Ginecologa Sarai Valente Carbajal Title Ginecologa significa literalmente

Ginecología Sarai Valente Carbajal

Title • Ginecología significa literalmente ciencia de la mujer y en medicina hace referencia a la especialidad médica y quirúrgica que trata las enfermedades del sistema reproductor femenino (útero, vagina y ovarios).

Ginecología Introducción Los procedimientos ginecológicos han surgido muchos cambios en últimas décadas, desde el surgimiento de los procedimientos endoscópicos y tratamiento de la infertilidad. Todos van encaminados a porporcionar bienestar a la paciente y rigen tanto en la cirugía ginecológica tradicional, cirugía endoscópica, cirugía en infertilidad como en la ginecología oncológica.

Ginecología Procedimientos diagnósticos Citología cervical Papanicolau • + importante para el Dx de Ca. CU • Se la deben practicar todas la mujeres con VSA o mayores de 18 años.

Ginecología Procedimientos diagnósticos Citología cervical Metodología: • Se puede practicar durante examen pélvico • Se introduce el espejo vaginal • Con una espátula, cepillo o una esponja de algodón se toman muestras del endocervix y del exocervix. • Se aplica la muestra en una laminilla, después se fija con alcohol o spray.

Ginecología Procedimientos diagnósticos Citología cervical

Ginecología Procedimientos diagnósticos Citología cervical Se interpreta conforme a la clasificación Bethesda: • Morfológicamente: - Lesiones en cambios celulares benignos - Cambios reactivos - Anormalidades en la célula epitelial ( escamosa, glandular) - Y valor hormonal Los frotes atípicos que indican inflamación se repiten a los 3 meses. En los atípicos persistentes COLPOSCOPIA

Ginecología Procedimientos diagnósticos COLPOSCOPIA • Técnica que consiste en explorar el cérvix uterino bajo una lente de aumento para buscar lesiones displásicas o cáncer de cérvix. • Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA y a vagina VAGINOSCOPIA • Se usan tinciones: – Acético – Lugol (test de Schiller)

Ginecología Procedimientos diagnósticos COLPOSCOPIA v Hallazgos normales • Epitelio escamoso normal • Epitelio columnar • Zona de transformación

Ginecología Procedimientos diagnósticos BIOPSIAS Se pueden tomar Biopsias de lesiones sospechosas de vulva, vagina cuello uterino y cavidad endometrial en el consultorio. • Para biopsias en la piel vulvar se usa un sacabocado dermatológico con previa infiltración con Lidocaína.

Ginecología Procedimientos diagnósticos BIOPSIAS • Biopsias en cavidad endometrial: legra endometrial de Novak, dispositivo endometrial de Pipelle o el de aspiración de Vabra.

Ginecología Dolor abdominal de origen ginecológico SINDROME DE MITTELSCHMERZ Son muy comunes en la practica ginecológica. • Dolor abdominal bajo a la mitad del ciclo menstrual, debido a una irritación peritoneal por la rotura del folículo. • Duración de pocas horas- dos días.

Ginecología Dolor abdominal de origen ginecológico Rotura o torsión de quiste ovárico Causa dolor o irritación peritoneal debido a la sangre, liquido o isquemia. Es importante el Dx diferencial con apendicitis aguda.

Ginecología Dolor abdominal de origen ginecológico Dolor pélvico agudo relacionado con el embarazo • Pensar en aborto espontáneo o inducido. • Embarazo ectópico

Ginecología Dolor abdominal de origen ginecológico DOLOR RELACIONADO CON LA MENSTRUACION • +F en las consultas ginecológicas • Dolor clínico limitado antes de este periodo (dismenorrea). Dismenorrea primaria: sin lesión demostrable, y es característica común de los ciclos menstruales ovulatorios. Dismenorrea secundaria: relacionada a endometriosis, estenosis cervical o inflamación pélvica.

Ginecología Vulva ANATOMIA Forma parte de los genitales externos

Ginecología Vulva INFLAMACION DE LAS GLANDULAS DE BARTHOLIN O BARTHOLINITIS • Alteración de origen infeccioso. • Relacionado con Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis, tricomonas y cocobacilos.

Ginecología Vulva INFLAMACION DE LAS GLANDULAS DE BARTHOLIN O BARTHOLINITIS En fase aguda: • Tumoración en introito vaginal • Dolor intenso • Datos de inflamación en glándula, puede existir salida de material purulento.

Ginecología Vulva INFLAMACION DE LAS GLANDULAS DE BARTHOLIN O BARTHOLINITIS En fase crónica: • Existe un aumento del tamaño • Dolor leve a moderado • Disección hacia los planos profundos.

Ginecología Vulva INFLAMACION DE LAS GLANDULAS DE BARTHOLIN O BARTHOLINITIS Tratamiento: • Antibiótico especifico • Marsupialización de la glándula (incisión longitudinal con eversión de los bordes y hemostasia [drenaje]) • En caso de recidiva: Bartholinectomía bajo bloqueo epidural.

Ginecología Vulva TUMORES DE LA VULVA Abarcan los quistes del conducto de Bartholin, del conducto de Nuck, los sebáceos, los mucinosos y la endometriosis. Se han descrito: - Fibromas, lipomas y condilomas. • Tratamiento: exéresis, en caso de endometriosis y condilomas rayo láser o electrofulguración.

Ginecología Vulva CRAUROSIS VULVAR Atrofia por hipoestrogenismo. Cuadro clínico: Edema, eritema y prurito. Tratamiento: estrógenos locales o vulvectomía simple en caso de persistencia.

Ginecología Vulva TUMORES DE LA VULVA Leucoplasia: Lesión premaligna en el 25% de los casos, requiere de vulvectomía simple. Carcinoma vulvar invasor: tratamiento: vulvectomía bilateral y linfadenectomía de ganglios superficiales, profundos, inguinales, femorales y obturadores. Radioterapia.

Ginecología Cuello Uterino ALTERACIONES TRAUMÁTICAS DESGARROS CERVICALES: • Resultado de una atención deficiente en obstetricia • Frecuentes en partos con productos macrosómicos, distócicos. • Se corrigen suturándose durante la revisión del conducto del parto, en algunos casos traqueloplasia para la reconstrucción.

Ginecología Cuello Uterino ALTERACIONES TRAUMÁTICAS PERFORACIONES: También hay en cuerpo uterino, puede haber infecciones. Muy frecuentes en los abortos clandestinos.

Ginecología Cuello Uterino ALTERACIONES TRAUMÁTICAS INCOMPETENCIA ITSMICOCERVICAL: Tiene como antecedente: - Parto traumático - Productos macrosómicos - Dilatación frecuente ( x abortos de repetición) - Desgarros cervicales no reparados - Conización amplia - Empleo de dietilbestrol durante el embarazo.

Ginecología Cuello Uterino ALTERACIONES TRAUMÁTICAS INCOMPETENCIA ITSMICOCERVICAL: Manifestaciones clínicas: - Abortos 2° trimestre casi indoloros. - Protrusión de las membranas a vagina en forma de reloj de arena, con si consiguiente rotura, ocasiona infertilidad. Dx: HC - El paso del dilatador de Hergar #8 por el orifico cervical - Histerosalpingografía ( no embarazo) - US en embarazadas Tx: colocación de un cerclaje (sutura alrededor del cuello)

Ginecología Cuello Uterino TUMORES BENIGNOS POLIPOS: - Endocervicales - Exocervicales La mayoría son pediculados. Dx: visión directa. - Hemorragia intermenstrual o poscoito - Dispareunia Tx: torsión, si es muy grande Hemostasia.

Ginecología Cuello Uterino TUMORES BENIGNOS MIOMAS: Menos del 8% de los uterinos Cuando son únicos y pequeños, extraerlos por vía vaginal es sencillo. En caso de ser grandes, investigar por US y valorar el tratamiento y via de entrada. Tx: miomectomia ( cuando paciente desea continuar procreando) histerectomia en pacientes que no desean tener más hijos.

Ginecología Cuello Uterino NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Comprende : - Displasia leve - Moderada - Grave ( consideradas como lesiones premalignas y el carcinoma in situ) • Relacionada con el VPH

Ginecología Cuello Uterino NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Tx: - Vaporización láser conización cervical(método quirúrgico mediante el cual le quitamos al cuello de la matriz una parte lesionada. La parte removida tiene forma de cono, y de ahí se deriva el nombre del procedimiento. La conización es una cirugía en todo el sentido de la palabra: requiere internamiento, anestesia y el uso de la sala de operaciones). - Asa diatérmica o criocirugía. - Histerectomía total con resección superior del tercio superior de la vagina , cuando hay paridad satisfecha.

Ginecología Cuello Uterino CARCINOMA CERVICOUTERINO • 1° lugar de frecuencia en neoplasias malignas • 3° causa de mortalidad general secundaria a tumores. • 1° causa de mortalidad en edad reproductiva. Fx de riesgo: - Múltiples parejas sexuales - Inicio de VSA y primer embarazo a edad temprana - VPH (16 y 18) - Tabaquismo - Inmunodepresión (VIH)

Ginecología Cuello Uterino CARCINOMA CERVICOUTERINO Patología: - La mayoría son escamosos (80%) - Se originan en la unión escamocolumnar. - El 20% en conducto endocervical y es de tipo adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso (+ agresivo)

Ginecología Cuello Uterino CARCINOMA CERVICOUTERINO Cuadro clínico: • Hemorragia irregular o poscoito. • Flujo sanguinolento fétido (avanzada) • Edema en miembros inferiores • Dolor pélvico profundo.

Ginecología Cuello Uterino CARCINOMA CERVICOUTERINO Diagnóstico y estadificación: • Se disemina por vía linfática (paracervicales o parametriales, ganglios en fosa obturador, cadena celiaca , paraaórticos) • Diseminación directa en vagina. • El sitio mas común de diseminación a distancia es a supraclaviculares. Para determinar el estadio es necesario una buena HC y exploración física, TRT y urografía excretora (evalúa extensión y metástasis)

Ginecología Cuello Uterino CARCINOMA CERVICOUTERINO Etapa 0 o carcinoma in situ El carcinoma in situ es un cáncer en su etapa inicial. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino. Etapa I El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores. etapa IA: una cantidad muy pequeña de cáncer que sólo es visible a través del microscopio se encuentra en el tejido más profundo del cuello uterino etapa IB: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en el tejido del cuello uterino Etapa II El cáncer se ha diseminado a regiones cercanas, pero aún se encuentra en la región pélvica. etapa IIA: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina etapa IIB: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino Etapa III El cáncer se ha diseminado a toda la región pélvica. Las células cancerosas pueden haberse diseminado a la parte inferior de la vagina. Las células también pueden haberse diseminado para bloquear los tubos que conectan los riñones a la vejiga (los uréteres). Etapa IV etapa IVA: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto (órganos cercanos al cuello uterino) etapa IVB: el cáncer se ha diseminado a órganos distales como los pulmones

Ginecología Cuello Uterino CARCINOMA CERVICOUTERINO Tx: depende del estadio en el que se encuentre. - Estadio IA: histerectomía total abdominal con disección de los parametrios en forma amplia hasta los uréteres y nacimiento de la arteria uterina, sin linfadenectomía ( Wertheim-Meigs). - Para estadios IB y IIA: histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y radioterapia. - Para IIIB IVA: radioterapia. - IVB quimioterapia con cisplatino o mitomicina C

Ginecología Cuerpo Uterino MIOMATOSIS Tumor benigno formado por fibras musculares lisas y tejido conectivo.

Ginecología Cuerpo Uterino MIOMATOSIS +F en ginecología 30 -40% de operaciones quirúrgicas. Se presenta en el 25 -40% en mujeres +F entre los 35 y 50 años. No se conoce la causa que determina su aparición. Se vinculan con la actividad hormonal del ovario. (Estrógeno) Puede haber regresión de estos tumores en la postmenopausia. • Se asocia con nuliparidad. • •

Ginecología Cuerpo Uterino MIOMATOSIS Presentan múltiples localizaciones, las más frecuentes son: • Sub-mucosos: Hacia adentro de la cavidad uterina (endometrio) • Intramurales: Dentro de la pared muscular del útero • Sub-serosos: Hacia fuera de la pared del útero

Ginecología Cuerpo Uterino MIOMATOSIS Subserosos: • No hemorragia, pero si crecimiento hacia cavidad abdominal • Se extirpan por medio de laparoscopia o laparotomía. Intramurales y submucosos: • Someten compresión a cavidad endometrial • Hemorragia abundante y dismenorrea Intramurales: laparotomía y laparoscopía (expertos) Submucosos: resectoscopio histeroscópico. Micro electrodo bipolar, el Varsapoint. Solo <30 mm Antes de cirugía: administrar Gn. RH durante 3 meses

Ginecología Cuerpo Uterino POLIPOS ENDOMETRIALES • • +F >50 años. Pequeños. Pedículos largos, emergen de la vagina Principal síntoma es hemorragia

Ginecología Cuerpo Uterino POLIPOS ENDOMETRIALES Dx: • US • Hidrosonografía: consiste en inyectar en cavidad endometrial a través de una cánula con US endovaginal simultaneo, identifica muy bien la presencia de pólipos. Tx: • Legrado mediante histeroscopía • En caso de ser múltiples y paridad satisfecha, histerectomía.

Ginecología Cuerpo Uterino CANCER DE ENDOMETRIO • • • 4° lugar en neoplasias malignas. Fx predisponentes: es hormonodependiente (hiperestrogenismo persistente [ovario poliquístico, anovulación crónica]), Menarca temprana y menopausia tardía Entre 55 y 70 años Nulíparas, diabéticas, hipertensas y obesas. +C adenocarcinoma (60 -65%) y adenoacantoma(20%)

Ginecología Cuerpo Uterino CANCER DE ENDOMETRIO Cuadro clínico: • Hemorragia irregular o posmenopáusica. Dx: • Biopsia • *legrado uterino fraccionado • Rectosimoidoscopía y citoscopía para ver extensión de lesión. Tx: • Quimioterapia: cisplatino, doxorrubicina y taxol.

Ginecología Ovarios TUMORES BENIGNOS 80% de tumores ováricos

Ginecología Ovarios TUMORES BENIGNOS Cuadro clínico: - Pesadez en hipogastrio o en flanco afectado. - Dolor de intensidad variable - Alteraciones urinarias o digestivas - Si hay torsión o rotura se requiere tx quirúrgico Dx: - Exploración ginecológica adecuada - US endovaginal o Doppler de color - Marcadores tumorales - Antígeno carcinoembrionario - Marcador de citoqueratina

Ginecología Ovarios TUMORES BENIGNOS Tx: - En quiste folicular aspiración con US endovaginal. - Endometriomas ováricos, tx laparoscópico con adherenciólisis, si es necesario vaporización de focos con láser o electrofulguración.

Ginecología Ovarios Ca OVARIO • 7° lugar en neoplasias malignas en la poblacion. • En mujeres 3° en frecuencia. • Fx de riesgo: 70 años, nuliparidad, Menarca temprana, menopausia tardía, judías, • Anticonceptivos orales, protector.

Ginecología Ovarios Ca OVARIO • Son de origen epitelial (seroso, mucinoso, endometroide, de clas clara) • De células germinales • Células estromales no especializados • Metastásicos.

Ginecología Ovarios Ca OVARIO Dx: - Examen físico (exploración pélvica) - TAC, colon por enema y urografía excretora (metástasis) Preoperatorios: BH, QS, Pruebas de funcionamiento hepático.

Ginecología Sistema de clasificación de Ca Ovarios Estadio I: Crecimiento limitado a los ovarios. Ca OVARIO Ia: crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta. Ib: crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta. Ic: tumor en estadio Ia o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la cápsula rota; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados peritoneales positivos Estadio II: El crecimiento afecta a uno o varios ovarios con extensión pélvica. IIa: extensión y/o metástasis y/o trompas IIb: extensión a otros tejidos pélvicos. IIc: el tumor en estadio IIa o estadio IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula o cápsulas rotas; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados peritoneales positivos. Estadio III: El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos; las metástasis hepáticas superficiales equivalen al estadio III; tumor limitado a la pelvis verdadera; pero con extensión maligna al intestino delgado o epiplon, comprobada histológicamente. IIIa: tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscópica de las superficies peritoneales abdominales, histológicamente confirmada. IIIb: tumor en uno o ambos ovarios; implantes en las superficies peritoneales abdominales histológicamente comprobados, ninguno de los cuales supera los 2 cm de diámetro; ganglios negativos. IIIc: implantes abdominales de 2 cm de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Estadio IV: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia; si hay derrame pleural, los resultados de las pruebas citológicas tienen que ser positivos para incluir un caso en el estadio IV; las metástasis en el parénquima hepático equivalen al estadio IV.

Ginecología Ovarios Ca OVARIO Tx: - Quirúrgico (resecar ovario y trompas) - Histerectomía total, salpingooferectomía contralateral, omentectomia, lavado intraperitoneal con análisis citológicos, linfadenectomía pélvica y aortica, apendicetomía, biopsias selectivas del peritoneo y diafragma (por estadificación) - Quimioterapia: cisplatino.

Ginecología Trompa uterina EMBARAZO ECTÓPICO Implantación del embrión fuera de la cavidad uterina. +F ampolla (80%)

Ginecología Trompa uterina EMBARAZO ECTÓPICO • Si Dx es temprano: el Tx consiste en metotrexato IM 1 o 2 dosis de 25 mg o inyección intratubaria mediante endoscopia. • Si hay condiciones hemodinámicas: salpingostomía con laparoscopia con o sin cierre primario. • Embarazo ectópico en el mismo lugar: salpingectomía.

Ginecología Trompa uterina ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Fx riesgo: mujeres con VSA, <20 años, múltiples parejas sexuales, nuliparidad.

Ginecología Trompa uterina ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Etiología: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Cuadro clínico: - Fiebre - Dolor abdominal bajo - Exudado vaginal purulento

Ginecología Trompa uterina ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Abordaje Dx: • Hacer Dx diferencial • Tinción de Gramm • GCH • US o TAC (absceso tubárico)

Ginecología Trompa uterina ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Tx médico: - Antibioticoterapia: 2 g IM cefoxitina con probenecid oral ó 250 mg IM ceftriaxona+dicloxacilina 100 mg VO por 10 -14 días. Tx quirúrgico: - recomendado cuando hay rotura de absceso tubárico. - salpingooferectomía.

Ginecología Trompa uterina INFERTILIDAD • Consiste en adherenciólisis, fimbrioplastía, anastomosis terminoterminal y salpingoplastía retrógrada por histeroscopía. • Las 3 primeras se realizan por laparoscopia.

Ginecología Trompa uterina ANTICONCEPCION Es irreversible • Se han descrito varias técnicas: la mas común es la de tipo Pomeroy modificada, que consiste en la ligadura, corte y fulguración de ambos extremos de la porción ampular.

Ginecología Trompa uterina ANTICONCEPCION • La tipo kroener o fimbrioplastía es totalmente irreversible. • En la tipo Uchida, luego de cortar, se ocultan los extremos en el mesosalpinx. • En la tipo Madlener, se ligan los 2 extremos y se forma un asa con material no absorbible

Ginecología Trompa uterina ANTICONCEPCION • En salpingoclasia por laparoscopia consiste en colocación de anillos de silastic o de Ion (fallan)