GLI INNESTI Trasferimento di uno o pi tessuti

GLI INNESTI

• Trasferimento di uno o più tessuti o parte di essi completamente staccati dalla zona donatrice su un’area ricevente • Privo di vascolarizzazione • Attecchimento: dipende dal letto ricevente

• Possibilità ricostruttive in chirurgia plastica: • LEMBI: porzioni di tessuti (singoli o compositi), con una propria vascolarizzazione ü PEDUNCOLATI: mantengono una connessione con l’area donatrice e vengono trasferiti sull’area ricevente con diversi tipi di movimento ü LIBERI (MICROCHIRURGICI): la connessione vascolare con l’area donatrice viene interrotta e ripristinata a distanza a livello dell’area rivecente (sutura microchirurgica) • INNESTI: trasferimento di uno o più tessuti o parte di essi completamente staccati dalla zona donatrice su una zona ricevente

INDICAZIONI • Ferite traumatiche non possono essere chiuse di prima intenzione • Deficit tessutali dopo resezione oncologica • Ricostruzione nelle ferite da ustione • Rilascio di contratture cicatriziali • Deficit cutanei congeniti (sindattilia, atresia vaginale) • Restaurazione del cuoio capelluto (trapianto di capelli) • Ricostruzione del complesso areola - capezzolo

CONTROINDICAZIONI • ASSOLUTE ü Ferite con letti avascolari (esposizione ossea, cartilaginea e tendinea) ü Ferite infette ü Ferite dovute a neoplasie maligne • RELATIVE ü Ulcere da pressione ü Ferite da irradiazione, vasculiti, da insufficienza arteriosa ü Ferite in aree estetiche ü Malnutrizione

TIPI DI INNESTI CUTANEI • AUTOINNESTI: prelevati da una parte del corpo di un individuo e trasferiti in un’altra parte del corpo dello stesso • ISOINNESTI: prelevati da un donatore geneticamente identico al ricevente (gemelli omozigoti) • ALLOINNESTI: prelevati da un donatore della stessa specie (cadavere) del ricevente • XENOINNESTI: prelevati da un donatore di specie diversa dal ricevente (maiale)

INNESTI DI CUTE • Innesto di cute parziale si prende l’epidermide e solo una parte del derma: ü Sottili (0. 2 mm): arrivano fino alla parte papillare del derma (Ollier-Thiersch) ü Intermedi (0. 4 mm): arrivano fino ad 1/2 dello spessore del derma (confine fra derma papillare e derma reticolare) ü Spessi (0. 6 mm): raggiungono i 2/3 del derma (derma reticolare) • Innesto di cute totale si prende l’epidermide e tutto il derma (Wolfe-Krause)

INNESTI DI CUTE PARZIALE VERSUS A TUTTO SPESSORE INNESTI A SPESSORE PARZIALE: INNESTI A TUTTO SPESSORE: • Miglior sopravvivenza in letti con poca vascolarizzazione • Minor sopravvivenza in letti con poca vascolarizzazione • Maggior grado di contrattura secondaria • Minor grado di contrattura secondaria • Riepitelizzazione spontanea dell’area donatrice (7 -21 gg) che può essere riutilizzata • L’area donatrice deve essere chiusa per prima intenzione (suturata) • Possibilità di coprire aree di minima scarsa superficie MA… • Buon risultato estetico • Maggior recupero funzionale: • Possibilità di coprire aree di ampia superficie MA… • Scarso risultato estetico • Minor recupero funzionale: ü Minor sensibilità ü Scarsa sopravvivenza dei bulbi piliferi ü Scarsa funzionalità delle ghiandole sudoripare ü Maggior sensibilità ü Buona sopravvivenza dei bulbi piliferi ü Buona funzionalità delle ghiandole sudoripare

GEOMETRIA E FORMA • LAMINE/FOGLI : INTERI NON MESCIATI ü ü ü Superficie regolare Miglior risultato morfologico Non permeabili ai fluidi • MESH (TANNER) ü ü Espansione fino a 9 volte (1: 1. 5 E 1: 3) Possono drenare sangue ed essudato • • PUNCH (REVERDIN): piccole isolette cutanee MEEK: mesciata non a rete ma a quadratini (procedura indaginosa)

PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA • Molti innesti falliscono per inadeguata preparazione del sito ricevente • Assicurarsi di avere un letto vascolarizzato, libero da infezione o patologia maligna • Emostasi accurata • Ritardare il posizionamento dell’innesto se le condizioni idonee non sono ancora raggiunte • Debridement di tutti i tessuti non vitali fino ad ottenere un sanguinamento attivo

INNESTI DI CUTE TOTALE

SITI DONATORI • Regione retroauricolare • Regione sovraclaveare • Palpebra superiore • Addome • Piega flessoria del gomito • Regione inguinale • Grandi labbra

CONDIZIONI NECESSARIE PER L’ATTECCHIMENTO DEGLI INNESTI • • • Area ben vascolarizzata Assenza di infezione Perfetta emostasi Compressione adeguata Immobilizzazione dell’innesto

PROCESSO DI ATTECCHIMENTO • IMBIBIZIONE PLASMATICA: Prime 48 ore. Diffusione di siero dal letto ricevente che consente la diffusione di sostanze nutritizie e la dispersione dei cataboliti • RIVASCOLARIZZAZIONE: Dopo le prime 48 ore. Formazione di connessioni anastomotiche tra i vasi del letto ricevente e l’innesto • PROLIFERAZIONE ENDOTELIALE: Fra le successive 48 ore e i primi 4 giorni. Crescita di gettoni endoteliali dal letto ricevente conseguente vascolarizzazione definitiva • PROLIFERAZIONE FIBROBLASTICA: Dopo 4 -5 giorni. Garantisce l’autonomizzazione e la stabilizzazione definitiva dell’innesto

PRELIEVO DEGLI INNESTI • INNESTI A SPESSORE PARZIALE ü Il prelievo implica il taglio tangenziale della cute attraverso il derma ü L’innesto deve essere prelevato con una superficie del 5% superiore all’area ricevente (contrattura primaria) ü Lo spessore della cute varia in relazione alla regione anatomica ed all’età • INNESTI A TUTTO SPESSORE ü Presenza di tutto il derma ü Prelievo con taglio della cute fino al tessuto sottocutaneo (adiposo) ü Rimuovere l’eventuale presenza di tessuto adiposo

TIPI DI DERMOTOMI • Dermotomo di Blair (solo lama) • Dermotomo di Humby (lama + rullo) • Dermotomo di Braithwaite (lama monouso) • Dermotomo di Padget (rullo) • Dermotomo elettrico

PREPARAZIONE DELL’INNESTO • Mantenere l’innesto sempre inumidito con soluzione fisiologica prima del suo posizionamento per • Contrastare la contrazione primaria (proprietà elastiche) maggiore negli innesti a tutto spessore • Mantenere l’appropriato orientamento dell’innesto (aspetto traslucido del derma) • Eventualmente eseguire delle incisioni sulla superficie dopo il suo posizionamento (drenaggio di eventuali raccolte sieroematiche) • Tagliare qualsiasi eccesso cutaneo dai margini • Lavare con soluzione fisiologica sotto la superficie dell’innesto appena posizionato per rimuovere eventuali coaguli e permettere una miglior aderenza

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO • Applicazione di una medicazione non aderente sulla superficie dell’innesto: garza vaselinata • Creare un’area di delicata compressione che assicuri un contatto tra l’innesto ed il letto ricevente senza causare necrosi da pressione: ü Biatain fissato al di sopra di uno strato di garze vaselinate (schiuma morbida e assorbente in poliuretano rivestita con idrocolloidi: permeabile all’acqua ma non ai microorganismi. Funzione di barriera) ü Impacco di garza vaselinata fissato annodando i capi lunghi dei fili dei punti di sutura ü Alle estremità è opportuna medicazione circonferenziale ed eventuale immobilizzazione • Obiettivo: minimizzare il rischio di ematomi o sieromi e prevenire forze che spostino l’iinesto • L’innesto viene controllato: ü Il giorno successivo all’intervento per valutare eventuali raccolte che dovranno essere drenate (non necessariamente negli innesti meshati) ü Dopo 5 -7 giorni dall’intervento per valutare l’attecchimento

CONSERVAZIONE DEGLI INNESTI • In caso di prelievo in eccesso è possibile: ü Riposizionare l’innesto sul sito donatore ü Depositare l’innesto in soluzione fisiologica a 4°C (preservazione per 21 giorni circa) • In caso di alloinnesti questi vengono conservati in una soluzione contenente glicerolo (previene la distruzione tessutale da congelamento) e congelati in azoto liquido

FALLIMENTO DELL’INNESTO • Qualsiasi evento che interferisca con il processo di imbibizione sierica o di rivascolarizzazione può portare al fallimento dell’innesto: ü Letto ricevente avascolare (esposizione ossea, cartilaginea o tendinea) o scarsamente vascolarizzato (tessuto adiposo, peritenon, pericondrio e periostio) ü Barriera tra l’innesto ed il sito ricevente (sangue, siero, materiale purulento) ü Trazione e spostamento degli innesti che può rompere i neovasi durante il primo momento ü Condizioni sistemiche (malnutrizione, vasculiti, malattie maligne, terapia steroidea e chemioterapica) o locali (ulcere da pressione o danni da radioterapia) sfavorevoli ü Errori tecnici: innesti applicati al contrario, danneggiamento col mesh

VANTAGGI E SVANTAGGI DEI VARI TIPI DI INNESTI Tipo di innesto VANTAGGI SVANTAGGI Dermo-epidermico sottile Attecchimento rapido area di prelievo quasi invisibile Notevole retrazione Fragilità Tendenza alla pigment. Dermo-epidermico intermedio Attecchimento buono area di prelievo poco visibile Tendenza alla retrazione Spesso pigmentato Dermo-epidermico spesso Scarsa retrazione raramente pigmentato risultato estetico buono Attecchimento più difficoltoso Area di prelievo cicatriziale Di cute totale Minima retrazione quasi mai pigmentato buona resistenza meccanica ottimo risultato estetico Attecchimento difficile Area di prelievo cicatriziale necessità di innesto di medio spessore

ALTRI TIPI DI INNESTI • • • Innesti di derma, tessuto adiposo e fascia Innesti muscolari Innesti tendinei Innesti ossei Innesti nervosi

SOSTITUTI CUTANEI • Temporanei: rimangono fino alla guarigione della ferita. Alloinnesti, xenoinnesti • Integra®: membrana in silicone con matrice tridimensionale costituita da collegane. Offre: ü Protezione meccanica ü Barriera antibatterica ü Semipermeabilità ü Colonizzazione fibroblastica • Semipermanenti: sono eventualmente rimossi in un secondo tempo e rimpiazzati con tessuto autologo : ü Alloderm® (matrice tissutale rigenerativa) ü Dermagraft® (sostituto dermico crioconservato di derivazione fibroblastica)

• Permanenti: rimpiazzano l’utilizzo dei tessuti autologhi: ü Apligraf® (doppio strato di derivazione cellulare e proteica) ü Strattice ® (matrice dermica tissutale di derivazione porcina) ü Non richiedono un sito donatore ü Estremamente costosi