Gli steroidi inalatori nellallergia respiratoria Milano Milano 21

Gli steroidi inalatori nell’allergia respiratoria Milano) Milano 21. 10. 2016 UOC Pediatria Ospedale G. Salvini Garbagnate Milanese

Di cosa parleremo • Rinite allergica • Asma bronchiale allergico

PROGETTO LIBRA • www. progetto-aria. it

Le cose semplici sono spesso le più efficaci • Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile • Il bambino e la famiglia dovrebbero essere informati ed educati a proposito della patologia e dei farmaci • L’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata. PROGETTO LIBRA • www. progetto-aria. it

La classificazione clinica nei pz non trattati • Intermittente < 4 giorni/settimana o < 4 settimane • Persistente > 4 giorni/settimana o > 4 settimane • Le RA possono essere lievi (sonno conservato, nessuna limitazione delle normali attività quotidiane, normale attività scolastica, non sintomi fastidiosi) • Le RA possono essere moderate-gravi (alterazioni del sonno, limitazione delle attività quotidiane, riduzione prestazioni scolastiche, sintomi gravi) • Gli steroidi sono previsti in 3 situazioni su 4: moderatagrave intermittente e le due persistenti.

Steroidi nasali: raccomandazioni in Pediatria

Disegno di studio: rinite Hampel FC Jr. et al. No hypothalamic-pituitary-adrenal function effect with beclomethasone dipropionate nasal aerosol, based on 24 -hour serum cortisol in pediatric allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 115: 137 -42.

Non viene alterato l’asse Hampel FC Jr. et al. No hypothalamic-pituitary-adrenal function effect with beclomethasone dipropionate nasal aerosol, based on 24 -hour serum cortisol in pediatric allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 115: 137 -42.

Beclometasone dipropionato Hampel FC Jr. et al. No hypothalamic-pituitary-adrenal function effect with beclomethasone dipropionate nasal aerosol, based on 24 -hour serum cortisol in pediatric allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 115: 137 -42.

Le strategie per ridurre l’uso degli steroidi nasali nella rinite allergica

SLIT riduce uso di steroidi Durham SR et al. SQ-standardized sublingual grass immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in a randomized trial. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129: 717 -725

Review: steroidi + soluzione salina? Madison S et al. Clinical Question: Nasal saline or intranasal corticosteroids to treat allergic rhinitis in children. J Okla State Med Assoc. 2016; 109: 152 -3.

Review: steroidi + soluzione salina? • La revisione conclude che I CS nasali sono più efficaci della soluzione salina da sola nel ridurre la sintomatologia della RA • La terapia combinata CS nasali + soluzione salina migliora la sintomatologia della RA e amplifica l’effetto dei CS nasali. • L’uso concomitante di CS nasali + soluzione salina é un’opzione di trattamento della RA ben tollerata nella popolazione pediatrica. Madison S et al. Clinical Question: Nasal saline or intranasal corticosteroids to treat allergic rhinitis in children. J Okla State Med Assoc. 2016; 109: 152 -3.

Continuare con la motivazione Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15: 10.

Steroidi nasali: conclusioni • I CSN sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini • Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica • I CSN sono efficaci nell’ostruzione • Il massimo effetto richiede 24 -48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa • I più recenti CSN (mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti. • Sono utilizzabili dai 6 anni

Di cosa parleremo • Rinite allergica • Asma bronchiale allergico

Anche in Cina le linee guida GINA sono considerate Wang J et al. Impact of obesity on response to therapy and pulmonary function in children with asthma. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2016; 18: 55 -60.

Prima di iniziare il trattamento con CSI • Verificare la diagnosi di asma, se possibile • Valutare il controllo dei sintomi e i fattori di rischio, come ad esempio il fumo, l’obesità ecc. • Considerare i fattori che influenzano la scelta terapeutica in ogni bambino • Assicurarsi che il bambino possa utilizzare l’inalatore e il distanziatore, in base all’età, correttamente • Programmare un appuntamento per una visita di follow-up

Basse, medie e alte dosi giornaliere di corticosteroidi inalatori (mcg) http: //new 2. ginasma. it/index. php/documenti-2015

http: //new 2. ginasma. it/index. php/documenti-2015

3 categorie di gravità nell’asma • Asma lieve: ben controllato mediante gli step 1 o 2 (SABA al bisogno o basse dosi di CSI) • Asma moderato: ben controllato mediante lo step 3 (basse dosi di CSI + LABA) • Asma grave: richiede step 4 -5 (moderate o alte dosi di CSI + LABA +o- terapie aggiuntive) oppure rimane non controllato nonostante trattamento

Approccio iniziale. Una dose bassa e regolare di CSI è consigliabile per i bambini con • Sintomi di asma più di 2 volte al mese • Risvegli a causa di asma più di 1 volta al mese • Eventuali sintomi di asma insieme a fattori di rischio che inducono riacutizzazioni (ad es. che hanno necessitato CSO negli ultimi 12 mesi, basso FEV 1, un qualsiasi ricovero in TIP per asma)

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

CSI nelle riacutizzazioni di asma: casistica Keskin O et al. Genetic associations of the response to inhaled corticosteroids in children during an asthma exacerbation. Pediatr Allergy Immunol. 2016; 27: 50713.

Aumento del FEV 1 a 4 h in base al genotipo presente Keskin O et al. Genetic associations of the response to inhaled corticosteroids in children during an asthma exacerbation. Pediatr Allergy Immunol. 2016 ; 27: 507 -1

Significatività a 4 h ma non a 7 giorni Keskin O et al. Genetic associations of the response to inhaled corticosteroids in children during an asthma exacerbation. Pediatr Allergy Immunol. 2016 ; 27: 50713.

Corticosteroidi : il futuro • I meccanismi multifattoriali della resistenza ai GC nell’asma rimangono poco chiari • Escludendo la non compliance al trattamento, la farmacocinetica anomala, e rari difetti genetici dei recettori la maggior parte della resistenza ai GC nell’asma è attribuita ad un difetto secondario di funzione dei recettori per GC • La proteomica consiste nell'identificazione sistematica di proteine e nella loro caratterizzazione rispetto a struttura, funzione, attività, quantità e interazioni molecolari • Possibilità di identificare biomarker di GC resistenza attraverso studi di proteomica funzionale Pazdrak K et al. Functional proteomics for the characterization of impaired cellular responses to glucocorticoids in asthma. Adv Exp Med Biol. 2014; 795: 255 -70.

Gruppo di studio della SIP Da alcuni anni il Gruppo di Studio Accreditamento e miglioramento della Qualità della Società Italiana di Pediatria ha attivato un network nazionale per la raccolta di dati inerenti la gestione dei pazienti pediatrici ricoverati per asma acuto presso i Centri partecipanti. http: //sip. it/pianeta-sip/gsaq-gruppo-di-studio-perl%E 2%80%99 accreditamento-ed-il-miglioramento-della-qualita

Cortisonici • La terapia cortisonica sistemica è stata somministrata all’ 82% dei pazienti, prevalentemente per via orale ed entro la prima ora dall’ingresso. • Si segnala un uso incongruo della terapia cortisonica sistemica, che da Linee Guida andrebbe prescritta a pazienti con asma di grado moderato e grave ma che è stata invece somministrata anche a bambini con asma lieve. • La scelta della via endovenosa (13% dei pazienti in terapia steroidea) non è stata riservata ai bambini con forme asmatiche più gravi. • Nel 37% dei casi viene segnalato l’uso di steroidi inalatori Martelli A. et al. Monitoring the hospital management of acute asthma: the Italian Pediatric Network experience. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2016; in press

Terapia all’ingresso Martelli A. et al. Monitoring the hospital management of acute asthma: the Italian Pediatric Network experience. Eur Ann Allergy Clin Immuinol 2016; in press

Non prescritti steroidi entro 1 h se affollamento in PS Bekmezian A et al. Emergency department crowding and younger age are associated with delayed corticosteroid administration to children with acute asthma. Pediatr Emerg Care 2013; 29: 1075 -81.

Desametasone monodose • Lavoro randomizzato di non inferiorità, con 226 bambini fra 2 e 16 anni che si presentano in P. S. con esacerbazione di asma. • Valutare efficacia di monodose di desametasone (0, 3 mg/kg) rispetto a 3 gg di prednisolone (1 mg/kg/die) • Strumento di misura in IV giornata è il Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) con range fra 0 e 12 punti. • Nessuna differenza di efficacia significativa fra i 2 gruppi ma migliore compliance per monodose Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2015 Oct 10.

Step up • Incremento sostenuto (per minimo 2 -3 mesi): nel caso in cui sintomi e riacutizzazioni persistano nonostante un trattamento di controllo da 2 -3 mesi, • Valutare i seguenti problemi prima di considerare un incremento del dosaggio: tecnica inalatoria non corretta, aderenza terapeutica non adeguata, fattori di rischio modificabili, per es. il fumo; eventuali comorbidità, per esempio rinite allergica, obesità ecc. • Incremento a breve termine (per 1 -2 settimane): per esempio durante infezioni virali o esposizioni ad allergeni.

Step down • Si prende in considerazione una riduzione del trattamento una volta ottenuto e mantenuto per 3 mesi un buon controllo dell’asma, per trovare il più basso livello di trattamento che controlli sia i sintomi che le riacutizzazioni e con minimi effetti collaterali. • Scegliere un momento appropriato per lo step down della RIDUZIONE DEL terapia (assenza di infezioni respiratorie, pazienti non in TRATTAMENTO QUANDO viaggio, donne non gravide). L’ASMA È BEN • Documentare lo stato iniziale del paziente (controllo dei sintomi e della funzione CONTROLLATO polmonare), ricorrere(STEP ad un piano terapeutico DOWN) scritto, stretto monitoraggio, e far seguire visite di follow up. • Effettuare uno step down attraverso formule che possono ridurre il dosaggio di ICS del 25 -50% a intervalli di 2 -3 mesi • Non sospendere completamente ICS (negli adulti o adolescenti) a meno che non sia necessario temporaneamente per confermare la diagnosi di asma. www. ginasthma. org

Childhood Asthma Management Program Kelly HW, et al. CAMP Research Group. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012; 367: 904 -12.

h media in età adulta su 943 bambini Kelly HW, et al. CAMP Research Group. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012; 367: 904 -12.

Conclusioni Kelly HW, et al. CAMP Research Group. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012; 367: 904 -12.

Eventi avversi dei CSI Kapadia CR et al. Drugs and Therapeutics Committee of the Pediatric Endocrine Society. Endocrine Effects of Inhaled Corticosteroids in Children. JAMA Pediatr. 2016; 170: 163 -70.

Uso di CSI: non differenze fra obesi e normopeso Wiesenthal EN et al. Asthma and overweight/obese: double trouble for urban children. J Asthma. 2016; 53: 485 -91.

Electronic monitoring devices Howard S et al. See I told you I was taking it! - Attitudes of adolescents with asthma towards a device monitoring their inhaler use: Implications for future design. Appl Ergon. 2017; 58: 224 -37.

Asma bronchiale: conclusioni • I CSI sono generalmente sicuri, ma eventi avversi endocrini possono verificarsi • Non sempre gli eventi avversi correlano con dosi elevate di CSI • Il bambino con scarso controllo dell’asma, dopo verifica, ha bisogno di incremento di dose seguito da riduzione in fase di controllo. • Non è raccomandato ridurre dose di CSI se non si verifica controllo dell’asma per il pericolo di esacerbazioni polmonari o trattamenti con steroidi orali