GIORNATEINTER REGIONALI GIORNATE REGIONALI LombardiaVenetoEmiliaRomagnaTrentino Alto AdigeFriuli Venezia

GIORNATEINTER- REGIONALI GIORNATE REGIONALI Lombardia-Veneto-Emilia-Romagna-Trentino Alto Adige-Friuli Venezia Giulia-Marche-Abruzzo-Piemonte -Valle D’Aosta Mantova 27 -28 settembre 2002 RACCOMANDAZIONI DI PRATICA CLINICA IN OSTETRICIA TOCOLISI M. Luerti DMI – U. O. di Ostetricia e Ginecologia 1 A. O. della Provincia di Lodi

MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINE IDENTIFICARE LE PAZIENTI A RISCHIO o o o Iperidratazione Antiossidanti Antibiotici Ridurre attività lavorativa Ridurre il lavoro domiciliare Ridurre il fumo Ridurre lo stress Ridurre viaggi e spostamenti Ridurre/Evitare attività sessuale Riposo a letto Evitare climi caldo umidi Migliorare la nutrizione(+ pesce di mare)

MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINE v. Markers: Ø Ø Estriolo salivare Livelli di FFN HUAM Valutazione ecografica TV del collo Ø Elettromiografia uterina Ø Collascopia

PREVENZIONE § Tocolisi orale? Øß-mimetici Ritodrina 1 x 4 -6 Isossisuprina 30 mgx 2 Terbutalina 1 x 3 Salbutamolo 1 x 3

TOCOLISI DESENSITIZATION • Dose più bassa per il tempo più breve • Alternanza • Associazione

VIENE ROUTINARIAMENTE UTILIZZATA LA PROFILASSI DEL PARTO PRETERMINE NEI CASI A RISCHIO CON MIMETICI PER OS?

Regione Lombardia Consumo di betamimetici orali nel 2001 Isossisuprina retard 20 compresse da 30 mg n. confezioni 54. 864 548. 640/7. 280. 000 giorni (13 sett x 80. 000 gravidanze) Ritodrina 20 compresse da 10 mg n. confezioni 237. 260/7. 280. 000 giorni =7. 5% 23. 726 =3. 3% 10% DELLE GRAVIDE LOMBARDE ASSUMONO ß-MIMETICI ORALI PER GRAN PARTE DELLA GRAVIDANZA O TUTTE PER ALMENO UNA SETTIMANA

DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE • 4 contrazioni in 20’ o 8 in 60’ se: – Dilatazione 2 cm o raccorciamento 80% del collo – Modificazioni progressive del collo • 5 o 6 contrazioni in 60’ dolorose o con modificazioni del collo • Contrazioni uterine regolari di 30 -60’’ di durata, almeno 1 ogni 10 minuti, clinicamente giudicate come minaccia di parto prematuro • 4 contrazioni in 30’’ se: – Dilatazione 0 -3 cm (nullipare) o 1 -3 cm (multipare) – Raccorciamento 50%

DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE • OLTRE IL 50% DELLE DONNE DEI GRUPPI PLACEBO CESSA SPONTANEAMENTE DI TRAVAGLIARE • SOLO IL 20% DELLE DONNE RAPPRESENTANO RAGIONEVOLI CANDIDATE ALLA TERAPIA TOCOLITICA

Regione Lombardia Ricoveri per minaccia di parto prematuro 1996 -1998 N. RICOVERI N. CASI Percentuale parti prematuri Ricoveri/parti 13. 799 12. 605 5, 7% 13. 799/238. 236 (5. 8%) range da 14/2445 (0. 6%) a 192/503 (38%) TEMPI DI DEGENZA 1 giorno > 1 giorno Degenza media 2. 994 9. 702 6. 16

TOCOLISI ACUTA- METODI • Carico idrico • Etanolo • ß-Mimetici – Ritodrina – Isossisuprina – Terbutalina – Salbutamolo • Solfato di Mg • Inibitori PG – Indometacina – Sulindac – Nimesulide • Ca antagonisti – Nifedipina – Nicardipina • Nitroglicerina • Atosiban

ß-MIMETICI POTENZIALI COMPLICANZE Materne Fetali/neonatali Cardiovascolari Edema polmonare Insufficienza cardiaca Aritmia Ischemia miocardica Ipotensione Metaboliche Iperglicemia Ipokaliemia Iperinsulinemia Iperlattacidemia Ipocalcemia Ipomagnesiemia Chetoacidosi Altre Distiroidismo Epatite Agranulocitosi Eritema multiforme Vasculite cutanea Anemia emolitica Cardiache Tachicardia Bradicardia Aritmia Vasodilatazione Ischemia Scompenso Metaboliche Iperglicemia Ipoglicemia Iperinsulinemia Ipocalcemia Iperbilirubinemia Ipercolesterolemia

EDEMA POLMONARE E RITODRINA • L’esatta incidenza dell’edema polmonare indotto dai betamimetici è controversa, con range da 0. 01 a 9% • Oltre 130 casi sono riportati in letteratura • 25 casi di morte materna sono segnalati

SOLFATO DI MAGNESIO POTENZIALI COMPLICANZE Materne Cardiovascolari Edema polmonare Depressione respiratoria Aritmia Ischemia subendocardica Ipotensione Diuresi osmotica Altre Alterazione della coagulazione Nausea/vomito Ileo paralitico Metaboliche Iperkalemia Ipocalcemia Iperfosfatemia Ipotermia Neurologiche Paralisi muscolare profonda Letargia Disfagia Tetania Fetali/neonatali Ipermagnesemia Tachicardia Bradicardia Aritmia Ipotonia Ileo da meconio Ipotensione profonda

INIBITORI DELLE PG POTENZIALI COMPLICANZE Materne Fetali/neonatali Epatite Oligoidramnios Disfunzione renale Chiusura del dotto arterioso Sanguinamento gastrointestinale Idrope fetale Alterazione della coagulazione Ipertensione polmonare Riduzione difese immunitarie Oliguria Antipiresi Disfunzione renale Riduzione piastrine Enterocolite necrotizzante Perforazione intestinale Solo prima della 32° settimana

CALCIO-ANTAGONISTI POTENZIALI COMPLICANZE Materne alterata conduzione cardiaca vasodilatazione cutanea epatite iatrogena ritenzione di liquidi ipoglicemia ipotensione tachicardia Fetali/neonatali tachicardia alterato flusso ematico utero-placentare

ATOSIBAN Meccanismo d’azione Antagonista competitivo dei recettori dell’ossitocina. Il blocco di questi recettori inibisce l’afflusso di ioni calcio all’interno della miocellula uterina conseguente blocco della contrazione uterina.

TOCOLYTIC EFFICACY AND TOLERABILITY OUTCOME OF THE CAP-001 STUDIES: ODDS RATIO British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133 -142

CAP-001 EFFICACIA E Risultati TOLLERABILITA’ British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133 -142

EFFETTI COLLATERALI MATERNI

EFFETTI COLLATERALI FETO NEONATALI

TOCOLISI ACUTA • • • ASSOCIAZIONE ALTERNANZA Mg solfato + ß-Mimetici Mg solfato + nifedipina ß-Mimetici + indometacina Mg solfato + indometacina Atosiban + nimesulide In caso di fallimento, l’uso di un agente alternativo può essere vantaggioso sia in termini di efficacia che di sicurezza Dati contraddittori sui rischi

TOCOLISI ORALE DI MANTENIMENTO La terapia orale prolungata di mantenimento con ß-mimetici si è dimostrata non essere efficace: • nel ridurre l’incidenza di parto pretermine • nell’aumentare l’intervallo al parto L’uso a lungo termine dei tocolitici non è giustificabile

TOCOLISI ACUTA • La maggior parte dei tocolitici sono efficaci per bloccare il travaglio per 48 -72 ore. Nessuno si è dimostrato in grado di ridurre l’incidenza di parti pretermine • Ad epoche gestazionali molto precoci, il prolungamento della gravidanza anche per pochi giorni può migliorare la sopravvivenza neonatale, che prima della 26° settimana aumenta del 3% al giorno

TOCOLISI ACUTA Finalità Øsomministrare steroidi allo scopo di stimolare la maturazione polmonare del feto e migliorare la prognosi neonatale Øtrasferire la madre in un centro attrezzato per le cure intensive neonatali Øconsentire un ulteriore maturazione fetale nel grembo materno

TOCOLISI ACUTA Criteri di esclusione v. Diabete v. Ipertiroidismo v. Cardiopatie v. PIH grave v. Eclampsia v. IUGR v Distacco di placenta v Hydramnios v Chorioamnionite v Dilatazione cervicale > 3 cm v Placenta previa? v PROM?

TOCOLISI ACUTA RACCOMANDAZIONI § Non oltre 18 -48 ore § Mai prima di 20 e dopo 33 settimane § Uso selettivo § Pericolosi effetti collaterali potenziali § Il rapporto rischio/beneficio sia per la madre che per il feto deve essere costantemente rivalutato con uno stretto monitoraggio

GRAZIE PER L’ATTENZIONE