Gospodarka wodnoelektrolitowa Katedra i Klinika Chirurgii Oglnej Gastroenterologicznej

Gospodarka wodno-elektrolitowa Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Żywienia AM Kier. Klin. Prof. I. W. Krasnodębski M. Wroński / G. Gulak

Przykłady zleceń lekarskich : Mężczyzna, lat 70 (waga – 50 kg) został przyjęty z powodu bólów brzucha. 2 x 500 ml 0, 9% Na. Cl 2 x 500 ml PWE 2 x 500 ml Glu / Na. Cl 2: 1 Kobieta, lat 80 (waga – 60 kg), przyjęta po urazie głowy. W badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę natremia wynosząca 165 mmol / l. Furosemid – 2 x 40 mg iv 4 x 500 ml 0, 9% Na. Cl

Przestrzenie płynowe ustroju TBW (total body water) – 60% BM (body mass) ICF (płyn wewnątrzkomórkowy) – 40 % ECF (płyn pozakomórkowy) – 20 % IF (płyn śródmiąższowy) – 16 % PV (osocze) – 4 % TBW = ICF + ECF = ICF + IF + PV U 70 kg młodego mężczyzny: 42 = 28 + 14 = 28 + 11 + 3 Płyny elektrolitowe przechodzą tylko do przestrzeni ECF w proporcji odpowiadającej objętości w ustroju, czyli IF: PV = 4: 1 Glukoza przechodzi do całej wody ustroju również zachowując proporcje objętości w ustroju. Wniosek: 1000 ml 0, 9% Na. Cl iv – w naczyniach pozostaje 250 ml 1000 ml 5% glukozy iv – w naczyniach pozostaje 70 ml

Podstawowe zapotrzebowanie dzienne na wodę i elektrolity Woda – 30 ml / kg mc (1800 -2400 ml) Sód - 1 -2 mmol / kg mc (80 -100 mmol) Chlor - 1 -2 mmol / kg mc (80 -100 mmol) Potas - 0, 5 -1, 0 mmol / kg mc (40 -60 mmol)

Pokrycie podstawowego zapotrzebowania na wodę i elektrolity płynami dożylnymi 4 x 500 ml 0, 9% Glu / Na. Cl 2: 1 ( 100 mmol Na. Cl ) 4 x 10 mmol KCl ( do każdej kroplówki 10 mmol KCl ) wlew dożylny: 125 -250 ml / godzinę ( 2 -3 godzin na kroplówkę )

Całkowite zapotrzebowanie na wodę i elektrolity Podstawowe zapotrzebowanie: Straty mierzalne: Mocz – 1200 ml Kał – 100 ml Straty niemierzalne (ok. . 800 ml): Płuca - 600 ml Pot – 200 ml Dodatkowe strat płynów ustrojowych ( nawet kilka litrów ): krwotok, wymioty, sonda dożołądkowa, poty, przetoki jelitowe, biegunka, stomia, oparzenie

Pokrycie dodatkowych strat płynów ustrojowych Utrata krwi i osocza ( krwotok, oparzenie ): 0, 9% Na. Cl, płyny koloidowe, krew, ME Utrata czystej wody ( poty, gorączka ): 5% glukoza 300 -1000 ml – poty łagodne - zlewne 200 ml na 1º powyżej 37ºC Utrata płynów kwaśnych ( wymioty, sonda ): 0, 9% Na. Cl, płyn Ringera Utrata płynów zasadowych (przetoki jelitowe, żółciowe i trzustkowe, stomia): zbuforowane płyny izotoniczne – PWE, płyn Ringera z mleczanem 1 ml = 1 ml

Płynoterapia przedoperacyjna ( głodówka ) Ilość płynów = ( 60 ml + 1 ml na każdy kg mc powyżej 20 kg ) x liczba godzin głodzenia Płyny nieelektrolitowe i hipotoniczne ( utrata głównie płynów nieelektrolitowych ): 5% glukoza, Glu/Na. Cl 2: 1.

Płynoterapia śród- i pooperacyjna ( O doba ) 1. Minimalne śródoperacyjne zapotrzebowanie na płyny: 4 ml / kgmc / h – mały zabieg 6 ml / kgmc / h – średni zabieg 8 ml / kgmc / h – duży zabieg 2. Utrata krwi: 3 - 4 ml na każdy 1 ml krwi utraconej podczas operacji 3. Diureza: 1 ml na każdy ml wydzielonego moczu Uzupełnianie tylko krystaloidami jeśli: - HCT > 30% - Oceniana utrata krwi < 7 ml / kg mc lub < 20% W przeciwnym razie koloidy w ilości równej ilości utraconej krwi oraz krystaloidy jak w punkcie 1 i 3.

Monitorowanie płynoterapii 1. Bilans płynów ( ok. 1000 ml utraty niewidocznej ) 2. Codzienne ważenie 3. Badania laboratoryjne: morfologia, kreatynina, mocznik, jonogram, badanie moczu ( jony ) 4. Pomiar HR, RR, OCŻ

Zaburzenia gospodarki wodnej i sodowej Zaburzenia gospodarki wodnej rozpoznaje się tylko na podstawie badań laboratoryjnych: 1. stężenie sodu w osoczu 2. osmolarność osocza Jeśli wyniki tych badań są w normie, to chory nie ma zaburzeń gospodarki wodnej !!! Zaburzenia gospodarki sodowej rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego: Zmiana objętości płynu pozakomórkowego (ECF): zmiana masy ciała, zastój w krążeniu małym, obrzęki, hipotonia, nadciśnienie, przepełnione żyły szyjne. Badania laboratoryjne pośrednio świadczą o zaburzeniach gospodarki sodowej ( HCT, Hb, albuminy ): „zagęszczony”, „rozwodniony”

Gospodarka wodna ( badania laboratoryjne ): niedobór wody – ↑Na i ↑Osm bez zaburzeń – Na 135 -145 mmol/l i Osm 280 -290 m. Osm/l nadmiar wody – ↓Na i ↓Osm Gospodarka sodowa (badanie fizykalne): Niedobór sodu – ↓ECF Bez zaburzeń – prawidłowe ECF Nadmiar sodu -↑ECF W warunkach klinicznych stwierdza się zwykle różne połączenia wymienionych zaburzeń.

Zaburzenia gospodarki wodnej Objawy kliniczne w nadmiarze i deficycie wody są podobne: - zaburzenia świadomości (spowolnienie, senność, splątanie, śpiączka) - osłabienie siły mięśniowej - napady drgawkowe

Nadmiar wody Na < 135 mmol/l Osmolarność < 280 m. Osm/l Leczenie ( pilne: Na < 120 mmol / l lub występują objawy ) – polega na usunięciu wolnej wody 1. Ograniczenie płynów < 1000 ml na dobę 2. 20% mannitol 25 - 100 g dziennie w 4 dawkach 3. 0, 9% Na. Cl +/- 10% Na. Cl ( duża ilość płynów konieczna do wyrównania natremii ) 4. Stężone roztwory – 10% Na. Cl do żyły centralnej 5. ilość mmol Na. Cl konieczna do zmiany natremii o 10 mmol / l 6. = 7. 6 x masa ciała ( kg ) Korekcja natremii powoli ( !!! ) z szybkością < 12 mmol/l na dobę lub < 0, 5 mmol/l na godzinę ( ryzyko zespołu demielinizacji mostu )

Szczególne sytuacje związane z hiponatremią Pseudohiponatremia: ↓Na, osmolarność ↑/N (nie wymaga korekcji elektrolitów lub wody, ale leczenia choroby podstawowej): - hiperproteinemia - hiperlipidemia - hiperglikemia ( na każde 100 mg% powyżej 100 mg% spadek natremii o 1, 6 mmol/l) Zespół nadmiernego wydzielania ADH ( SIADH – syndrome of inappropiate ADH ): 1. Nadmiar wody ( hiponatremia, hipoosmolarność ) 2. Stężenie Na w moczu > 20 mmol / l 3. Osmolarność osocza < osmolarność moczu 4. Nie stwierdza się niewydolności nerek, wątroby, hipotonii lub obrzęków

Niedobór wody Na > 145 mmol/l Osmolarność > 290 mmol/l Leczenie ( pilne – Na > 160 mmol / l lub występują objawy ) – polega na podaży wolnej wody 5% glukoza dożylnie ilość wody ( l ) konieczna do zmiany natremii o 10 mmol / l = 4% x masa ciała ( kg ) Uwaga: często współistnieje niedobór sodu ( ↓ECF ), co wymaga wstępnego leczenia 0, 9% Na. Cl. korekcja zaburzeń powoli ( !!! ) - ryzyko obrzęku mózgu

Niedobór sodu ↓ ECF w badaniu fizykalnym: hipowolemia, niskie ciśnienie, ↑HR. Badania dodatkowe: Na w moczu < 15 mmol / dobę Osmolarność moczu > 450 m. Osm / l Ciężar właściwy moczu > 1015 Mocznik / kreatynina > 20: 1 ↑ HCT, ↑ Hb, ↑ albumin ( „zagęszczony” ) Leczenie: Płyny elektrolitowe izoosmotyczne: 0, 9% Na. Cl, płyn Ringera, PWE, płyny koloidowe

Nadmiar sodu ↑ ECF w badaniu fizykalnym: wzrost masy ciała, zastój w krążeniu małym, obrzęki obwodowe, nadciśnienie tętnicze. Badania: HCT, ↓Hb, ↓albuminy ( rozwodniony ) Próg powstawania obrzęków: 3 - 6 litrów Obrzękorodne stężenie albumin: 1, 5 - 2, 0 g% Leczenie: 1. Ograniczenie Na. Cl < 1 - 2 g / dobę ( 17 - 34 mmol / dobę ) 2. Leczenie spoczynkowe, pończochy elastyczne 3. Diuretyki: furosemid + / - spironolakton

Hiperkaliemia K > 4, 5 mmol/l pseudohyperkaliemia: hemoliza, leukocytoza, trombocytoza p. H o 0, 1 K o 0, 2 -1, 7 m. Eq/l K w niewydolności nerek tylko przy oligurii i anurii ekg: T, P, szerokie QRS (nasilenie zmian koreluje z poziomem hiperkaliemii) Leczenie: 1. łagodna (< 7, 0 mmol/l ) - odstawić płyny i leki powodujące wzrost K - diureza forsowana: furosemid + 0, 9% Na. Cl - żywice jonowymienne (Resonium) 2. ciężka (> 7, 0 mmol/l ) – wyrównywanie zaburzeń pod kontrolą ekg: a. 10 ml 10% chlorku wapnia iv we wlewie 1 ml/min (można powtórzyć) po 30 minutach (działa około 30 minut) b. 40 -80 ml 8, 4% Na. HCO 3 w 1000 ml 5% Glu przez 30 -60 min (działa ok. 2 godziny) c. 2 x 500 ml 10% Glu + 10 j insuliny przez 30 -60 min (iv obw. ) lub 40 ml 40% Glu + 5 j insuliny przez 30 -60 min (iv centr) – działa 4 -8 godzin d. żywice polistyrenowe (Resonium) 1 g = 1 m. Eq K: doustnie – 15 g, doodbytniczo – 30 -45 g; stosowane ponad 2 dni - kontrola Mg i Ca. Działa 4 -6 godzin e. furosemid 20 -40 mg iv i powtórzyć f. hemodializa

Hipokaliemia K < 3, 5 mmol/l p. H o 0, 1 K o 0, 4 mmol/l K: anabolizm, początek TPN, oparzenia ekg: U, T (!!! nasilenie zmian w ekg nie koreluje z poziomem K jak w przypadku hiperkalemii) Leczenie: 1. łagodna - 3, 0 -3, 5 mmol/l doustnie 100 -150 mmol dziennie (formy prolongatum nie są zalecane) 2. ciężka < 3, 0 mmol/l KCl iv w 0, 45 -0, 9% Na. Cl do poziomu 3, 0 mmol/l w ciągu 12 -48 godzin, a reszta deficytu przez 2 -5 dni (iv lub po) wlew 10 -20 mmol/h stężenie 20 -40 mmol/l podaż 100 -120 mmol/dobę

Hipomagnezemia < 1, 8 mg% Zwykle współistnieje: hipokalemia, hipokalcemia Leczenie: łagodny niedobór – doustnie preparaty magnezu ciężki niedobór (pilne - objawy lub Mg < 1 mg%) 20 ml 20% Mg. SO 4 w 100 ml 5% glukozy – wlew 5 -10 minut, Można powtórzyć max. do 10 g w ciągu 6 godzin.

Hipermagnezemia > 3, 0 mg% Zwykle podaż Mg + niewydolność nerek Leczenie: łagodna hipermagnezemia diureza forsowana: 0, 9% Na. Cl + furosemid 20 -40 mg iv ciężka hipermagnezemia 1. 10 ml 10% Ca. Cl 2 przez 5 -10 minut (można powtórzyć) 2. 0, 9% Na. Cl + furosemid 20 -40 mg iv 3. 1000 ml 10% glukozy + 20 j insuliny krystalicznej 4. 40 -80 ml 8, 4% Na. HCO 3 w 1000 ml wody destylowanej lub 5% glukozy 5. hemodializa

Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej Ca = 8, 5 - 10, 5 mg / dl P = 2, 5 - 4, 5 mg / dl

Hiperkalcemia łagodna < 12, 5 mg/dl umiarkowana 12, 5 -15 mg/dl ciężka > 15 mg/dl (przełom hiperkalcemiczny) Leczenie ( cel < 13 mg/dl): 1. ograniczenie podaży Ca i witaminy D 2. ↑ ECF – 0, 9% Na. Cl (czasem kilka litrów w przełomie) 3. Diuretyki pętlowe - furosemid 40 -80 mg iv co 2 -4 godziny (tiazydowe są przeciwwskazane) 4. fosforany doustnie (wiążą Ca w przewodzie pokarmowym) 5. kalcytonina sc, im, iv – 4 -8 U/kgmc co 12 h (Calcitonin, Miacalcic, Calcihexal 50, 100 j / amp) 6. pamidronian(bifosfonian, Aredia) – powolny jednorazowy wlew w dawce 15 -90 mg (efekt dopiero po 24 -48 godzinach). Jeśli nie ma normalizacji kalcemii po tygodniu można powtórzyć dawkę. 7. sterydy (tylko w nowotworach) – prednizon 40 -80 mg/dn iv/po

Hipokalcemia łagodna > 7, 5 mg/dl umiarkowana 6, 5 -7, 5 mg/dl ciężka < 6, 5 mg/dl Często towarzyszy hipomagnezemia i hipokaliemia( powoduje oporność na leczenie preparatami wapnia) Hipokalcemia septyczna – ma charakter ochronny i nie wymaga leczenia, jeśli jest powyżej 0, 8 mmol/l. Leczenie: Doraźnie w ciężkiej – 10 ml 10% Ca. Cl iv przez 5 -10 minut w bolusie lub szybkim wlewie w 50 -100 ml 5% glukozy przez 30 minut. Podanie 15 mg/kgmc (0, 375 mmol/kgmc) zwiększa stężenia wapnia całkowitego w osoczu o 2 -3 mg% (0, 5 -0, 75 mmol/l). Łagodna 1000 -2600 g Ca na dobę w 2 -4 dawkach witamina D: alfakalcydol - 0, 5 -1, 0 ug dziennie kalcytriol – 0, 5 -1, 0 ug dziennie

Hipofosfatemia < 2, 5 mg/dl Hipofosfatemia redystrybucyjna – w refeeding syndrome, kwasicy cukrzycowej Leczenie (pilne < 1 mg%): Addiphos iv 10 -20 ml w 500 -1000 5% glukozy

Hiperfosfatemia > 4, 5 mg/dl Niewydolność nerek, urazy, krwiaki, niedoczynność przytarczyc Leczenie: Preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym (np. węglan wapnia, wodorotlenek glinu) iv glukoza + insulina krystaliczna (redystrybucja fosforanu do komórek)

Zadanie 1 Mężczyzna, lat 40 (70 kg), w pierwszej dobie po hemikolektomii prawostronnej. Dren – 500 ml. Sonda – 300 ml. Diureza – 1200 ml. Badania: Hb – 8 g%, Na – 130 mmol/l, K – 4, 0 mmol/l. Proszę zaproponować zlecenia płynowe dla tego chorego. Zadanie 2 Kobieta, lat 60, (waga – 40 kg) z nieresekcyjnym rakiem trzustki. Podsypiająca, apatyczna. HR – 90/min, RR – 90/50. Badania: Na – 165 mmol/l, K – 3, 4 mmol/l. Jakie stwierdza się u tej chorej zaburzenia wodno-elektrolitowe? Proszę zaplanować płynoterapię dla tej chorej.