Gli stadi del cambiamento storia teoria ed applicazioni

Gli stadi del cambiamento: storia, teoria ed applicazioni Paola Ragazzoni Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute Università di Torino

• • Storia del modello Correlazione con altri costrutti Caratteristiche del modello Analisi della letteratura Quesiti: • • • Trasferibilità ad altri contesti Applicazione individuale/ di gruppo Uso in età diverse Paola Ragazzoni

Di quale promozione della salute parliamo valutazione Teoria causale Perché? Cosa può essere cambiato? Problema Comportamento o situazione progettazione Teoria del cambiamento Quali strategie? Quali messaggi? Assunti su come un programma può funzionare

approccio social cognition (psicologia sociale) Costruite e modificate attraverso apprendimento sociale Influenzano il comportamento individuale cognizioni = Rappresentazioni mentali / cognitive della realtà • alla base dei comportamenti rilevanti per la salute vi sono credenze o atteggiamenti individuali • L’ uomo elabora razionalmente le informazioni, calibra costi e benefici, valuta la gravità di una malattia e poi decide come agire. Paola Ragazzoni

Critiche modelli social cognition(1) Confondere un modello con la realtà è come andare al ristorante e mangiare il menù (Bloch, 1990) • si basano su un assunto non del tutto scontato ovvero che i precursori cognitivi siano facilmente modificabili • scarsa attenzione ai modelli automatici e inconsapevoli, non spiegano le pratiche meno soggette al controllo razionale (es lavarsi i denti e le mani) o le decisioni personali che si fondano su regole semplificate • • scarsa attenzione al ruolo dell’impulso problema della relazione tra intenzione e comportamento (nella teoria del comportamento pianificato) Paola Ragazzoni

Critiche modelli social cognition (2) • cognizioni separate le une dalle altre, per alcuni la percezione di suscettibilità (sono a rischio di sviluppare obesità) non è distinguibile dall’autoefficacia (sono in grado di controllare i miei comportamenti per non ingrassare) • cognizioni astratte dal contesto socio ambientale. Focalizzazione sull’individuo e non sul suo ambiente. Sebbene in alcuni modelli vi sia un riferimento alla rappresentazione individuale del contesto sociale (norme soggettive, sostegno sociale) l’accesso alla dimensione del contesto avviene sempre attraverso cognizioni individuali. • comportamenti frutto di decisioni congiunte. Molte decisioni sono frutto di una interazione tra due o più persone e sono subalterne alle dinamiche di negoziazione comunicazione e potere (es inizio Paola Ragazzoni di una dieta)

primi anni 80 : tentativo di comprendere e collegare le prospettive esistenti rispetto alla cessazione del fumo di sigarette Health belief model Social learning theory Theory of planned behavior Modello transteoretico • Completo • Multilivello il cambiamento comportamentale è un processo dinamico che avviene secondo una sequenza ciclica Il progresso da una fase all’altra è guidato da 10 processi specifici Il concetto di livelli di cambiamento riconosce che il soggetto può sperimentare diversi problemi a diversi livelli (sintomo/situazionale, pensieri disadattivi, conflitti interpersonali, problemi familiari Paola Ragazzoni

Determinazione Contemplazione ci si prepara a cambiare si pensa di cambiare di i s s o t e n c e Pro biam cam Azione Precontemplazione si cambia non si pensa di cambiare ia e c n Bila sional i dec oe t u a ia c a ffic Mantenimento Si mantiene il cambiamento Ricaduta • Modello degli stadi del cambiamento (Di Clemente Prochaska 1982; 1983; 1992; Prochaska et al 1992 )

Modello temporale dinamico Il processo di cambiamento deriva da una analisi comparativa delle teorie psicoterapeutiche e di modificazione del comportamento (Prochaska 1979; Prochaska, Velicer, Di Clemente e Fava, 1988) Il costrutto di bilancia decisionale deriva dal modello di presa di decisioni di Janis e Mann (1977). Paola Ragazzoni

b e ch i n c e T f f e Self Contemplazione y c a c i e n o i az tiv o m l o r t n co f o s u c o L • Pri ncip i v e r si pensa di cambiare Precontemplazio ne non si pensa di cambiare Ricaduta i rog Determinazione ci si prepara a cambiare Azione si cambia Mantenimento Si mantiene il cambiamento ersi ani

Locus of control tendenza dell’individuo a percepire i rinforzi come contingenti ai propri comportamenti (locus of control interno) o a ritenere che i fatti siano determinati da forze esterne, quali il destino o altre persone significative (Rotter, 1966) 1978, Wallston et al. ; 1984, Wallston e Wallston: LOC interno maggior numero di comportamenti protettivi per la salute (cancro Pruyn et al 1988, diabete Bradley et al 1984, 1990; ipertensione Stanton 1987) difficoltà di verificare la modificabilità e individuare in che modo la sua modificazione possa ottimizzare la gestione della malattia (su quali aspetti connessi alla salute agisce, e in che misura). Paola Ragazzoni

Self-efficacy fiducia nelle proprie capacità di organizzare e realizzare il corso di azioni necessario a gestire adeguatamente le situazioni che si incontrano in modo da raggiungere i risultati prefissati (Bandura 1992 a, 1995) l’autoefficacia mette un individuo in grado di: · Prendere in esame la possibilità di modificare il proprio comportamento · mantenere alta la motivazione al cambiamento eventualmente avviato e al suo mantenimento (bandura 1992 b) . Paola Ragazzoni

Processi del cambiamento (1) processi cognitivo-esperenziali (motivazionali) 1. aumento della consapevolezza: sul problema e sui benefici del cambiamento 2. attivazione emotiva: sperimentare reazioni emotive su tali informazioni e più complessivamente sul mantenimento dello status quo e del cambiamento 3. autorivalutazione: vedere quando e come lo status quo ed il cambiamento sono in accordo o contrastano con i valori personali 4. rivalutazione ambientale: riconoscere gli effetti che lo status quo ed il cambiamento hanno sull’ ambiente 5. liberazione sociale: notare ed incrementare le occasioni sociali e le norme che supportano il cambiamento Paola Ragazzoni

Processi del cambiamento (2) processi comportamentali /volitivi 1. autoliberazione: accettare la responsabilità ed impegnarsi in un cambiamento del proprio comportamento disadattivo 2. controllo dello stimolo: creare, alterare, evitare stimoli che scatenano od incoraggiano il comportamento disadattivo 3. controcondizionamento: sostituire nuovi comportamenti ed attività in competizione e sostituzione a quello disadattivi 4. gestione del rinforzo: gratificarsi dopo aver attuato i nuovi comportamenti e mentre si estingue il comportamento disadattivo 5. relazioni d’aiuto: saper cercare e ricevere supporto dagli altri per cambiare il comportamento disadattivo e mantenere il nuovo comportamento Paola Ragazzoni

Precontemplazione Il soggetto non manifesta l’intenzione di cambiare il proprio comportamento nei prossimi 6 mesi • • • Bilancia decisionale Aumento consapevolezza: aumentare la percezione dei rischi e dei problemi connessi al mantenimento delle proprie abitudini, approccio informativo/cognitivo, insinuare il dubbio Attivazione emozionale Rivalutazione ambientale: riconoscere gli effetti che lo status quo ed il cambiamento hanno sull’ ambiente Evitare di dare consigli diretti e fornire giudizi Paola Ragazzoni

Contemplazione Il soggetto manifesta intenzione comportamento nei prossimi 6 mesi di cambiare parziale consapevolezza del problema • bilancia decisionale • Aumento consapevolezza • Rivalutazione ambientale: riconoscere gli effetti che lo status quo e il cambiamento hanno sull’ ambiente • Auto rivalutazione: vedere quando e come lo status quo ed il cambiamento sono in accordo o contrastano con i valori personali • Approccio informativo/educativo/cognitivo Paola Ragazzoni

Determinazione Il soggetto manifesta un piano di cambiamento per le prossime 4 settimane e ha fatto un serio tentativo negli ultimi 12 mesi Indicatori • non più domande sul comportamento disfunzionale • domande aperte sul nuovo comportamento • Auto rivalutazione • Auto liberazione • aiutare il soggetto a concordare e condividere il piano terapeutico • fissare degli obiettivi e le diverse alternative • Approccio cognitivo-comportamentale-relazionale Paola Ragazzoni

Azione Il soggetto ha modificato il proprio comportamento da meno di 6 mesi • Auto liberazione • rinforzare i successi • stabilire obiettivi a breve termine • riformulare espressioni come “fallimento” in “successi parziali” • IMPORTANTE: • autoefficacia • rinforzo • supporto familiare Paola Ragazzoni

Mantenimento Il soggetto ha modificato il comportamento da più di 6 mesi La possibilità di un calo di collaborazione e/o fiducia al trattamento va contemplata e possono manifestarsi reazioni depressive. • Relazioni sociali • Rinforzo • Controcondizionamento • Controllo dello stimolo • Auto liberazione: notare ed incrementare le occasioni sociali e le norme che supportano il cambiamento • normalizzare ed accrescere nel soggetto la capacità di problemsolving Paola Ragazzoni

Variabili psicologiche indicatori del procedere del cambiamento bilancia decisionale: il continuo soppesare che l’individuo opera fra i pro ed i contro del mantenere un comportamento o cambiare; Si applica in particolare agli stadi iniziali del cambiamento (precontemplazione, contemplazione , determinazione) strumento Decisional Balance Questionnaire (Velicer, Di Clemente, Prochaska e Brandenburg, 1985) quanto sono importanti 10 aspetti positivi e 10 aspetti negativi 1 2 3 4 5 Paola Ragazzoni

i r o l Va onali s per Au tos tim a a e v i t etta Asp Il valore attribuito ai costi e a benefici elencati non è uguale per tutti Paola Ragazzoni

Variabili psicologiche indicatori del procedere del cambiamento autoefficacia: la percezione cosciente ed esplicita di poter cambiare ed in particolare resistere alle occasioni di ricaduta; si applica in particolare alle fasi di azione e mantenimento strumento Self Efficacy Questionnaire (Velicer, Di Clemente, Rossi, Prochaska, 1990) valutazione desiderio di fumare in 20 differenti situazioni 3 sottoscale: 1) Positive/ sociali 2) Negative/affettive 3) Abituali/dipendenza 1 2 3 4 5 Paola Ragazzoni

CAMBIAMENTO = MUTAMENTO DINAMICO 1) Accettare l'ambivalenza come una legittima e comprensibile posizione. 2) Soffermarsi ad esplorare a fondo le "buone ragioni" del soggetto per non cambiare; queste, vengono spesso nascoste, misconosciute o negate dal soggetto stesso. 3) aiutare il soggetto a “tirare fuori il potenziale di cambiamento che ha dentro di sé”. Paola Ragazzoni

Whitelaw , Baldwin, Bunton, Flynn Health Education Research, 2000 Analisi 1000 pubblicazioni (1985 -1998) Parole chiave: transtheoretical model, stages of change, motivational interviewing, brief intervention • Pochi studi includono un robusto piano sperimentale (manipolazione variabili indipendenti, esistenza di condizioni controllo, minimizzazione effetto variabili intervenienti, misure statistiche per ogni variabile dipendente) • Problema del controllo di tutte le variabili Paola Ragazzoni

Critiche validità interna (1) 1. Linearità stadi/ integrità stadi (stadi= categorie discrete) (Bandura, 1997: il comportamento umano è su un continuum che non può essere costretto in categorie discrete) 2. Rappresentatività selected smokers gruppo (Farkas et al, 1996): Self 3. Alcune variabili esplicative non sono considerate (livello di dipendenza e storia di tentativi di abbandono Pierce et al, 1998) 4. Potere esplicativo del modello: predittivo o descrittivo? 5. Variabilità inter-nazionale 6. Pretesa di trans-teoreticità Paola Ragazzoni

Critiche validità esterna (2) 1. È un modello che può essere utilizzato per altri comportamenti? (comportamenti complessi come attività fisica e comportamento sessuale) 2. Natura individuale del modello. Non considera aspetti sociali ed ambientali 3. Focus limitato: focus individuale, solo su processi cognitivi 4. Aspetti etici: forma di controllo coercitivo, esclude dall’intervento i soggetti in precontemplazione Paola Ragazzoni

Problema di rigore scientifico • • • Questionari • Indicatori di risultato deboli (aumento conoscenze, ricordo di un intervento effettuato, misure interne di progressione tra gli stadi) Pochi studi su outcome Progressione tra gli stadi non implica cambiamento comportamentale (outcome intermedio) Paola Ragazzoni

Prochaska and Velicer (1997) : “il modello transteoretico si è dimostrato decisamente “robusto”", Rollnick, Mason and Butler (1999; ix) “in verità non è assolutamente così…. È solamente un insieme di strategie da usare in diverse situazioni…. Non esiste un metodo replicabile ". ranging from general perspective the model is used to attain simplicity the model tries to maintain complexity vision models consist of structured and fixed elements whose interaction is generally predictable the model has a series of elements whose interaction is relatively unpredictable expression the model exists as a single concept the model can be represented in multiple ways application the model is applied rigidly the model is used pragmatically and flexibly measurement outcomes can be measured of outcomes quantitatively application insights can be gained via qualitative reflection findings can be generalised widely findings have local validity

Table. 1 Summary data of six core health domains for the publication period 1985 mid. 1998. Year Substance Use / misuse. Weight Control & Diet. Sexual Health Fitness & Exercise Mental Health Physical Health 1985 4 0 0 0 1986 0 0 4 0 1987 1 0 0 0 2 0 1988 5 1 0 0 1 1 1989 1 0 0 0 3 0 1990 3 0 0 1 1 2 1991 9 0 0 2 3 0 1992 10 2 0 4 3 4 1993 7 1 3 6 2 4 1994 15 6 1 11 5 9 1995 14 6 4 12 7 8 1996 36 5 10 9 5 8 1997 29 6 5 15 7 13 mid-1998 12 5 0 6 1 8 Totals 146 (40%) 32 (9%) 23 (6%) 66 (18%) 44 (12%) 57 (15%)

Table. 2 Summary data of prevention typology of studies for the publication period 1985 - mid. 1998. Primary Secondary Tertiary Total Studies Frequency 1985 0 4 1986 0 0 4 4 1987 0 0 3 3 1988 0 4 4 8 1989 1 0 3 4 1990 2 3 2 7 1991 2 6 6 14 1992 9 9 5 23 1993 13 6 4 23 1994 25 13 9 47 1995 20 20 11 51 1996 23 28 22 73 1997 27 22 26 75 mid-1998 12 14 6 32 Totals 134 (36. 4%) 129(35. 1%) 105 (28. 5%) 368 Year

Table. 3 Summary data of structure/process/outcome analysis No. of Studies Structure Process Outcome 1985 4 1 3 0 1986 2 2 0 0 1987 1 1 0 0 1988 4 2 2 0 1989 1 1 0 0 1990 5 3 2 0 1991 8 5 3 0 1992 11 8 3 0 1993 19 15 4 0 1994 25 19 4 2 1995 31 24 5 2 1996 41 30 8 3 1997 54 43 9 2 mid-1998 33 24 7 2 Totals 239 178 (74. 48%) 50 (20. 92%) 11 (4. 6%) Year

Conclusioni La letteratura ha mantenuto in maniera innaturale due assunti: • Che il modello sia una singola e consistente entità Che fare? • Atteggiamento dogmatico (Popper) non critico • Studi quantitativi • Studi qualitativi (uso del modello in diversi contesti) • Il modello è utile se usato in maniera flessibile, sensibile, in associazione con altre risorse teoriche • Deve essere collegato ad interventi socio-ambientali Paola Ragazzoni

Prevenzione atteggiamento “terapeuto-centrico”: 1. Diamo per scontato che “cambiamento” sia solo il passaggio da un comportamento “disadattivo” ad uno “corretto” 2. la persona che sviluppa una dipendenza non è nata “disadattata”, ha sviluppato il suo comportamento nel tempo: cambiando, quindi, da un comportamento precedente sino a “dipendenza ben mantenuta”. Paola Ragazzoni

Precontemplazione- prevenzione La precontemplazione rappresenta la totale mancanza di intenzione di usare una determinata sostanza la prevenzione non dovrebbe essere attuata con informazioni (anche negative) su individui che non sentano il bisogno di averne • lasciare in fase di quiete i precontemplativi • potenziare i processi di (contro)informazione e (contro)attivazione emotiva in quei soggetti in cui si stia risvegliando un interesse per la sostanza Attenzione: 1/3 popolazione giovanile attuale non ha neanche mai preso in considerazione di fumare una sigaretta, 1/3 prova a fumare e cessa prima di aver sviluppato una dipendenza: queste due popolazioni necessitano di approcci diversi. Paola Ragazzoni

Contemplazione- prevenzione attivazione emotiva (affetto collegato all’informazione): es Ferrari vincente vuol dire Marlboro. Autorivalutazione: come fumare o non fumare si accordano sulla mia percezione dei valori? Rivalutazione ambientale: come si accordano sull’immagine che gli altri hanno di me e sulla percezione che io ho dei miei cari e del mio gruppo di riferimento? bilancia decisionale (pro/contro): cosa provi quando vedi una persona per te importante che fuma, e cosa quando sai che una persona ugualmente importante non fuma? Cosa penseresti di te stesso al pensiero di essere un fumatore, e cosa invece a quello di non aver mai iniziato a fumare? Cosa penserebbero le persone (amici, genitori, adulti importanti) a sapere che tu sei un fumatore, e cosa se invece tu non iniziassi mai a fumare? Paola Ragazzoni

Determinazione-prevenzione Sperimentazioni sempre più continue e ripetute nel tempo non ancora un fumatore regolare, ma si sta preparando ad esserlo: vede sempre meno gli aspetti negativi e sempre più gli aspetti positivi. Si tratta solo di risolvere alcuni problemi pratici: trovare i soldi per comprare il pacchetto, lavarsi i denti prima di uscire con la ragazza fase finestra: si deve passare all’azione quanto prima, se no il potenziale nuovo comportamento gradatamente si smonta. esperienze negative od effetti collaterali dovuti alla sostanza possono bloccare il progredire della motivazione a fumare: ad esempio constatare una diminuzione delle proprie capacità sportive, od il risultato di alcune analisi mediche, o la notizia di un parente fumatore che sta male… Paola Ragazzoni

Azione-prevenzione La persona ha strutturato un comportamento stabile nel tempo e nelle modalità. processi comportamentali: Controllo dello stimolo: pacchetto di sigarette; accendino, sempre meno fastidio l’odore del fumo Controcondizionamento, gestione del rinforzo: in modo crescente le occasioni di stress o di gratificazione sono affrontate con la sigaretta, i cui effetti sono sempre più rinforzati. Relazioni d’aiuto: frequenta sempre più persone che condividono le sue abitudini; ha l’impressione che tutti attorno a lui (lei) fumino. percezione complessiva di grande autoefficacia: fumo e non ho alcun problema. questa percezione può costituire un punto di entrata: fumi proprio nella misura che ti eri stabilito, o sei andato oltre? Fumi sempre e solo le sigarette che ti piacciono, o qualche volta vedi che stai fumando senza rendertene conto? Paola Ragazzoni

Mantenimento - prevenzione “dipendenza ben mantenuta” ( Di. Clemente ) Non ci sono più dubbi, né ripensamenti. La persona fuma nel modo più automatico e non dedica tempo al pensiero di non fumare. Adesso è un fumatore precontemplativo. Prevenzione primaria (precontemplativi e contemplativi ) Prevenzione secondaria (determinati ed in azione) Prevenzione terziaria (mantenimento) Paola Ragazzoni

The transtheoretical model of change in adolescents: Implications for injury prevention. Kidd P. , Reed D. , Weaver L. , Westneat S. , Rayens M. K. Journal of Safety Research 34 (2003) 281– 288 Per passare da precontemplazione ad azione i Pro devono superare i Contro 2: 1 Tre studi su adolescenti fumatori Il modello può essere applicato in adolescenza (Pallonen, 1998). Gli adolescenti sono meno inclini degli adulti a smettere di fumare (50% adolescenti in fase di precontemplazione Vs 40% degli adulti) Paola Ragazzoni

precontemplazione determinazione mantenimento e di giocar o t n e t n • sono co ation sul letto st alla play o alcuna • e non h e i smetter d e n io z • inten a ciccia: p p o r t u os mettend o t s o e s r • fo tare ferm s i d e r e mett • dovrei s rno 30’ al gio i d iù p ò non • giocher arò ation e f t s y la p • alla vimento o m i d ’ o un p o o al parc d a v i g g i • o n gli amic o c e r a c a gio he gioco c i s e m e • sono tr ho nuovi amici e al parco

Di quale promozione della salute parliamo Comportamenti Interventi individuali educativi Programmi multilivello Stili di vita Contesti (Settings) Politiche Circostanze di vita (Living conditions)

fase 1 Stages of Change fase 2 fase 3 fase 4 x x Health Belief Model x Consumer Information process. Social Learning Theory Community x Organizational Change x Diffusion of Innovations x fase 5 x x x X Di quale promozione della salute parliamo teoria

Quesiti • Trasferibilità ad altri contesti • Applicazione individuale/ di gruppo ¨ ? ? ? • Uso in età diverse ¨ Si Paola Ragazzoni