Gojaznost i reprodukcija Zdravlje deteta Aleksandar Ljubi Medicinski

Gojaznost i reprodukcija Zdravlje deteta Aleksandar Ljubić Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Institut za ginekologiju i akušerstvo Klinički centar Srbije

Gojaznost i reprodukcija Uicaj na zdravlje deteta 1. Gojaznost ima loš uticaj na mogućnost začeća - Specifičnosti Th 2. Gojaznost majke ima loš uticaj na tok trudnoće - Specifičan nadzor 3. Gojaznost ima loš dugoročni uticaj na fetus/dete – Prevencija i lečenje gojaznosti - smanjenje perinatalnog mortaliteta i morbiditeta

Gojaznost i reprodukcija Epidemiologija Patofiziologija Mogućnost začeća Trudnoća Intergeneracijski problem Budućnost

Humana fiziologija nije uspela da se adaptira na tehnološki napredak i proizvodnju hrane Cover page of The Economist, December 13 -19 th, 2003.

Žene reproduktivnog doba Martorell, R, et al; Eur J Clin Nutrit, 2000

Dečja gojaznost – pandemija de Onis, M and Blössner, M; Am J Clin Nutr, 2000

Chrousos GP 2009

Masno tkivo kao endokrini organ • Aktivna steroidna produkcija i metabolizam • Konverzija • Leptin –Androgena u estrogene –Estradiol u estron –Dehidroepiandrosteron u androstenediol • Hiperandrogena gojaznost (PCO) –Menstrualne nepravilnosti –Konverzija: – 1% (do 63 kg) – 1, 5% (64 -91 kg) – 3% (> 91 kg) • resistin, • ghrelin • adiponectin –Rezerve steroida u masnom tkivu –Insulinska sekrecija (pankreas) –SHBG

Veza PCOS i abdominalne gojaznosti Escobar-Morreale H et al. Trends in Endocrinology and Metabolism, 2007; 18 (7) : 266 -272.

IR i ovarijalni hiperandrogenizam ¨ Akumulacija intra-abdominalne masti ¨ Primarna determinanta metaboličkog poremećaja kod PCOS. ¨ Deo gojaznih žena - hiperandrogenizam sa regularnim menstruacijama i normalnim UZ (ne PCOS). ¨ IR sa kompenzatornom hiperinsulinemijom – patogeneza hiperandrogenemije ¨ Genetska predispozicija D. Racho´n, H. Teede / Molecular and Cellular Endocrinology (2010)

Gojaznost i smanjena fertilnost ¨ Višestruki endokrini i metabolički poremećaji ¨ Steroidni metabolizam ¨ Sekrecija i dejstvo ¨ Insulin, leptin, rezistin, grelin ili adiponektin. ¨ Poremećaj rasta folikula, razvoja embriona i implantacije Poretsky et al. , 1999; Moschos et al. , 2002; Tanbo, 2002; Pasquali et al. , 2003),

Reproduktivna funkcija ghrelina Signal energetske ne-efikasnosti Ovarijum: Lutealni razvoj i funkcija Steroidogeneza? Angiogeneza? Remodelovanje rasta tkiva? Garcia MC et al, Reproduction 2007; 133: 531 -540

Uloga leptina

Gojaznost i ART No - 5019 Fedorscak et al, Human Reproduction, 2004

Gojaznost i IVF ¨ ¨ ¨ Povećana potreba za FSH Manje oocita Manja koncentracija E 2 Više odustajanja Manje trudnoća Crosignani et al. , 1994; Homburg et al. , 1996; Soderstrom-Anttila et al. , 1996; Wang et al. , 2000; Wittemer et al. , 2000; Carrell et al. , 2001; Loveland et al. , 2001; Mulders et al. , 2003; Nichols et al. , 2003

Gojaznost – Izbor adekvatne terapije i nadzora Gn. RH agonist daily/depot HP-h. MG or r. FSH h. CG Dose ↑↓ 32 -42 h DAY 21 1 No Cyst E 2<200 pmol/L European and Israeli Study Group Fertil Steril 2002 6 OPU ≥ 3 follicles ≥ 16 mm and/or E 2 ≥ 1000 pmol/L / foll ≥ 16 mm

Pobačaji i BMI Meta analiza 5225 pacijenata Boomsma et al. Hum Reprod 2006

Komplikacije graviditeta prema BMI Adapted from Galtier-Dereure et al. (1995)

Komplikacije trudnoće – BMI > 35 ¨ Preeklampsija (x 5) ¨ Mrtvorođenost > 28 ng (x 3) ¨ Rana neonatalna smrt (x 3. 5) Cedergen MI, Obstet Gynecol 2004 A Swedish, population-based cohort study (n=805, 275)

Prevremeno rodjenje i BMI Adapted from Naeye, RL; AJCN, 1990

Razvojni koncept zdravlja i bolesti ¨ Proces u kome stimulus ili insult u osetljivom periodu razvoja dovodi do dugotrajnih ili stalnih promena gradje ili funkcije organizma Lucas J. The childhood environment and adult , 1991

Šta može dovesti do poremećaja razvoja ¨ Četiri potencijalna mehanizma: - Neprepoznati dijabetes Hypertension Dyslipidaemia Abdominal Obesity Glucose intolerance Inflammation

Šta može dovesti do poremećaja razvoja ¨ Četiri potencijalna mehanizma: - Neprepoznati dijabetes - Folatni status

Šta može dovesti do poremećaja razvoja ¨ Četiri potencijalna mehanizma: - Neprepoznati dijabetes - Folatni status Nutritivni disbalans ¨

Šta može dovesti do poremećaja razvoja ¨ Četiri potencijalna mehanizma: - Neprepoznati dijabetes - Folatni status Nutritivni disbalans Otežana antenatalna detekcija ¨ ¨

Gestacijski dijabetes melitus Morfološke anomalije ¨ Metabolizam ¨ ¨ ¨ Inozitola Prostaglandina Reaktivnih kiseoničkih vrsta Hiperglikemija embriona Slobodni radikali Prostaciklini E. Peuchant et al. / Clinical Biochemistry 37 (2004) 293– 298 Vaskularizacija Tromboksani Antioksidansi Inhibitori sinteze prostaglandina Embriopatija

BMI i kongenitalne malformacije Watkins ML, et al. , Pediatrics 111: 1152, 2003, Matgaret et al. Pediatrics 2005

Metabolički sindrom

Gestacijski dijabetes melitus Zastoj rasta ¨ Zastoj rasta embriona ¨ Metaboličke promene medijuma za razvoj pre-embriona ¨ Asimetrični zastoj rasta fetusa ¨ ¨ Retinalna ili renalna vaskulopatija Hronična hipertenzija Vaskularno Strukturalne anomalije Hipertenzivni poremećaji korito

Odnos gojaznosti majke i telesne mase novorođenčeta

Velika telesna masa na rodjenju Parsons et al, BMJ 2001

Gestacijski dijabetes melitus Ekscesivni rast ¨ Posledica abnormalnog snabdevanja hranljivim materijama ¨ iz maternalnog u fetoplacentni krvotok. Hiperglikemija majke Hiperinsulinemija fetusa (Pedersen, 1952) Rast fetusa Korišćenje nutritijenasa

Gojaznost majke Pojačana ishrana Povećan rast fetusa – programiranje Poremećaj regulacije apetita Leptinska rezistencija Neonatalna-dečja gojaznost Adultna gojaznost Poremećaj metabolizma masti

¨ Fetalno programiranje? Fetalno okruženje Povećana fetalna masa ¨ ¨ ¨ Glukozna intolerancija Insulinska rezistencija dijabetes Kardio vaskularni problem National Geographic 2004

In vitro Proteinski suplementi Sastav medijuma Embrionalna sredina: Glukoza, Aminokiseline, Faktori rasta Steroidni hormoni Citokini Regulatori metabolizma Kratkoročni odgovor – Razvojni plasticitet: Epigenetske modifikacije Intraćelijska signalizacija Metabolički stres Promena ekspresije gena Apoptoze Promena proliferacije ćelija In vivo: Dijete Sastav tela Dugoročni odgovor : Feto-placentna distribucija Fetalni rast Neuroendokrina osa Postnatalni rast Kardiovaskularni Sy Metabolički Sy

Prevencija ili tretman ¨ Uticaj zdravlja majke i fetusa na pandemiju gojaznosti ¨ Kada intervenisati? ¨ ¨ Pre koncepcije Tokom trudnoće ¨ ¨ ¨ Aktivnosti Dijete U detinjstvu

Trudnoća posle barijatrijske hirurgije ¨ Smanjen rizik: ¨ ¨ ¨ Gestacijskog dijabetesa Pre eklampsije Poremećaja fetalnog rasta ¨ Nutritivna deficijencija? : ¨ Multidisciplinarni specijalizovani tim Intrakranijalna krvavljenja ¨ Kontraverzni podaci: ¨ ¨ Zastoj rasta PROM N. L. Hezelgrave , et all. Pregnancy after Bariatric Surgery: A Review Journal of Obesity, 2011

Intergeneracijski ciklus gojaznosti

“Maternalna gojaznost – sledeći preventabilni rizik za smanjenje perinatalnog mortaliteta i morbiditeta” Cnattingius, S et al; NEJM, 1998