Gli esiti avversi della riproduzione note di epidemiologia

Gli esiti avversi della riproduzione: note di epidemiologia e prevenzione Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

Gli esiti avversi della riproduzione (EAR) Infertilità Aborto spontaneo Interruzione della gravidanza Complicanze della gravidanza • Eclampsia • Distacco di placenta • Rottura prematura delle membrane • Basso peso neonatale • Prematurità • Restrizione crescita fetale • Malformazioni • • • Anomalie cromosomiche • Malattie genetiche • Disabilità congenite • Deficit cognitivi • Problemi comportamentali • Paralisi cerebrali • SIDS - Morte improvvisa del lattante • Tumori congeniti • Obesità infantile

Frequenza di alcuni EAR Esiti avversi della riproduzione Frequenza Referenza Problemi di fertilità 10 – 15 % Evers JL. Lancet. 2002; 360 (9327) : 151 -9. Aborto spontaneo 17 – 22 % García-Enguídanos A et al. EJOGRB. 2002; 102(2): 111 -9 Pre-eclampsia 4, 0 % Distacco di placenta 0, 4 % Diabete gestazionale 0, 9 % Malattie genetiche dell’infanzia 0, 54 % Rimoin LD et al (Eds): Principles and Practice of Medical Genetics. 4 th Ed. , 2002 Malformazioni 3– 6% Mastroiacovo P. Prosp. Ped. 2008, 38 (149150), 59 -72 Nilsen et al. , Paediatr Perinat Epidem 2009; 23: 597 -608

Frequenza di alcuni EAR Esiti avversi della riproduzione Prematurità Frequenza 6, 5 % Referenza Ce. DAP – Ministero della Salute 2005 Restrizione crescita fetale 3 – 5 – 10 % in base alla definizione adottata Disabilità congenite Non valutate nel loro insieme Paralisi cerebrali 0, 2 % Paneth N et al. Clin Perinatol. 2006; 33(2): 251 -67. <0, 013% Montomoli C et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004; 18(5): 336 -43. Natimortalità 0, 28 % Ce. DAP – Ministero della Salute 2005 Mortalità infantile 0, 37 % ISTAT, 2005 Morte improvvisa del lattante

Le malformazioni congenite Note essenziali

Malformazioni congenite: frequenza e conseguenze principali • Difetti della normale struttura, forma o grandezza degli organi, di qualsiasi origine, di gravità tale da richiedere un intervento medico o chirurgico (maggiori) 15 % nati • Malformazioni lievi (minori) • Malformazioni maggiori causa di: • Aborti spontanei • Nati morti • Morti < 5 anni di vita • Ricovero ospedaliero • Disabilità permanente 3 -6 % 17 – 34. 000 Gravidanze 20 40 60 80 50 % 10 -20 % 28 % 845 100

Fattori di rischio delle malformazioni congenite nei nati vivi Ezio-patogenesi Anomalie geniche, AD Anomalie geniche, AR – X-linked Fattore di rischio Ignoto, trasmissione della mutazione, età paterna, radiazionizzanti (? ) Ipotesi di stima * 2 -10% Trasmissione della mutazione Anomalie cromosomiche Età materna (genitori) 10 -15% Gemellarità monozigote Ignoto 0, 5 -1% Ambiente intra-uterino, condizioni fetali 2 -3% Teratogeni (es. : malattie materne croniche, infezioni, farmaci) 6 -9% Vari (es. : folati, fumo; predisposizione genetica) 20 -25% Ignoto 30% Riduzione movimenti intra-uterini Danno cellule embrio-fetali Multifattoriale Ignota * Stevenson RE and Hall JG (eds). Human Malformations and Related Anomalies. 2° Ed. Oxford Uni Press, 2006

La prematurità Note essenziali

Prematurità: frequenza e conseguenze principali • Prematurità, frequenza: • < 37 settimane • 32 -36 settimane • < 32 settimane • Prematurità, causa di: • Nati morti • Morti neonatali • Morti < 5 anni di vita • Ricovero ospedaliero • Disabilità permanente 6, 9 % Nati 5, 9 % Nati 1 % Nati 20 50 % 38. 500 32. 900 5. 600 40 60 80 100

Fattori di rischio della prematurità spontanea • Prematurità spontanea (circa 66% dei casi) con o senza rottura prematura delle membrane (25 -40%) • • • Familiarità: ereditabilità = 25 -40%; rischio di ricorrenza 10% Emorragie: trombofilie, distacco di placenta, autoanticorpi (varie sett. ) Incompetenza cervicale • (a) congenita, (b) DES in utero, ( c) post-chirurgica, (d) traumatica, (e) infezioni Infezioni -> 24 -32 sett. • Infezioni intrauterine, vaginiti, (periodontiti), Malattie materne (es. : diabete, obesità) Deficit alimentari Gravidanza a breve distanza di tempo dalla precedente Polidramnios -> 32 -36 sett Gemellarità -> 32 -36 sett Fumo -> 32 -36 sett Stress -> 32 -36 sett

Prevenzione

Come possiamo prevenire gli esiti avversi della riproduzione ? a) Prevenzione primaria b) Prevenzione per rinuncia, preconcezionale c) Prevenzione per rinuncia, prenatale d) Prevenzione secondaria e) Prevenzione terziaria

Prevenzione primaria degli EAR: quando e con quale efficacia • Quando • Se vogliamo ridurre il rischio di uno o più esiti avversi della riproduzione (EAR) è ovvio che dobbiamo agire prima del concepimento: proteggere in generale la salute della donna (coppia), identificare e rimuovere o controllare prima del concepimento i possibili fattori di rischio • Dopo l’inizio della gravidanza, anche attraverso una visita precoce, molti interventi sono inefficaci e meno efficaci • Quale efficacia • L’efficacia globale ancora è poco nota, l’efficacia dei singoli interventi è fornita nell’esame dei vari fattori di rischio

Prevenzione primaria degli EAR: quando devono essere realizzati gli interventi preventivi Primo battito tubo cardiaco Chiusura tubo neurale Cuore a quattro camere Età embrionale Giorni 2 Età gestazionale, settimane 2 4 6 8 10 12 14 4 6 8 3° 16 18 10 12 14 16 4° 20 22 24 18 20 22 5° 26 28 30 32 24 26 28 6° 34 36 38 30 32 34 46 48 7° 40 42 44 Giorni 1° giorno ultima mestruazione Concepimento (media) 1° visita prenatale, precoce !

Efficacia dimostrata, singoli interventi • Prima del concepimento • Trattamento ottimale di una malattia • Diabete, lue, HIV+ (epilessia, obesità, altre patologie) • Supplementazione con vitamine con acido folico • Vaccinazioni • All’inizio della gravidanza • • Trattamento ottimale di una malattia (es. : HIV+) Uso giudizioso dei farmaci Astensione da fumo Astensione da bevande alcoliche

Efficacia molteplice e sinergica i un m Co Obesità 7 -5 -2010 ni u m Co Specifici Infertilità Aborti spontanei Basso peso neonatale Malformazioni Pre-eclampsia Diabete gestazionale Aumento parti cesarei Macrosomia mp i Fumo Patologie della placenta Rottura prematura delle membrane Gravidanza ectopica SIDS Ese Specifici

Messaggio conclusivo Per ridurre il rischio di uno o più EAR è opportuno realizzare interventi di: (a) promozione della salute della donna (coppia) in generale (b) rimozione/controllo di fattori dei rischio riproduttivo per tutta l’età fertile, nel periodo preconcezionale, e alla 1° visita ostetrica precoce Menarca Concepimento Età fertile Gravidanza possibile o desiderata 1° visita ostetrica

Pro-memoria Come valutare l’importanza di un fattore di rischio Domanda Risposta quantitativa Espressa in …. N% N x 1000 Quale è l’incidenza dell’esito tra le persone esposte al fattore di rischio ? Rischio assoluto (RA) Quante volte è più frequente l’esito tra le persone esposte in confronto a quelle non esposte ? Rischio relativo (RR) Odds ratio (OR). Di quanto si riduce l’incidenza dell’esito nella popolazione se il fattore di rischio viene eliminato ? Rischio attribuibile nella popolazione (RAP) Quante persone devono essere “trattate” per poter prevenire un caso con l’esito ? Numero necessario per prevenire un caso (NNP) Come si esprime l’incertezza della stima (N) ? P < 0. 05 Intervallo di confidenza al 95% oppure N N% N x 1000 N Dipende da come è espressa la stima

Due esempi • • Acido valproico nel trattamento dell’epilessia, fattore di rischio per spina bifida • Rischio relativo (RR) = 20, 0 • Prevalenza d’uso = 0, 06 % • Rischio attribuibile nella popolazione = 0, 006 per mille = 1, 1% dei casi • NNP = 105 donne che usano acido valproico Obesità, fattore di rischio per spina bifida • Rischio relativo (RR) = 2. 0 • Prevalenza = 10 % • Rischio attribuibile nella popolazione = 0, 046 per mille = 9, 1 % dei casi • NNP = 2. 174 donne con obesità

Pro-memoria Il rischio residuo Fattore di rischio causale unico Fattore A Fattori di rischio causali multipli Malattia X Effetto dell’intervento preventivo efficace Fattore A Malattia X