l Febre Reumática – – – l Artrite Reumatóide – – – l Pode estar associada ao comprometimento de outras estruturas cardíacas Complicações são raras “Pericardite em pão com manteiga” Associada a nódulos subcutâneos, doença articular avançada, Fator Reumatoide positivo Complicações: Tamponamento cardíaco, pericardite efusivo-constrictiva Pericardiocentese diagnóstica: > 20. 000 leucócitos/campo, glicose < 45 mg/d. L LES – – – Manifestação cardíaca mais frequente (20 -45%) Associada a artrite, pleurite, rash cutâneo, febre. . . Tamponamento cardíaco (<10%)

Etiologias

Etiologias Outras l Hipersensibilidade por drogas (Ex. : penicilinas) l HIV l Tuberculose l IAM

Tratamento l Causa básica – – – Paricardite bacteriana: ATB Colagenoses: corticoterapia quando indicado AINE Corticóide (Prednisona) Internação: l l l l Febre > 38ºC Início subagudo Imunodeprimidos Trauma Terapia com antigoagulante oral Miopericardite Derrame pericárdico importante Tamponamento cardíaco

Pericardite Crônica l Quadro clínico – – – l l l Evolução insidiosa, emagrecimento, astenia, febre baixa Dor retroesternal contínua, leve a moderada, pode estar ausente Derrame pericárdico assintomático Radiografia de tórax: área cardíaca aumentada Ecocardiograma: derrame pericárdico Não são autolimitadas Derrame pericárdico ou sintomas > 3 semanas pericardiocentese diagnóstica biopsia guiada por pericardioscopia Etiologias – – Pericardite tuberculosa (mais comum) Neoplasia, uremia, mixedema, radioterapia, colagenoses

Complicações Derrame pericárdico l Quadro clínico – – – l l Maioria é assintomático Em grande quantidade: dor precordial ou retroesternal contínua, opressiva, leve. Disfagia, tosse seca, dispnéia, soluço, rouquidão, náusea, desconforto abdominal Hipofonese de bulhas, estertor pulmonar em bases, sinal de Ewart (submacicez e som bronquial em terço inferior de hemitórax esquerdo) ECG: QRS < 15 mm, onda T aplainada Radiografia de tórax: aumento da área cardíaca (>250 m. L), coração em moringa Ecocardiograma: padrão ouro

Complicações Derrame pericárdico (coração em moringa)

Complicações Derrame pericárdico (ecocardiograma)

Complicações Tamponamento Cardíaco l Fisiopatologia – – – Aumento da pressão intra-pericárdica ultrapassa PAD e PDVD (0 5 -7 mm. Hg), estas aumentam com a pressão intra-pericárdica (evitar colabamento) Aumento da pressão intra-pericárdica ultrapassa PAE e PVDE (10 -12 mm. Hg), estas também aumentam todas as câmaras ficam com pressões iguais durante a diástole Consequências: l l l Congestão pulmonar e sistêmica turgência jugular Redução do volume de enchimento ventricular diminuição do DC Se a pressão intra-pericárdica aumentar progressivamente choque cardiogênico

Complicações Tamponamento Cardíaco l Pulso Paradoxal: redução da PAs em mais de 10 mm. Hg ou redução da amplitude do pulso arterial, durante a inspiração l O aumento da pressão intra-pericárdica impede que a parede anterior do VD se desloque para acomodar o maior retorno venoso imposto pela inspiração septo inter-ventricular abaula-se para o interior de VE redução do enchimento diastólico queda da PAs

Complicações Tamponamento Cardíaco l Agudo: – – – Acúmulo rápido de líquido (hemopericárdio) Trauma torácico, iatrogenia Tríade de Beck: hipotensão arterial, turgência jugular, hipofonese de bulhas l l Condição de morte iminente Subaguda: – – Acúmulo de líquido em dias Dispnéia, ortopnéia (congestão), dor torácica opressiva Turgência jugular Pulso parodoxal

Complicações Tamponamento Cardíaco l Exames complementares – – l ECG: Alternância elétrica de QRS (variação da amplitude do QRS) Ecocardiograma: derrame pericárdico, desvio inspiratório do septo interventricular para o VE Pericardiocentese de alívio: indicada quando há derrame moderado ou grave

Complicações Pericardite Constrictiva l Fisiopatologia – l Enrijecimento progressivo do pericárdio (Ex. : fibrose) obliteração dos folhetos limitação do enchimento diastólico ventricular elevação das pressões diastólicas das 4 câmaras congestão sistêmica Quadro clínico – – – Hepatomegalia congestiva Ascite importante Dispnéia, ortopnéia Turgência jugular, refluxo hepatojugular Hipofonese de bulhas “Knock” pericárdico: som proto-diastólico (diminuição brusca do enchimento diastólico ventricular, devido a limitação pericárdica).

Complicações Pericardite Constrictiva l Etiologia – – Pericardite viral tuberculosa neoplásica pós-cirúrgica

Complicações Pericardite Constrictiva l Exames complementares – – l ECG: QRS de baixa voltagem, achatamento ou inversão da onda T Radiografia de Tórax: aumento da veia cava superior, do AE, derrame pleural Ecocardiograma: hiperecogenicidade do pericárdio, movimento abrupto do septo interventricular TC: espessamento pericárdico Conduta: Pericardiectomia

BIBLIOGRAFIAS l NELSON, Tratado de Pediatria, Vol 2, 17ª Ed. l MARCONDES, Eduardo, Pediatria Básica, Tomo III, 9ª Ed. l http: //www. hu. ufsc. br/~cardiologia/pericard. pdf l http: //anatpat. unicamp. br/pecasinfl 7. html l http: //www. sbcsc. org. br/sistema/categorias/materias/assets/palestras/2 2 -09 -2006/04 -Dr. Jamil. Cherem_pericarditeaguda. pdf l http: //www. apm. org. br/fechado/d_tratamento/dt_11 ed 3/ RDT_173 -174. pdf l http: //www. rbccv. org. br/detalhe_artigo. asp? id=768