Globules rouges Taux dhmoglobine Hb Hmatocrite Ht Volume

Globules rouges • Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht) • Volume globulaire moyen (VGM) VGM = • Conc corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) CCMH = Ht n GR Hb Ht • Réticulocytes. hématies jeunes (24 -48 h) qui gardent une certaine charge en ARN. coloration bleu de crésyl brillant / automates / cytométrie de flux = reflet de la production médullaire (taux normal ≈ 1% des hématies)

Définition d’une anémie • Diagnostic d’une anémie = – <13 g/dl (homme) – <12 g/dl (femme) • Nombre de Globules rouges • Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht) ne sont pas toujours parallèles

Mesure de l’anémie Hb et Ht Normal Nbre de GR normaux mais anémie car microcytaire Microcytose sans Nombre de GR bas anémie car mais pas d’anémie Nbre de GR car macrocytaire augmenté

Mesure de l’anémie hématocrite = rapport masse globulaire/volume plasmatique => interprétation parfois difficile normal anémie inflation plasmatique hémoconcentration (fausse anémie) intérêt de la détermination isotopique de la masse sanguine polyglobulie volume plasmatique volume globulaire

Fausses anémies par hémodilution • • Grossesse Volumineuse splénomégalie Immunoglobuline monoclonale (surtout Ig. M) insuffisance cardiaque

Diagnostic d’une anémie • Apprécier degré d'urgence en fonction de la tolérance et de la cause • Tolérance dépend de l’abondance et de la rapidité d'installation • Symptomatologie : – pâleur, asthénie – polypnée, tachycardie d’effort, puis même au repos – céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes • Si anémie aigue, hypotension, voire collapsus

Modes d’adaptation à l’anémie • Adaptation cardiovasculaire (rapide) – Vasoconstriction périphérique – Augmentation du débit cardiaque • Adaptation intra érythrocytaire (rapide) – Diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène, – Meilleur relargage vers les tissus – Adaptation très rapide • Augmentation de production médullaire (plus lente) – dépend de la cause

Etude des hématies sur lame • Taille 7 a 8 µ de diamètre • Forme arrondi à centre clair • Anucléée • La lame se lit à l'endroit ou il existe une couche unicellulaire sans chevauchement • On étudie – La taille – La forme – La coloration – L'existence d'inclusions

Principales anomalies des GR • Taille – Microcytose – Macrocytose – Anisocytose (tailles différentes) • Couleur – Polychromatophilie

Principales anomalies des GR • Forme – – Poikilocytose (formes différentes) Annulocytes (grand centre clair) Cellules cibles Elliptocytes ou ovalocytes

Principales anomalies des GR • Particulières – – Drépanocytes (en forme de faucille) Microsphérocytes (petite hématie pleine) Schizocyte (fragment d'hématie) Dacryocyte

Principales anomalies des GR • Inclusions • Correspondant à des résidus nucleaires – Corps de Jolly (une inclusion unique) – Ponctuations basophiles – Anneaux de cabots • Presence d’érythroblastes

Mécanismes des anémies Insuffisance de production non compensée car production médullaire anormale Excès de pertes compensé par la production médullaire réticulocytes bas = anémies non régénératives réticulocytose = anémies régénératives

Anémies arégénératives • Défaut de production par la moelle osseuse • Niveau responsable est bien reflété par le VGM • VGM diminué= augmentation nombre de mitoses – probleme de synthèse d’Hb • VGM augmenté : diminution du nombre de mitoses – synthèse Hb normale – problème ADN, ARN

Excès de pertes • Hémorragie aigue – Extériorisée ou non – Mal tolérée si abondante – Attention reticulocytose retardée de 3 à 7 jours • Destruction accrue des hématies – = anémie hémolytique – Raccourcissement de la durée de vie des hématies – Destruction • intratissulaire • intravasculaire – Signe d’appel: la régénération= réticulocytose

Orientation devant une anémie • Etiologie s'oriente sur le VGM Microcytaires < 80 µ 3 Normocytaires Carence en fer hémoglobinopathies Réticulocytes Régénératives Anémie Hémolytique Macrocytaires > 100 µ 3 Carences vitaminiques Arégénératives Anémie inflammatoire Insuffisance médullaire

Anémie microcytaire • VGM diminué = Diminution de Hb avec augmentation nombre de mitoses • Hémoglobine = Globine+ hème • Diminution de l’hémoglobine = – problème de synthèse de globine =hémoglobinopathies ou – problème de synthèse d’hème, • en particulier par manque de fer • Après la microcytose apparait l’hypochromie

Métabolisme du fer • pertes quotidiennes 1 mg • Apports 10 à 25 mg 10% absorbés dans le duodénum, libéré des protéines alimentaires • Transport du fer – protéine transporteuse : siderophilline (ou transferrine) – Siderophilline au pôle sanguin de l’entérocyte fixe 2 atomes de fer (duodenum) – Le reste du fer est perdu dans les selle avec la desquamation – Fer circulant lié à la siderophilline, délivré pour érythropoiese et reserves • Plus de sidérophilline = plus de capacité d'absorption donc élevée dans les carences et les besoins accrus

duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Moelle osseuse Pertes 1 à 3 mg 10 à 30 mg erythroblaste 10 à 30 mg macrophages • 1 litre de sang= 500 mg fer d’ou 3 g de fer hémoglobinique au total • 1/120 = 10 à 30 mg chaque jour • circuit quasi fermé fer libéré réintroduit globules rouges Sang Moelle foie rate

Moelle foie rate macrophages Réserves dans les macrophages sous 2 formes Ferritine: grosse molécule faisant des micelles d’hydroxyde de fer, rapidement disponible Hemosidérine: réserve lentement disponible Petites doses de ferritine circulante, excellent reflet des réserves A l’état normal 0, 6 à 1, 2 g de fer stocké sous forme de réserves

Capacité de saturation de la sidérophiline • Si il y a beaucoup de fer dans l’organisme, la sidérophilline, qui transporte le fer est « saturée » = coefficient de saturation élevé Si il y a peu de fer, la sidérophiline augmente et délivre le plus vite possible le fer: elle donc peu saturée = coefficient de saturation bas

Perte sanguine duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Moelle osseuse Augmentation de la sidérophilline Accélération du transport Diminution de la saturation erythroblaste globules rouges Sang 1 litre de sang= 500 mg fer macrophages Moelle foie rate

duodenum Anémie inflammatoire Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Moelle osseuse Diminution de la sidérophilline saturation normale voire haute erythroblaste 10 à 30 mg macrophages 1 litre de sang= 500 mg fer globules rouges Sang Moelle foie rate

Anémie microcytaire hypochrome VGM<80 fl, CCMH <32 fer sérique bas ferritinémie basse normale carence en fer anémie inflammatoire Sidérophylline Coefficient de saturation Sidérophylline Nle ou Coefficient de saturation Nl ou

Causes des carences martiales • > 90% cas = perte sanguine – Extrêmement fréquent: 10% des femmes – Femme non ménopausée: origine gynécologique – Homme : cause digestive, le plus souvent saignement méconnu – autres causes beaucoup plus rares • carence d’apport – malnutrition – malabsorption

Traitement des anémies par carence martiale • Traitement de la cause+++ • Substitution en fer: – 100 à 200 mg par jour de ferreux • Au moins 4 mois • Réparation dans l’ordre – – de l’anémie de l’hypochromie de la microcytose de la ferritine

Femme de 43 ans, 3 enfants, auxillaire de vie, vient pour fatigue croissante depuis plusieurs mois et sensations vertigineuses depuis 15 jours. l’examen clinique est normal en dehors d’une petite tachycardie La NFS montre Hématies. . . . . 4, 52 tera/l (4, 20 -5, 20) Hématocrite. . . . 28, 7 % (36, 0 -46, 0) Hémoglobine. . . . 8, 0 g/dl (12, 0 -15, 0) VGM. . . 64 fl (82 -98 ) TCMH. . . 17, 8 pg (27, 0 -32, 0) CCMH. . . 27, 9 g/dl (32, 0 -37, 0) Réticulocytes. . . 2, 1 % soit 85, 47 giga/l Leucocytes. . . . 5, 4 giga/l (4, 0 -10, 0) Plaquettes. . . . 321 giga/l (150 -400 ) Quel est votre interrogatoire et votre bilan initial?

Bilan martial montre: Ferritine < 5 ng/ml Fer sérique Transferrine Coeff fixation Diagnostic? Traitement? 3 micro. M 3, 79 G/L 10% (Nl 12 -31) (Nle 1, 72 -2, 75) (Nl 20 -40)

Femme de 64 ans, adressée aux urgences pour malaise sur la voie publique. Elle est énervée et agresse le personnel car elle veut repartir. A l’examen clinique, vous retrouvez uniquement un débord hépatique de 2 cm. La NFS montre Hématies. . . . . 3, 53 tera/l (4, 20 -5, 20) Hématocrite. . . . 37, 7 % (36, 0 -46, 0) Hémoglobine. . . 12, 5 g/dl (12, 0 -15, 0) VGM. . . 107 fl (82 -98 ) Réticulocytes. . . 1, 4 % soit 49, 42 giga/l Leucocytes. . . . 4, 0 giga/l (4, 0 -10, 0) Plaquettes. . . . 125 giga/l (150 -400 ) Commentez la NFS Quel est votre hypothèse diagnostique?

Jeune femme de 21 ans, d’origine algérienne, se sent fatiguée et essoufflée à l’effort depuis quelques jours. Elle est pâle, tachycarde. A l’examen clinique, vous retrouvez un débord splénique à 1 cm. La NFS montre: Hématies. . . . . 2, 72 tera/l (4, 20 -5, 20) Hématocrite. . . . 25, 8 % (36, 0 -46, 0) Hémoglobine. . . . 8, 5 g/dl (12, 0 -15, 0) VGM. . . 95 fl TCMH. . . 31, 4 pg CCMH. . . 33, 1 g/dl (82 -98 ) (27, 0 -32, 0) (32, 0 -37, 0) Leucocytes. . . . 8, 8 giga/l (4, 0 -10, 0) Plaquettes. . . . 380 giga/l (150 -400 ) De quel examen avez vous besoin pour mieux orienter le diagnostic?

FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES HUMAINES ADULTE NOUVEAU-NE Hb A a 2 b 2 97 % 15 - 30 % Hb. A 2 a 2 d 2 2 -3% Traces Hb F a 2 g 2 <1% 70 - 85 %

c SITE vi ta lli n sa Foie 50 Rate Moelle osseuse a a g b 40 % 30 20 10 z e b g 6 12 18 24 30 36 6 vie fœtale (semaine) 12 18 24 30 36 42 âge (semaine) naissance Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine

Thalassémie Définition : Défaut de synthèse d’une chaîne a ou b de globine associée à une teneur de l’hémoglobine de l’hématie diminuée. Transmission génétique autosomique Diagnostic repose sur l’electrophorèse de l’Hb

Physiopath des thalassémies • Défaut de synthèse de l’hémoglobine – seul défaut présent chez les hétérozygote – explique la microcytose • Excès de la chaine homologue – Excès de chaine libre précipite dans l’erythroblaste et le GR, à l’origine de l’hémolyse dans les formes homozygotes

GENETIQUE DES a-THALASSEMIES Gènes a-globine Normal a+ thal hétérozygote Hb H Afrique et Asie a+ thal homozygote a° thal hétérozygote Hydrops fetalis

Caractéristiques biologiques des a-thalassémies les plus courantes Génotypique a + thal hétérozygote - a / aa a 0 thal hétérozygote (cis) - - / aa ou a + thal homozygote (trans) Phénotypiqu e Hématimétrie Etude de l’hémoglobine a thalassémie silencieuse ou a thal 2 Hb 12 – 15 g/dl VGM 78 – 90 fl A, A (2 – 3%) 2 Hb Bart (g 4) à la naissance a thalassémie mineure ou a thal 1 Hb 11 à 13 g/dl VGM 65 – 75 fl A, A (1, 5 – 2, 5%) 2 Hb Bart à la naissance -a/-a --/-a Hémoglobinose H Hb 8 à 10 g/dl VGM 55 à 65 fl --/-- Hydrops foetalis Hb < 6 g/dl VGM 110 à 120 fl A, A (1 – 2%) 2 H (b 4) (10 – 20%) Hb Bart à la naissance (10 à 40%) Hb Bart (100%)

Hémoglobinose H • LLe tableau est celui d’une thalassémie intermédiaire Ø Ø Ø c. Retard de croissance staturo-pondérale d. Déformation osseuses l. Lithiase vésiculaire h. Hypersplénisme s. Surcharge en fer r. Retentissement endocrinien

Transmission génétique de la b-thalassémie hétérozygote b B b b 1/4 Homozygote b B B b 1/2 Hétérozygote • Bassin méditerranéen et Afrique B B 1/4 Normal

b Thalassémie hétérozygote Hématimétrie Electrophorèse de l'Hémoglobine 5, 2 - 6, 2 millions G. R. /mm 3 10 - 13 g/dl Hb 65 - 70 fl VGM 17 - 23 pg TGMH anisocytose, poïkilocytose A 2 3, 5 - 7 %

Chaînes g Précipitation des chaînes en excès Hb F du % d’Hb F dans le sang de l’affinité en O 2 de la sécrétion d’EPO Prolifération d’une masse érythroïde inefficiente Déficit de synthèse Chaînes b Chaînes a SANG Séquestration par le système réticuloendothélial MOELLE Erythropoïèse inefficace Hémolyse ANEMIE Lésions du squelette de l’absorption intestinale du fer Transfusions sanguines Surcharge de fer Lésions cardiaques Physiopathologie de la b-thalassémie

b Thalassémie homozygote 2 - 10 g/dl Hb 60 - 85 fl VGM < 26 pg TGMH poïkilocytose, hypochromie anisocytose, érythroblastose Hématimétrie b 0 Electrophorèse de l'Hémoglobine b+ F ≃ 96 - 98 % A 2 ≃ 2 - 4 % F augmentée A présence A 2 ≃ 2 - 4 %

Jeune femme antillaise, 25 ans, vient pour bilan prénuptial Hématies. . . . . 5, 17 tera/l (4, 20 -5, 20) Hématocrite. . . . 38, 9 % (36, 0 -46, 0) Hémoglobine. . . . 12, 4 g/dl (12, 0 -15, 0) VGM. . . 75 fl (82 -98 ) TCMH. . . 23, 9 pg (27, 0 -32, 0) CCMH. . . 31, 8 g/dl (32, 0 -37, 0) Réticulocytes. . . 1, 5 % soit 77, 55 giga/l Leucocytes. . . . 4, 0 giga/l (4, 0 -10, 0) Plaquettes. . . . 232 giga/l (150 -400 ) Que faites vous?

• Electrophorèse de l’Hb – Hb A 2 98, 6% 1, 4 % = Electrophorèse normale (A 2 doit être inférieur à 3 ou 3, 5% suivant les normes du labo) Que lui dites vous?

Femme de 28 ans, d’origine méditerranéenne, adressée par la médecine du travail pour anémie Hématies. . . . . 4, 76 tera/l (4, 20 -5, 20) Hématocrite. . . . 30, 4 % (36, 0 -46, 0) Hémoglobine. . . 10, 0 g/dl (12, 0 -15, 0) VGM. . . 64 fl (82 -98 ) TCMH. . . 21, 0 pg (27, 0 -32, 0) CCMH. . . 32, 8 g/dl (32, 0 -37, 0) Leucocytes. . . . 9, 9 giga/l (4, 0 -10, 0) Plaquettes. . . . 388 giga/l (150 -400 ) Que faites vous?

• Electrophorèse de l’Hémoglobine – Hb A 2 – Hb F 93, 5% 6 % < 1% Que lui dites vous?