Ginekologija i porodiljstvo Doc dr sc Vajdana Tomi

Ginekologija i porodiljstvo Doc. dr. sc. Vajdana Tomić Fakultet zdravstvenih studija Studij sestrinstva Mostar, 19. 11. 2012.

Ginekologija i opstetricija/porodiljstvo je jedna od kliničkih grana medicine koja se bavi proučavanjem funkcije spolnih organa žene, ranim otkrivanjem i liječenjem bolesti te trudnoćom i porođajem.

Literatura Šimunić, V. i sur. : Ginekologija. Zagreb: Medicinska biblioteka, 2001. 2. Dražančić, A. i sur. : Porodništvo. Zagreb: Medicinska knjiga, 1999. 3. Šimić, S. i sur. : Ginekologija i opstetricija, akutna i urgentna stanja. Sarajevo: Müller, 2003. 4. Šimić, S. i sur. : Ginekologija i perinatologija. Mostar: Müller, 2005. 1.

ŽENSKI SPOLNI ORGANI VANJSKI (vulva ili stidnica) n Venerin brijeg n velike i male usne n dražica ili clitoris n predvorje rodnice sa žlijezdama UNUTARNJI n rodnica n maternica n jajovodi n jajnici

Jajnik (ovarium) n n Spolna žlijezda građena od vezivnog tkiva i jajnih stanica fiziološka uloga je periodičko otpuštanje jajne stanice (oogeneza) i stvaranje steroidnih hormona-estradiola, progesterona i androgena

Maternica (uterus) n n šupalj, neparan kruškolik organ, spljošten sagitalno, vrhom okrenut prema dolje gornji prošireni dio je trup ili tijelo (corpus) suženi dio (isthmus) najdonji dio ili vrat (cervix)

Fiziologija ženskih spolnih organa Menstruacijski ciklus organiziran je tako da: Ø Stvori i ponudi kvalitetnu jajnu stanicu za oplodnju Ø Pripremi jajovode za transport gameta Ø Pripremi endometrij za implantaciju

Menstruacijski ciklus (MC) Tri su razine u regulaciji menstruacijskog ciklusa: 1. hipotalamus i hipofiza 2. Jajnik(ovarij)-gametogeneza i stvaranje spolnih hormona 3. Maternica (uterus)-promjene vrata maternice i endometrija

Osovina hipotalamus i hipofiza Ø Hipotalamus nadzire lučenje hormona hipofize inhibicijskim i oslobađajućim hormonima (inhibiting and releasing hormones)

Osovina hipotalamus i hipofiza TRH –hormon koji oslobađa tireotropin Ø Gn. RH- hormon koji oslobađa gonadotropine Ø PIH-hormon koji inhibira prolaktin Ø

Hipofiza Adenohipofiza (prednji režanj) luči: - folikul stimulirajući hormon (FSH) - luteinizirajući hormon (LH) - prolaktin (PRL) - ostali hormoni: TSH, GH, ACTH Ø Neurohipofiza (stražnji režanj) luči: - antidiuretički hormon (ADH) ili vazopresin - oksitocin Ø

Jajnik (ovarij) U novorođenčeta 300. 000 -400. 000 primordijalnih jajnih stanica Ø U vrijeme puberteta 30. 000 (porast FSH i LH→primarni folikuli) Ø 14. dan ciklusa skok FSH i LH →Graafov folikul koji prska i oslobađa se oocita Ø

Hormoni jajnika -gestageni (progesteron) -estrogeni (estron i estradiol) -androgeni (androstendion i testosteron)

Menstruacijski ciklus

Oplodnja (fertilizacija) je ulazak jednog spermija u jajnu stanicu, tj. spajanje gameta (spolnih stanica) Ø Gamete nastaju mejozom (redukcijskom diobom) Ø Od stanice majke (2 n=46 broj kromosoma) mejozom nastaju 4 stanice kćeri s haploidnim br. kromosoma (n=23 br. kromosoma) Ø

Kromosomi i geni Ø Ø Kromosomi su dugi lanci deoksiribonukleinske kiseline (DNK) duž kojih su raspoređeni geni, nositelji nasljeđa Genski lokus-točno određeno mjesto na kromosomu za određeni gen Spolni kromosomi (X i Y) Y kromosom sadrži gen koji potiče razvoj muških osobina i tako je odgovoran za muški spol djeteta

Kariotip/kariogram Kariotip je kromosomski komplet jednog čovjeka, odnosno skup svih kromosoma iz jedne jezgre Ø Kariogram je slikoviti prikaz kariotipa (slika kromosoma poredanih po veličini) Ø

Kromosomopatije poremećaji broja i strukture kromosoma Ø Najčešća kromosomopatija je Down sy, 47, +21 (1: 600), potom Sy Klinefelter, 47 XXY (1: 700), Sy Turner, 45 X (1: 1500), Patau sy, 47, +13 i Edwards sy, 47, +18 Ø Humana citogenetika se bavi istraživanjem čovjekovih kromosoma. Ø

Dijagnosticiranje kromosomopatija u trudnoći Ø UZV markeri-najpouzdaniji je nuhalni nabor (70% točnost), mjeri se od 10 -14 tj. trudnoće+ HCG i PAPP=kombinirani probir(90% točnost)

Invazivna prenatalna dijagnostika kromosomopatija Biopsija ili aspiracija korion frondozuma Ø Rana amniocenteza (r. ACZ) (aspiracija pl. vode) Ø Kordocenteza (aspiracija krvi iz pupkovine) Ø

Geni su, dakle, dijelovi/odsječci dvostrukog lanca DNK Ø Genotip je ukupno nasljeđe jedinke tj. skup svih gena nekog organizma Ø Fenotip-sva mjerljiva morfološka i fiziološka svojstva organizma nastala kao rezultat djelovanja genotipa i okoline (npr. tjelesna visina) Ø

Mutacije su greške u procesu replikacije DNK, mogu utjecati na fenotip organizma Ø Mutageni 1. kemijski (pesticidi, insekticidi. . , konzervansi, aditivi, zaslađivači, SO 2, CO, NO 2) 2. fizički mutageni (niska i visoka temp. , UV zračenje, jonizirajuće zračenje: X, gama) 3. biološki mutageni (virusi) Ø

Zigota je stanica koja nastaje oplodnjom, spajanjem dviju stanica (spermij i oocita) koje imaju polovičan (haploidan ili n=23) broj kromosoma u jednu diploidnu stanicu (2 n=46). Ø Zigota sadrži DNK majke i oca Ø

Razvitak oplođene jajne stanice 24 h nakon oplodnje od jednostanične zigote nastaje dvostanični zametak Ø mitoze→ nakon 2 dana 6 -8 blastomera (totipotentne stanice) Ø 72 -100 h morula (16 -32 blastomere) Ø 6 dana od ovulacije blastocista →implantacija Ø

Implantacija

Embrij Zametak od oplodnje do kraja 8. tjedna trudnoće kada završava organogeneza Ø Embriologija je znanost koja proučava zametke Ø

Embrij Preimplantacijski embrij (od prve mitotičke diobe zigote do blastociste) Ø Preimplantacijska genetska dijagnostika Ø Preembrijske matične stanice za terapijske i istraživačke svrhe Ø Ogromne akademske i znanstvene dobrobiti, ali i brojne pravne, religijske i bioetičke dileme Ø

Fertilitet Učestalost rađanja u ukupnom ženskom stanovništvu u fertilnoj (generativnoj) dobi života (između 15 i 49 godina) na određenom području. Razlikujemo ukupan (broj živorođene i mrtvorođene djece) i efektivan fertilitet (broj živorođene djece) Curić Z. , Curić B. (1999) Školski geografski leksikon HGD, Zagreb

Dijagnoza trudnoće Nesigurni znaci trudnoće (mučnina, povraćanje…) Ø Vjerojatni znaci trudnoće (promjene na spolnim Ø organima žene kao što je povećanje maternice, izostanak menstruacije) Ø Sigurni znaci trudnoće (UZ vidljiv fetus, KČS, palpabilni dijelovi i pokreti ploda, b-HCG pozitivan u urinu ili venskoj krvi)

Rana dijagnoza trudnoće Ø Ø Anamneza Klinički pregled Laboratorijske pretrage (β-HCG) Ultrazvučni pregled (UZV)

Anamneza Ø Ø izostanak menstruacije (Amenorrhea) Subjektivno stanje: mučnine, povraćanje, gadljivost na hranu, gubitak teka, razdražljivost, nesanica, učestalo mokrenje, opstipacija, hipersalivacija…

Ø Ø Pregledom u spekulima nađe se obilan bjelkast vaginalni iscjedak zbog utjecaja progesterona (hormona trudnoće) i lividnost rodnice i vrata maternice Bimanualnim palpacijskim pregledom nađe se povećana, mekana maternica

Laboratorijska dijagnoza rane trudnoće Ø Ø Ø Humani korionski gonadotropin (h. CG) proizvodi posteljično tkivo Urin test trudnoće otkriva h. CG u mokraći trudnice i pozitivan je već 1. dan izostanka menstruacije h. CG iz venske krvi pozitivan je već 1. dan implantacije zametka (već nakon 20. dana ciklusa)

Humani korionski gonadotropin (h. CG) Ø Ø udvostručenje koncentacije h. CG-a za 48 h u normalnoj trudnoći zbog čega se na 2. dan prati dinamika njegovog porasta dinamika porasta h. CG-a izuzetno važna kod sumnje na izvanmaterničnu trudnoću, naime koncentracija raste, ali ne dvostruko za 48 h kao kod uredne trudnoće u maternici

Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći Ø Ø Transvaginalni ultrazvuk (TVUZ) S 5 tj. trudnoće gestacijska vrećica/GV= 5 mm, povećava se 1 -2 mm na dan

UZV pregledi u normalnoj trudnoći-optimalno 3 1. UZV pregled u ranoj trudnoći do 12. tjedna 2. UZV pregled od 18. -22. tj. trudnoće 3. UZV pregled od 32. -36. tj. trudnoće

Pretrage pri prvom trudničkom pregledu Ø Ø Ø Izmjeriti krvni tlak (RR), tjelesnu masu (TM) i tj. visinu (TV) Odrediti KG, Rh, HBs. Ag (Hepatitis B surface antigen) Rutinski lab. nalazi (KKS, Fe, urea, kreatinin, GUK, urin) Test po Papanicolaou (PAPA), ako unatrag godinu dana nije rađen Planirati prehranu, obaviti pregled zuba Planirati genetičko savjetovanje trudnicama > 35 godina ili s opterećenom obiteljskom anamnezom na genetske bolesti

Važnost pravilne prehrane tijekom trudnoće Ø Ø Temeljno načelo zdrave prehrane u trudnoći: osigurati potrebne zalihe vitamina i minerala te izbjegavati gomilanje masnoća i šećera! Dogma: trudnica treba količinski jesti za dvoje Jesti za dvoje ne znači jesti dvostruko više, već dvostruko bolje! Potreba je povećana ili je na gornjoj granici potreba prije trudnoće (300 kcal)

Važnost pravilne prehrane tijekom trudnoće Prehrana utječe na zdravstveni status pojedinca n U trudnoći je značaj prehrane još veći n Razdoblje intenzivnog rasta i razvoja fetusa sa specifičnim potrebama za hranjivim tvarima n Skladan rast i razvoj djeteta uvjetovan opskrbom svim potrebnim hranjivim tvarima n

Važnost pravilne prehrane tijekom trudnoće Optimalna prehrana → uredan tijek i ishod trudnoće n Neprimjerena (nedovoljna ili prekomjerna) prehrana nepovoljno utječe na novorođenče (dugoročni rizici: srčane bolesti, dijabetes, CVI) n

Važnost pravilne prehrane tijekom trudnoće Prehrana majke u vrijeme začeća važnija od prehrane u III trimestru n Najkritičnije razdoblje jest između 3. i 8. tj. nakon začeća, kada nastupaju učestale diobe stanice→ embriogeneza i organogeneza n Pothranjenost u ranom razvoju može imati nepopravljive negativne posljedice n

Važnost pravilne prehrane tijekom trudnoće posebne prehrambene potrebe i zahtjevi n Potreba unošenja tzv. esencijalnih tvari za rast i razvoj: vitamina, minerala, esencijalnih AK n Potreba je povećana ili je na gornjoj granici potreba prije trudnoće (individualiziranje prema BMI prije trudnoće) n

Važnost pravilne prehrane tijekom trudnoće Nipošto ne znači neumjeren, nekontroliran unos vitamina i minerala i potpuno izbacivanje masti i ugljikohidrata n Produljena stanja hipervitaminoze→poremećaji s negativnim utjecajem na rast i razvoj djeteta n Masti imaju nezamjenjivu ulogu u razvoju mozga n

n Trudnoća je dinamično anaboličko stanje (posebno prva polovica) n Sve promjene su pod djelovanjem hormona, prvenstveno humanog placentnog laktogena i progesterona -mijenjaju osjetljivost na inzulin i iskorištavanje glukoze n U trudnoći nakon 12 -satnog gladovanja tijekom noći u krvi je niska glukoza natašte, nizak alanin, povišeni su ketoni i slobodne masne kiseline

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Raznovrsnost n Bjelančevine, ugljikohidrati, masti, vitamini i minerali n mlijeko i mliječni proizvodi→bjelančevina, vit. B 12 i kalcija n Svježe povrće (mahunarke)→bjelančevine, Fe… n Vaga – pokazatelj kvalitete prehrane n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Bjelančevine su najvažniji građevni materijal za stanice, tkiva i organe n Ugljikohidrati daju energiju za rast n Masti daju dugoročnu energiju za rast, te su presudne za razvoj i rad djetetova mozga n

Bjelančevine n Najvažnije hranjive tvari za trudnice n Preporuča se da trudnice konzumiraju 60 g bjelančevina na dan

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Bjelančevine su građene od AK (4 obroka) n Neke AK unose se samo hranomesencijalne AK (valin, leucin, izoleucin, fenilalanin…) n Esencijalne AK namiruju se uglavnom iz namirnica životinjskog porijekla (meso, riba, jaja, mlijeko i mliječni proizvodi) i od nekih namirnica biljnog porijekla (grah, leća, soja) n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Najveću biološku vrijednost imaju bjelančevine majčinog mlijeka i jajabiološka iskoristljivost 100% n Dnevne potrebe u trudnoći iznose ≥ 60 g/dnevno n Visokorizične trudnoće 75 -100 g dnevno→ 4 x dnevno jesti hranu bogatu bjelančevinama n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće n n Hrana s vit. C: dvaput dnevno Vit. C ili askorbinska kiselina topljiv u vodi, prisutan u svježem voću i povrću (šipak, trešnja, crni ribizl, naranče, mandarine, limun, lisnato povrće, paprika, kupus, rajčica…)→svježe i nekuhano Najjači antioksidans među vitaminima topljivim u vodi Organizam ga ne može skladištiti te je svježa opskrba potrebna svaki dan

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Hrana s kalcijem: četiri obroka dnevno n Najzastupljeniji mineral u ljudskom tijelu (900 -1200 g, od čega 99% u koštanom sustavu) n Sudjeluje u mnogim vitalnim procesima: osifikacija kosti, kontraktilnost poprečnoprugaste i glatke muskulature, regulacija propusnosti stanične membrane, zgrušavanje krvi n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće 4 obroka s kalcijem dnevno= 800 mg kalcija n Tijekom trudnoće potrebe rastu na 1200 mg kalcija dnevno n prirodni izvori kalcija: mlijeko i mliječni proizvodi, neke alge, zob, brokoli, bademi, špinat, soja, orah, suhe šljive n Vegetarijanstvo ili nepodnošljivost mliječnog šećera→osigurati dnevni unos kalcija dopunom n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Mahunarke i cjelovite žitarice: ≥ 5 obroka dnev. n Cjelovite žitarice: zob, cijela zrna pšenice, raž, ječam, kukuruz, riža, soja … n Složeni ugljikohidrati i vitamini B skupine n B vit. nužni za pravilan razvitak fetusa n Znatne količine minerala u tragovima (cink, selen, magnezij) n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće 50 -60% ukupne energije u organizmu namiri se iz ugljikohidrata n Namirnice biljnog podrijetla su najvažniji izvor n Probavljivi (škrob i šećeri) i neprobavljivi (biljna vlaknaceluloza/hemiceluloza)ugljikohidrati n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće n n n Hrana bogata željezom: obilno dnevno! Ukupna količina željeza u organizmu 4 -5 g Sastavni dio hemoglobina, mioglobina, važnih enzima(citokromi, katalaze, peroksidaze) Osnovna uloga: dotok kisika živim stanicama Prirodni izvori: jetrica, tuna, oštrige, soja, bundeva, zob, grašak, kvasac, smokva U trudnoći je potreba za željezom veća nego ikad u životu (kvalitetna prehrana+dopuna)

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće n n n Masti-koncentrirani izvor energije (1 g=9 kcal) unos masti 25 -30% ukupne energetske vrijednosti (10% životinjskog-zasićene) Omogućuju apsorpciju vit. topivih u mastima (A, D, E i K) Fosfolipidi u staničnim membranama svih stanica u organizmu Izbacivanje masti iz ishrane: OPASNO! sinteza steroidnih hormona iz kolesterola

Pravilna prehrana tijekom trudnoće Ravnomjeran raspored obroka tijekom dana n Izbjegavati dulje periode gladovanja n Doručkovati dovoljno! n Ne zaboraviti male užine! n Međuobrok osigurava kontinuitet u priljevu hranjivih tvari djetetu n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Temelj zdrave prehrane čine kruh i žitarice n Voće i povrće bitan izvor vitamina, minerala i vlakana, preporučuje se sezonsko i svježe n Mliječni proizvodi, meso, riba su izvor životinjskih proteina, minerala i vitamina. n Važan je način i sigurnost spravljanja jela n

Prehrambene potrebe tijekom trudnoće Izbjegavati prerađene namirnice: kekse, kolače, bombone, gazirana pića (visokokalorična hrana, siromašna hranjivim tvarima) n Pri planiranju trudnoće i u trudnoći izbjegavati meke i zrele sireve, sirovo i nedovoljno kuhano i sušeno meso i sirova jaja n

Prehrambene potrebe i procjena prirasta na težini Energetske potrebe trudnice tijekom trudnoće, u usporedbi s potrebama prije trudnoće, povećavaju se za 300 kcal dnevno (sa 2000 -2200 kcal/dan na 23002500 kcal/dan, ovisno o konstituciji i tjelesnoj aktivnosti trudnice) n Jedna banana ili čaša obranog mlijeka sadrži 100 kcal! n

Prehrambene potrebe i procjena prirasta na težini n Dnevna energetska potreba tijekom trudnoće ( oko 2300 kcal): - 250 kcal metabolizmom bjelančevina (polovica bjelančevina treba biti animalnog porijekla) - 700 kcal metabolizmom masti - 1400 kcal metabolizmom ugljikohidrata

Prehrambene potrebe i procjena prirasta na težini 1 g bjelančevina/1 g ugljikohidrata→ 4, 2 kcal n Sagorijevanjem 1 g masti → 9 kcal n Porast potreba u kalorijama tijekom trudnoće: I trimestar oko 200 kcal/dan II/III trimestar oko 300 kcal/dan n

Prehrambene potrebe i procjena prirasta na težini Postupno dobivanje na težini: - I trim. od 450 g do 680 g mj. (1, 3 -2 kg/3 mj. ) - II trim. od 230 g do 340 g tj. (1 -1, 5 kg/mj. ) - III trim. od 340 do 450 g tj. (1, 4 -1, 8 kg/mj. ) n Individualiziranje ovisno o konstituciji i tjelesnoj aktivnosti n Optimalni prirast TT od 7 kg do 12 kg n

Prehrambene potrebe i procjena prirasta na težini Optimalan prirast u II i III trimestru: 300 -500 g tjedno/1, 2 -2 kg mjesečno n Vagati se u isto doba dana i isto odjevena n Redovito mjerenje TT→ primjerenost prehrane tijekom trudnoće n

Prehrambene potrebe i procjena prirasta na težini Višak kg prije trudnoće (pretilost)→manji unos kalorija od propisanog n Pothranjena i trudnica adolescentica trebaju više kalorija od prosjeka n Višeplodne trudnoće →za svaki od plodova potrebno dodati 300 kcal/dan n

Prehrana trudnice s pojačanim prirastom tjelesne težine Prekomjerni dobitak na težini povećava rizik za komplikacije trudnoće i porođaja ali i za dugoročne komplikacije djeteta (pretilost, DM) n Birati namirnice s manje masti, bogate bjelančevinama i vitaminima n Prekomjerni prirast ili gubitak TT tijekom trudnoće zahtjeva dg. obradu i isključivanje metaboličkih bolesti n

Prehrana trudnice sa smanjenim prirastom tjelesne težine Premali unos kalorija →usporenje rasta i razvoja djeteta n Premali dobitak na težini korigirati većim unosom kalorija→obrano mlijeko zamijeniti s punomasnim n Uvesti dodatni obrok masti-koncentrirane kalorije iz visoko masne hrane mogu pomoći u dobivanju na težini n

Vegetarijanstvo u trudnoći Sve popularnija i prihvaćenija (religijski, etički ili zdravstveni razlozi) n Nizak unos zasićenih masti i kolesterola (prevencija bolesti srca i krvnih žila) n Pravilno isplanirana i uravnotežena vegetarijanska prehrana nije prepreka željenoj trudnoći n

Vegetarijanstvo u trudnoći Lakto-ovo-vegetarijanke (osim žitarica, voća i povrća dovoljno bjelančevina unose mlijekom i jajima) n Soja i grah nadomjestak bjelančevina životinjskih bjelančevina n Uravnotežiti prehranu n

Pravilna prehrana u trudnoći Da li je u trudnoći nužno uzimati vitaminske tablete?

Dijagnostičke metode u ginekologiji i opstetriciji Ø Ø Ø Ø Anamneza Opći, ginekološki i opstetrički pregled Papanicolau (PAPA) test UZ dijagnostika Kolposkopija i biopsija Kardiotokografija (CTG). Laboratorijske pretrage Rentgenska (Rtg) dijagnostika

Ginekološka anamneza Koja će pitanja ginekološka anamneza sadržavati umnogome zavisi od dobi bolesnice. Tako ćemo pitanje o načinu kontracepcije svakako izostaviti kod žene u senijumu ili pitanja o menstruacijskom ciklusu kod djevojčice koja još ne menstruira.

Ginekološka anamneza menarha (menarche) Ø menstruacijski ciklus (MC) Ø dismenoreja (dysmenorrhea) Ø datum posljednje menstruacije (Z. M. ) Ø premenstruacijski simptomi (PMS) Ø način kontracepcije Ø prethodne trudnoće i porođaji (P-1. . , Ab. sp. /artef) Ø

Ginekološka anamneza Ø Ø Ø Menarha (menarche) - prva menstruacija u životu Normalni menstruacijski ciklus (MC) traje prosječno 28 dana Ovulacijski ciklus može trajati od 21 do 35 dana MC < 21 dan ili >35 dana nije ovulacijski. Menstruacijsko krvarenje normalno traje od 3 do 7 dana. Prisustvo ugrušaka u menstruacijskoj krvi klinički je znak obilnog krvarenja (normalni gubitak m. krvi je od 10 do 80 ml)

Ginekološka anamneza Ø Ø Relativno pouzdan pokazatelj obilnosti menstruacijskog krvarenja je broj upotrijebljenih predložaka ili tampona (1 predložak/1 h govori za obilnije krvarenje) Dismenoreja (dysmenorrhoea) je bol u maloj zdjelici i u leđima koja se javlja prilikom menstruacije: 1. primarna ili esencijalna (nije povezana s patološkim procesima) 2. sekundarna (endometrioza, polipi endometrija, adenomioza…)

Ginekološka anamneza Ø Ø Premenstruacijski simptomi (više od 100) ciklički se javljaju neposredno prije menstruacije, mogu ozbiljno ugrožavati kvalitetu života i definiraju se kao premenstruacijski sindrom (PMS) Najčešći simptomi PMS-a su: napetost dojki, glavobolja, pojačano znojenje, akne, konstipacija, te psihički simptomi (depresija, agresivnost, promjena ponašanja, pojačana osjetljivost).

Ginekološka anamneza Ø Ø Ø Važan dio ginekološke anamneze je uzimanje podataka o prijašnjim trudnoćama (normalnim i patološkim) žene koje često dolaze zbog spolnih infekcija (spolno prenosive bolesti/SPB)- uzeti podatke o spolnome životu i partneru radi njegova liječenja važno je imati na umu primjenu lijekova: kontracepcijska sredstva i hormonska nadomjesna terapija, može uzrokovati niz sekundarnih promjena i tegoba.

Ginekološki pregled na ginekološkome stolu, u ležećem položaju, s nogama u abdukciji Ø Započinje inspekcijom vanjskog spolovila Ø Važno je uočiti svaku promjenu vanjskog spolovila, dlakavost, veličinu dražice, izgled himena (dobi žene? ) Ø Nakon inspekcije vanjskog spolovila slijedi pregled u spekulima i bimanualni pregled. Ø

Spekulum

Uzimanje obriska za PAPA test (Papanicolaou obrisak)

Kolposkopija i biopsija

Kardiotokografija (CTG) Ø Dijagnostička metoda kojom se istodobno snima rad fetalnog srca i kontrakcije uterusa

Psihofizička priprema trudnica Edukacija kroz predavanja-teme o trudnoći (rast i razvoj fetusa, prehrana u trudnoći, porođajna doba, carski rez…) n Vježbe n Obilazak rađaonice i odsjeka babinjača n Upoznavanje s osobljem rodilišta n

Priprema započinje krajem VII mj. trudnoće

Program rada u psihofizičkoj pripremi trudnica 1. vježbe za poboljšanje cirkulacije 2. vježbe za poboljšanje mobilnosti zdjeličnih zglobova i jačanje mišića 3. vježbe relaksacije 4. vježbe disanja

Ø Ø Vježbe potiču prilagodbu organizma na “drugo stanje”, olakšavaju porođaj, u babinju ubrzavaju involutivne procese genitalnih organa i uspostavu funkcije trbušnih mišića i mišića dna zdjelice. Vježbe za jačanje mišića dna zdjelice značajne su u prevenciji descenzusa i prolapsa genitalnih organa

Vježbe za poboljšanje cirkulacije Vježbe za stopala trudnice - forsirana supinacija i pronacija - dorzalna i plantarna fleksija i ekstenzija prstiju

Vježbe za povećanje mobilnosti zdjeličnih zglobova Ø Ø Ø Ležeći položaj uz max fleksiju natkoljenica, te abdukciju uz fleksiju koljena (leđa i bok) “Turski sjed”-povećanje mobilnosti zglobova kuka i odmaranje trudnice, lumbalna lordoza izbrisana, a stomak je u krilu trudnice Četvoronožni položaj (stav mačke ili kamile) preporučuje se i nakon porođaja

Vježbe relaksacije-opuštanja Opća relaksacija-trudnicu učimo kako da relaksira cjelokupni lokomotorni sustav→povoljno utječe na psihički i fizički oporavak Ø Djelomična ili parcijalna relaksacija-dio tijela vrši pokret (fleksija ruku), a drugi se opušta (noge) Ø

Vježbe disanja Ø Ø 1. porođajno doba-u vrijeme kontrakcije abdominalno disanje bez apneje, s dvostruko dužim ekspirijem Kod dužih i jačih kontrakcija-površno disanje ili dahtanje ili tzv. “pseće disanje”, dužina ekspirija i inspirija ista 2. porođajno doba ili doba izgona-trbušno disanje s apneom Napon liči na akt defekacije-kad ga prepozna da ga usmjeri u pravcu mikcije

Trudnicu savjetovati da nastavi s vježbanjem nakon porođaja, naročito vježbe za cirkulaciju i postupno jačanje leđnih/trbušnih mišića te vježbe jačanja mišića zdjeličnog dna.

Cilj psihofizičke pripreme je omogućiti prirodni porođaj koji protiče sa značajno manjim komplikacijama u odnosu na porođaj carskim rezom!

Anamneza menstruacijskog ciklusa Ø Ø Ø Normalni menstruacijski ciklus (MC) traje prosječno 28 dana Menstruacijsko krvarenje normalno traje od 3 do 7 dana. Ovulacijski ciklus može trajati od 21 do 35 dana MC < 21 dan ili >35 dana nije ovulacijski. Prisustvo ugrušaka u menstruacijskoj krvi klinički je znak obilnog krvarenja (normalni gubitak m. krvi je od 10 do 80 ml) Relativno pouzdan pokazatelj obilnosti menstruacijskog krvarenja je broj upotrijebljenih predložaka ili tampona (1 predložak/1 h govori za obilnije krvarenje)

Premenstruacijski simptomi (PMS) Ø Ø Premenstruacijski simptomi (više od 100) ciklički se javljaju neposredno prije menstruacije, mogu ozbiljno ugrožavati kvalitetu života i definiraju se kao premenstruacijski sindrom (PMS) Najčešći simptomi PMS-a su: napetost dojki, glavobolja, pojačano znojenje, akne, konstipacija, te psihički simptomi (depresija, agresivnost, promjena ponašanja, pojačana osjetljivost).

Dismenoreja Ø Dismenoreja (dysmenorrhoea) je bolna menstruacija-bol u maloj zdjelici i u leđima 1. primarna-nije povezana s patološkim procesima, višak prostagladina? Th: OHK, NAR 2. sekundarna (endometrioza, polipi endometrija, adenomioza, miomi, upale)

Ø Ø Ø Nepravilnosti krvarenja iz maternice, uključujući i menstracijsko Hypermenorrhea – obilno menstruacijsko krvarenje (miom, endometrioza, polip, upala) Menorrhagia – produženo menstruacijsko krvarenje (> 7 dana) Intermenstruacijsko krvarenje-ovulacijsko Premenstruacijsko krvarenje-insufic. Ž. T, Postmenstruacijsko krvarenje-upala ili perzist. Ž. T. Polimenoreja (Polymenorrhea) <21 dan i oligomenoreja (Oligomenorrhea) >35 dana

Nepravilnosti krvarenja iz maternice Patogeneza disfunkcijskog krvarenjafolikul ne ovulira, nema žutog tijela, nastavi rasti u folikulinsku/“vodenu” cistu Ø Menstruacija kasni 2 -3 tj. , potom uslijedi krvarenje koje traje 2 -3 tj. Ø - Metrorrhagia iuvenilis (juvenilno krvarenje) Metrorrhagia climacterica (klimakterično krvarenje)

Amenoreja-izostanak menstruacijskog krvarenja 1. Primarna (> 16 god. )→obrada 2. Sekundarna - fiziološka u trudnoći, laktaciji i postmenopauzi (menopauza=Z. M. u životu) - disfunkcijske (CAH, hipo i hipertireoza) - organske

Menopauza Posljednje fiziološko krvarenje maternice koje nastupa oko 51. godine života Ø Razdoblje nakon menopauze je postmenopauza, a oboje potvrdimo naknadno ako krvarenje nije nastupilo zadnjih godinu dana, pod uvjetom da žena nije trudna, da ne doji i da ne uzima lijekove koji utječu na MC. Ø Prerana menopauza (m. praecox < 40. god. ) Ø Kasna menopauza (m. tarda > 55. god. ) Ø

Centralne amenoreje Psihogene amenoreje (emocionalni šok, anorexia nervosa, gubitak težine, pretilost) Ø Amenoreja galaktoreja(Tm prolaktinom, lijekovi, trauma glave, Ca bronha) Ø Hipofizne disfunkcijske i organske amenoreje (primarni manjak gonadotropina FSH i LH, postpartalna nekroza hipofize-M. Sheehan, Tm i upale) Ø

Periferne amenoreje Ovarijske amenoreje (hipoplazija ovarija, menopausis praecox < 40 g. , Tm i upale) Ø Uterine amenoreje (aplazija maternice-Sy Kuster Rokitansky, atresio cavi uteri zbog upala/Tbc i kiretaža/Sy Ascherman) Ø Lažna amenoreja (Hymen imperforatus) Ø

Kontracepcija (lat. protiv začeća) Ø Ø Sprječavanje nastanka neželjene trudnoće Prema načinu djelovanja metode kontracepcije dijelimo na: - prirodne metode - barijerna sredstva - hormonske metode - maternične uloške - kirurške metode - postkoitalna zaštita

Prirodne kontracepcijske metode Kalendarske metode se temelje na računanju plodnih dana (3 -5 dana prije i poslije ovulacije izbjegavati spolni odnos) Ø Temperaturna metoda- temp. za oko 1ºC viša na dan ovulacije, u odnosu na ostale dane Ø Metoda sluzi (Billings) Ø Prekinuti snošaj ili Coitus interuptus Ø Prirodne metode su nepouzdane (50 -60% sigurnost zaštite) Ø

Barijerna kontracepcijska sredstva Prednost-zaštita od spolno prenosivih infekcija Ø Dijafragme/cervikalne kapice, kondomi Ø

Hormonske kontracepcijske metode Kontracepcijske ili “anti-baby pilule” su kombinirane od sintetskog estrogena i progestagena (Diane 35, Logest, Yasmin, Yaz) - pilula samo s progestagenom Ø Najsigurnija metoda s pouzdanošću od 9799% Ø Neželjene pojave: tromboembolija, debljanje, glavobolja, mučnina, Ø

Kontracepcijski unutarmaternični ulošci Unutarmaternični uložak (bakrena spirala) Ø Unutarmaternični sustav (MIRENA) (sigurnost 98 -99%) Ø

Kirurške metode Sterilizacija muškarca-vazektomija odnosno presijecanje sjemenovoda, ne utječe na seksualnu potenciju Ø sterilizacija žene- podvezivanje jajovoda Ø Najdjelotvornije (sigurnost >99%), trajne, ali ireverzibilne metode Ø Vazektomija je sigurnija metoda, s manje rizika u odnosu na podvezivanjen jajovoda Ø

Postkoitalna zaštita Hitna kontracepcija (pilula za dan poslije) Ø Mora se uzeti unutar 72 h nakon nezaštićenog spolnog odnosa Ø Kao redovito sredstvo kontracepcije nije dovoljno učinkovita Ø

Neplodnost (Sterilitas) Nemogućnost ostvarenja trudnoće nakon 1 godine redovitih seksualnih odnosa Ø Uzroci: 1/3 žena, 1/3 muškarac i 1/3 kombinirani muški i ženski čimbenici Ø Ispitivanje bračne neplodnosti treba započeti ispitivanjem sterilnosti muškarca. Spermatogram je jednostavna i neagresivna metoda pregleda sperme Ø

Uzroci ženske neplodnosti Ø Ø Ovarijalni čimbenici (anovulacije): sindrom policističnih jajnika (PCOS), stres, dijete, atletska naprezanja dovode do hormonalnog disbalansa i poremećaja menstruacijskog ciklusa. Problem s ovulacijama je najčešći ženski uzrok neplodnosti! Metode ispitivanja ovulacije: mjerenje BT, analiza cervikalne sluzi, analiza pljuvačke (baby may be), analiza hormona, UZV praćenje rasta folikula i ovulacije Liječenje: stimulacija ovulacije prema različitim protokolima

Uzroci ženske neplodnosti Cervikalni čimbenici-utvrđuju se pregledom cervikalne sluzi nakon odnosa (postkoitalni test) Ø Imunološka nepodudarnost Ø Liječenje: intrauterina inseminacija (IUI)-u uterus se plasira kateter kroz koji se ubrizgavaju spermatozoidi Ø

Uzroci ženske neplodnosti Neprolaznost jajovoda ili tubarni čimbenici Ø Najčešći uzroci: upale, endometrioza ili prethodne operacije zbog tubarne trudnoće Ø Dijagnostika: histerosalpingografija (HSG)-ubrizgavanje kontrastnog sredstva u uterus i rendgen-snimka čitave zdjelice, sono-HSG-UZV ispitivanje prolaznosti jajovoda Ø

Metode asistirane reprodukcije (MAR) Intrauterina inseminacija (IUI) Ø Intratubarna inseminacija (ITI) Ø Izvantjelesna oplodnja i prijenos embrija u uterus (In vitro fertilisatio-IVF/ET) Ø IVF je najuspješnija metoda u liječenju tubarnog steriliteta Ø Kod vrlo malog broja spermatozoida primjenjuje se mikroinjekcija spermija u jajnu stanicu (intracytoplasmic sperm injection- ICSI) Ø

Endometrioza Rast endometrija izvan materišta (jajnici, rektum, m. mjehur, peritoneum), što uzrokuje bol, iregularna krvarenja i neplodnost. Ø “retrogradna menstruacija”, genetska (6 x), imunosna teorija etiologije endometrioze Ø Krvarenja u maloj zdjelici rezultiraju adhezijama/priraslicama između jajnika i jajovoda što dovodi do zatvaranja abdominalnih ušća jajovoda i do neplodnosti/steriliteta Ø

Endometrijalne stanice unutar jajnika dovode do stvaranja cističnih tvorbi koje su zbog cikličnih krvarenja ispunjene krvlju- to su endometriomi ili “čokoladne ciste”. Ø U 25 do 30% slučajeva je uzrok steriliteta Ø Simptomi su vezani za menstruacijsko razdoblje Ø UZV dijagnostika, potvrda laparoskopijom (lpsc) koja ujedno i terapija-operativna. Ø

Zdjelična upalna bolest (Pelvic inflammatory disease /PID) Ø Ø Ø Upala gornjeg dijela spolnog sustava žene Ascendentno širenje mikroorganizama (najčešće uzročnici spolno prenosivih bolesti) najčešće u vrijeme menstruacije Najčešća u spolno aktivnih žena <25 godina Izrazito rijetka u spolno neaktivnih Čimbenici rizika: rani početak seksualne aktivnosti, promiskuitet, menstruacija, unutarmaternični uložak (IUD), stanje jače otvorenosti cervikalnoga kanala poput porođaja, babinja i pobačaja te transcervikalne manipulacije (kiretaža, biopsija endometrija, histerosalpingografija, histeroskopija)

Zdjelična upalna bolest (PID) Ø Ø Ø Čest je uzrok steriliteta, infertiliteta (nemogućnost iznošenja živog i za život sposobnog djeteta), kronične zdjelične boli i ektopične trudnoće Endometritis- najčešći uzročnici: klamidija, razni anaerobi (peptostreptokok, bakterioides, prevotela), gonokoki, mikoplazme i E. coli Povišena temperatura, bol u donjem trbuhu, leukocitoza te obilan sukrvavi ili purulentni iscjedak tipična je klinička slika endometritisa.

Zdjelična upalna bolest (PID) Ø Ø Ø klamidijska infekcija gornjega dijela spolnoga sustava zove se tiha ili prikrivena, iako ostavlja teške posljedice koje rezultiraju neplodnošću, tubarnom trudnoćom ili kroničnom zdjeličnom boli dijagnoza endometritisa potvrđuje se dokazom specifičnog uzročnika putem mikrobiološke analize vaginalnog ili cervikalnog obriska, endometrijske biopsije, ispirka Douglasova prostora pribavljenog laparoskopijom. Liječenje endometritisa je sistemsko antibiotsko.

Upala jajovoda/salpingitis ili adneksitis Ø Ø Uzročnici jednaki kao kod endometritisa Pyosalpinx- upalni eksudat se pretvara u gnoj koji se nakuplja u terminalno zatvorenome jajovodu Saniranjem upalnog procesa, gnojni sadržaj pretvara se u transudat koji ostaje u trajno zatvorenome jajovodu (hydrosalpinx) Neliječeni ili neodgovarajuće liječeni salpingitis prelazi u kronični, koji za posljedicu ima okluziju jajovoda i priraslice u zdjelici što uzrokuje kronične tegobe kao što su sindrom zdjelične boli i neplodnost

Ektopična (ET) ili izvanmaternična trudnoća Implantacija zametka izvan materišta (endometrija) Ø 98% u jajovodu (graviditas tubaria ) Ø 0, 25 -1, 4% svih trudnoća, kod MPO 2 -4% Ø 4 x češća nakon preboljelog salpingitisa Ø Chlamydia trachomatis (PID subkliničkog tijeka) 2 x povećava rizik Ø

Čimbenici rizika ET Makro i mikrokirurški zahvati na jajovodima (RR=20. 0) Ø Već operirana ektopična trudnoća (RR=10. 0) Ø 3 do 4% kod korisnica unutarmaterničnih uložaka Ø Pušenje Ø Promiskuitet, rani početak spolnog života, ponavljani artef. ab. (spolno prenosive bolesti) Ø

Klinička slika ET Klasični trijas simptoma (u 6. ili 7. tj. trudnoće): Ø Bol u donjem trbuhu Ø Vaginalno krvarenje Ø Amenoreja

Liječenje ET Konzervativno Ø Medikamentozno (metotreksat-citostatik) Ø Operativno (laparoskopija je metoda izbora) Ø Laparotomija u slučaju hemoragičnog šoka Ø

Krvarenje u ranoj trudnoći Ektopična ili izvanmaternična trudnoća Ø Gestacijska trofoblastična bolest Ø Pobačaj Ø

Gestacijska trofoblastična bolest GTB- od benigne hidatidozne mole ili grozdaste potajnice do koriokarcinoma Ø makroskopski posteljica poput riblje ikre ili grozda (grozdasta potajnica-mola hydatidosa) Ø Rizične su žene > 35 g. , s prethodnom molarnom trudnoćom Ø Izrazito visok humani korionski gonadotropin (HCG) Ø

Spontani pobačaj Je nevoljno završenje trudnoće prije navršenih 22 tj. trudnoće ili je plod mase < 500 g Ø Habitualni pobačaj (HP) je uzastopni gubitak ≥ 2 trudnoće Ø Nakon prethodna 3 spontana pobačaja vjerojatnost gubitka iduće trudnoće je 30 -40% Ø

Uzroci spontanog pobačaja Ø Ø Ø Ø Anomalije zametka Genske anomalije Imunosni poremećaji Anomalije maternice Endokrinopatije Trombofilije Okolišni čimbenici U oko 50% spontanih pobačaja. uzrok nije moguće utvrditi

Kromosomopatije i genopatije Ø Ø Kromosomopatije su uzrok 70% ranih spontanih pobačaja i 3% mrtvorođenih Najčešće kromosompatije kod habitualnih pobačaja su: autosomne trisomije i poliploidija

Anomalije maternice Ø Ø Ø Male anomalije mogu jako remetiti iznošenje trudnoće (pregrada maternice ili septum uteri, dvoroga maternica ili uterus bicornis)? Stečene deformacije maternice: adhezije i miomi Insuficijencija materničnoga vrata (pobačaji >14 tj. )

Endokrinopatije Ø Ø DM tip 1 ili 2 (povišen Hb. A 1 c -2 x češći pobačaj) Subklinička hipotireoza (određivanje. TSH i f. T 4) PCOS (20 -40%): hiperandrogenemija, LH i rezistencija na inzulin Hiperprolaktinemija

Trombofilije Ø Ø Ø Poremećaj hemostatičkih faktora zgrušavanja u smislu pogodovanja zgrušavanju krvi (faktor V Leiden, manjak proteina C i S…) Tromboza arterija posteljice Testovi na prirođenu trombofiliju rade se u citogenetskom laboratoriju

Infekcije Ø Ø Ø Ureaplasma urealyticum Listeria monocytogenes Toxoplasma gondii Mycoplasma hominis Neki virusi

Klinička slika Svako krvarenje u trudnoći je patološki znak! Ø Krvarenje i bolovi u donjem trbuhu Ø Započeti pobačaj (abortus incipiens), pobačaj u tijeku (abortus in tractu), nepotpuni pobačaj (abortus incompletus) i potpuni pobačaj (abortus completus) Ø Prijeteći i započeti pobačaj uz živ plod je smisleno liječiti (uspjeh izgledan u 50% žena) Ø

Obrada nakon habitualnih pobačaja Ø Ø Ø Ø < 35 g. nakon 2 sp. pobačaja, >35 g. već nakon 1 sp. p. Anamneza, ginekološki i UZV pregled HSG, sono-HSG, Hysc ili Lpsc za anomalije maternice Kariogram supružnika (analiza genskih mutacija) Testovi trombofilije Bakteriološke pretrage vrata maternice OGTT(oralni glukoza tolerans test), hormoni štitnjače (TSH, T 3 i T 4) Sindrom policističnih jajnika-UZV i Hormonski status

Hitna stanja u porodništvu KRVARENJE U DRUGOJ POLOVICI TRUDNOĆE: n Nepoznata 45% n Abrupcija placente 30% n Placenta praevia 20% n Drugo 5%: cervikalni polip Ca cerviksa variks vagine kolpitis ruptura uterusa

Porođaj Trudnoća traje 280 dana ili 40 tjedana od 1. dana zadnje menstruacije ili 266 dana od koncepcije Ø Porođaj s navršenih 37. tj. do 42. tj. je terminski ili ročni Ø Prijevremeni porođaj nastupa prije navršenih 37 tj. trudnoće, a nakon 22 tj. ( do 22 tj. pobačaj) Ø

Prijevremeni porođaj 1. 2. 3. Spontani prijevremeni porođaj (SPP) Prijevremeno prsnuće vodenjaka (PRVP) Jatrogeni- izborni prijevremeni porođaj (medicinski indicirani PP zbog indikacije vezane za majku ili dijete)

Javnozdravstveni značaj prijevremenog porođaja n Prijevremeni porođaj (< 37 tj. ) je uzrok: 75% ranih novorođenačkih smrti (0 -6 dana) n 70% novorođenačkog pobola n Dijete p. m. < 2500 g ima 10 puta veći rizik za trajna neurološka oštećenja n 2/3 djece s cerebralnom paralizom su prijevremeno rođena n

Cerebralna dječja kljenut (CDK) (quadriplegia)

PRVO DOBA DRUGO DOBA TREĆE DOBA

Prvo porođajno doba ili doba otvaranje maternice Počinje ritmičkim kontrakcijama (javljaju se svakih 3 -6 minuta) koje otvaraju ušće maternice i završava se potpunim otvaranjem tog ušća Ø kod prvorotki traje 7 -10 sati, a kod višerotki oko 4 sata Ø

Drugo porođajno doba ili doba izgona ploda Počinje kada je ušće maternice potpuno otvoreno Ø Kritično doba za fetus zbog moguće kompresije pupkovine Ø Otvaranje anusa i izbočavanje perineuma znak su da je prednjačeća česta (glava ili zadak) na dnu zdjelice i da je vrijeme za tiskanje Ø Obvezan CTG nadzor fetusa tijekom 2. porođajnog doba Ø

Treće porođajno doba je porođaj posteljice. Ø Ø Ø Započinje nakon porođaja ploda i završava porođajem posteljice Moguće je već nakon porođaja ramena ploda ordinirati i. v. uterotonike kako bi se skratilo doba porođaja posteljice i na taj način smanjio gubitak krvi Tek nakon što su pozitivni znakovi odlupljenja posteljice započeti s njenim izgonom Nakon što se posteljica porodi obvezan je detaljan pregled njene cjelovitosti Zaostali dio posteljice može uzrokovati teška krvarenja u 4. porođajnom dobu, ali karakteristične komplikacije rezidue placente (8 -12. dan babinja)

Četvrto porođajno doba Proces zatvaranja raskidanih krvnih žila (između posteljice i maternice) i zaustavljanja krvarenja Ø Traje oko 2 sata Ø Vrijeme intenzivnog nadzora rodilje od strane primalje zbog mogućih atoničkih krvarenja iz maternice Ø Primalja kontrolira visinu fundusa, kontrahiranost uterusa i eventualna krvarenja iz spolovila Ø

PUERPERIJ (BABINJE) Ø Razdoblje porođaja od 6 tjedana nakon

Patologija babinja Ø ZAOSTALI DIJELOVI POSTELJICE Dio posteljice prirastao za materište te je onemogućeno zatvaranje krvnih žila, što za posljedicu ima stalno krvarenje iz genitalnih organa.

Puerperalne infekcije Cystitis, pyelonephritis Ø Puerperalni mastitis Ø Puerperalni endometritis Ø Adneksitis Ø Tromboflebitis Ø Puerperalna sepsa Ø

Pregled komplikacija u trudnoći Spontani i habitualni pobačaj Ø Hitna stanja u trudnoći Ø Višeplodne trudnoće Ø Dijabetes i trudnoća Ø Hipertenzija, Preeklampsija/eklampsija Ø Prijevremeni porođaj Ø

Hitna stanja u trudnoći Ø ü ü Simptomi: - krvarenje (vaginalno, intrauterino, intraabdominalno) - bol - poremećaj svijesti - toničko-klonički grčevi Placenta praevia Abrupcija placente Tromboembolijska bolest u trudnoći Eklampsija

Gestacijski dijabetes GDM je dijabetes koji se prvi put dijagnosticira u trudnoći, s normalnom ili poremećenom tolerancijom glukoze nakon poroda Ø Povećana rezistencija tkiva na inzulin (DM tip 2) Ø Komplikacije: makrosomija (PM ≥ 4000 g), češće dovršavanje trudnoće carskim rezom, neonatalna hipoglikemija i hiperbilirubinemija Ø Dugoročni rizici za majku i dijete su Ø

Hipertenzija, preeklampsija/eklampsija Klasifikacija Američkog društva ginekologa i opstetričara 1. kronična hipertenzija 2. preeklampsija/eklampsija 3. preeklampsija superponirana na kroničnu hipertenziju 4. gestacijska hipertenzija

Kronična hipertenzija je hipertenzija (RR≥ 140/90 mm. Hg) dijagnosticirana prije 20. tjedna trudnoće ili perzistira 6 tj. nakon porođaja Ø Gestacijska hipertenzija se pojavljuje nakon 20 tj. bez bilo kojeg drugog poremećaja Ø

Preeklampsija/eklampsija - RR ≥ 140/90 mm. Hg u najmanje dva mjerenja - proteinurija ≥ 300 mg/L (nalaz urina: +/++. . ) - hipertenzija + proteinurija (pojavljuju se nakon 20. tj. trudnoće)= preeklampsija Eklampsija-pojava konvulzija u trudnice sa znakovima preeklampsije! Klinička slika gotovo identična grand mal epi napadaju.

Liječenje preeklampsije Porođaj Ø Antihipertenzivi Ø Antikonvulzivi Ø

Abrupcija placente Ø Ø Prijevremeno odlupljivanje normalno nasjele posteljice u drugoj polovici trudnoće ili tijekom porođaja Češća kod trudnica s hipertenzijom Simptomi i znaci: iznenadna bol u abdomenu, usporediva s ubodom, tvrda maternica, krvarenje iz rodnice, opsežnije odvajanje posteljice uzrokuje smrt ploda zbog čega trudnica ne osjeća njegove pokrete Ako je fetus živ, najčešće je indiciran hitni carski rez

Abrupcija placente

Placenta praevia Ø Ø Ø Placenta inserirana u donjem uterinom segmentu, ako potpuno ili djelomično prekriva ušće maternice uspješan porođaj je moguć samo carskim rezom Krvarenje počinje s prvim kontrakcijama ili trudovima Uzrok je za 20% krvarenja u drugoj polovici trudnoće i najčešća je u višerotki (prethodne kiretaže)

Mortalitet majki Smrtnost majki tijekom trudnoće, porođaja i prvih 6 tjedana nakon porođaja, i to smrt uzrokovana ili pogodovana bilo kojom okolnošću koja je u svezi s trudnoćom ili njenim završetkom. Ø Izražava se brojem umrlih majki na 100 000 živorođenih ili na 100 000 majki ili na 1 mil. žena Ø

Perinatalna smrtnost ili mortalitet Ø Perinatalna smrtnost je smrtnost djece s navršenih 28 tj (1000 g) i starijih u trudnoći, porodu i prvih 6 dana nakon porođaja Ø Izražava se na 1000 rođenih, odnosno u promilima (npr. perinatalna smrtnost 5‰ znači 5 umrlih na 1000 rođenih)

Urinarna inkontinencija je otjecanje mokraće bez naše volje Četiri su oblika inkontinencije: 1. Stres-inkontinencija je slabost zatvaranja mokraćnog mjehura i čini 60% svih slučajeva urinarne inkontinencije 2. Urgentna inkontinencija je nestabilnost mišića m. mjehura često uzrokovana upalom i čini 20 do 30% slučajeva inkontinencija 3. Kombinacija ove dvije inkontinencije u 20% slučajeva 4. vezikovaginalne fistule su komunikacije između m. mjehura i vagine- komplikacije operativnog liječenja ili radioterapije

Stres inkontinencija Mokraća nevoljno odilazi prilikom kašlja Ø Obvezno uraditi urinokulturu x 3 i liječiti bakteriuriju, ako je ima Ø Ženama u postmenopauzi ordinirati estrogene lokalno Ø Savjetovati Kegelove vježbe zdjelične muskulature Ø

Miomi –dobroćudne izrasline glatkog mišićnog tkiva maternice

Preinvazivne promjene vrata maternice ili prekanceroze Ø Ø Ø Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN), kao preinvazivna promjena vrata maternice, je uglavnom bolest žena reprodukcijske dobi. U većini zemalja u patohistološkoj je upotrebi CIN nazivlje s podjelom u tri stupnja: CIN 1, CIN 2 i CIN 3 Potvrđena je uzročno-posljedična veza između infekcije određenim onkogenim tipovima HPV-a i karcinoma vrata maternice, odnosno preinvazivnih promjena koje mu prethode (CIN).

Dakle, infekcija nekim od HPV tipova visokog onkogenog rizika (16, 18, 31, 33, 35, 45, 56, 58) snažan je neovisni čimbenik rizika kako za razvoj karcinoma vrata maternice, tako i za preinvazivne promjene koje mu prethode. Kako je HPV infekcija spolno prenosiva bolest, rizično spolno ponašanje je ključni čimbenik rizika za nastanak CIN-ova.

Preinvazivne promjene vrata maternice (CIN I, CIN II i CIN III) obično su asimptomatske i običnim pregledom u spekulima se ne mogu vidjeti. Otkrivaju se uglavnom rutinskim citološkim probirom. PAPA testom i kolposkopskim pregledom. Liječenje CIN-a provodimo uglavnom kirurškim metodama koje se provode ambulantno ili tijekom hospitalizacije (konizacija).

Uzimanje obriska za PAPA test (Papanicolaou obrisak)

Karcinom vrata maternice Poznat uzrok (onkogeni tipovi HPV-a) Ø 3. po učestalosti genitalni karcinom, najčešće se pojavljuje kod žena između 40. i 55. god. života Ø Neodgovorno seksualno ponašanje→HPV je spolno prenosiva infekcija Ø Mogućnosti primarne prevencije→ HPV cjepivo Ø Sekundarna prevencija → PAPA test Ø

Carcinoma in situ-karcinomske stanice su u površinskom epitelu, nisu prošle dublje u tkivo vrata maternice Ø Konizacija je dijagnostička i terapijska metoda Ø Patohistološka analiza konusa pokaže da karcinomske stanice nisu u dublje u tkivu i potvrdi dijagnozu Ca in situ, a zahvatom se uklone karcinomske stanice u cjelosti, što također pokaže PHD nalaz. Ø

Klinički stadij bolesti, koji je važan za odabir liječenja i prognozu, određujemo na temelju: ultrazvučnog pregleda zdjelice i trbuha (stanje bubrega i jetre), cistoskopije (prodor u mokraćni mjehur), infuzijske urografije (opstrukcijske uropatije), rektosigmoidoskopije (prodor u debelo crijevo), kompjuterizirane tomografije (CT) ili magnetne rezonancije (MRI) zdjelice i abdomena, rentgenske snimke pluća i scintigrafije skeleta.

Liječenje raka vrata maternice može biti: kirurško, zračenjem, kemoterapijom i kombinirano. Izbor liječenja ovisi o kliničkoj procjeni stadija bolesti, ali i o stavu institucije (algoritam ili postupnik) u kojoj se liječenje provodi.

Otkriće uzročno-posljedične povezanosti trajne infekcije onkogenim tipovima HPV-a (HPV 16 i 18) i karcinoma vrata maternice, za što je dodijeljena Nobelova nagrada za medicinu u 2008. godini prof. Zur Hauzenu iz Heidelberga, potaklo je daljnja istraživanja koja su rezultirala proizvodnjom cjepiva protiv HPV infekcije. To sada znači jedinstvenu mogućnost primarne prevencije jednog karcinoma u ljudskom organizmu.

Rak endometrija Najčešće se javlja u postmenopauzalnih žena. Preko 85% slučajeva otkrije se u žena nakon navršene pedesete godine života, a svega 2, 1 -5% u žena mlađih od 40 godina. U većini razvijenih zemalja karcinom endometrija je najčešći malignom ženskih spolnih organa.

Čimbenici rizika za razvoj ovog karcinoma su: pretilost, hipertenzija, šećerna bolest, bolesti jetre, hormonski aktivni tumori jajnika i primjena vanjskih estrogena.

Osnovna klinička značajka raka endometrija je abnormalno vaginalno krvarenje koje se pojavi u ranijim stadijima bolesti. Kod svakog krvarenja u postmenopauzi obvezno je isključiti karcinom endometrija. Dijagnostički postupnik: uzimanje anamneze, klinički ginekološki pregled, PAPA test, ultrazvuk, frakcionirana kiretaža.

Dijagnoza raka endometrija postavlja se na temelju histološke obrade materijala dobivenog frakcioniranom kiretažom ili nekom od metoda biopsije endometrija. Liječenje raka endometrija je prvenstveno operativno (histerektomija s obostranom adneksektomijom).

Limfadenektomija u ginekologiji Ingvinalna limfadenektomija kod raka stidnice Ø zdjelicna limfadenektomija kod raka vrata maternice, endometrija i jajnika Ø Limfna drenaza u sklopu lijecenja i rehabilitacije Ø

Procjena vitalnosti novorođenčeta Od 1952. god. Apgar-index ili score ili ocjena Ø Virginia Apgar, anesteziologinja Ø Ocjene 0 -2 / Apgar zbroj 0 -10 Ø Pet parametara: boja kože, disanje, srčana akcija, tonus mišića i refleksni odgovor na nadražaj kateterom kojim se aspirira sadržaj iz dišnih putova Ø Ocjenjivanje nakon 1. i 5. min nakon porođaja Ø

Procjena vitalnosti (Apgar ocjena) Ø Ø Ø Apgar ocjena od 8 do 10→vitalno novorođenče koje se smješta uz majku ili u prostor za zdravu djecu Apgar ocjena od 4 do 7 upućuje na blagu do umjerenu asfiksiju (nedostatak kisika) zbog čega je novoođenčetu potreban kisik preko maske ili u inkubatoru Apgar oc. od 0 do 3 govori za tešku asfiksiju, reanimacija novorođenčeta, po uspostavljanju vitalnih funkcija premještaj u JINS (respirator)

Apgar ocjena: 10/10